TRAUMA AKIBAT BAHAN KIMIA I.

Pendahuluan Trauma kimia merupakan trauma pada organ luar maupun organ dalam tubuh yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia yang merupakan asam kuat atau basa kuat (sering disebut alkali). Trauma kimia akibat bahan kimia terjadi pada saat tubuh atau kulit terpapar oleh asam atau basa. Bahan kimia ini dapat menimbulkan reaksi terbatas pada kulit, reaksi pada seluruh tubuh ataupun keduanya.1 Trauma kimia bisa disebabkan oleh asam atau basa yang kontak langsung dengan jaringan. Asam didefinisikan sebagai donor proton (H+), dan basa didefinisikan sebagai akseptor proton (OH-). Basa juga dikenal sebagai alkali. Kedua asam dan basa dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang signifikan pada suatu kontak dengan anggota tubuh. Kekuatan asam didefinisikan oleh seberapa kuat donor proton, kekuatan basa ditentukan oleh seberapa kuat ia mengikat proton. Kekuatan asam dan basa didefinisikan dengan menggunakan skala pH, yang berkisar antara 1-14 dan logaritmik. Asam kuat umumnya memiliki pH kurang dari 2, sedangkan basa membutuhkan pH 11.5 atau lebih untuk dapat melukai jaringan. 1,2 Trauma kimia oleh bahan kimia biasanya terjadi akibat kecelakaan. Pembunuhan dengan cara ini sangat jarang dilakukan, dengan melemparkan atau menyemprotkan cairan yang bersifat korosif seperti cairan asam pada korban lebih sering dimaksudkan untuk melukai dibandingkan untuk membunuh korban. Bunuh diri dengan menggunakan asam maupun basa kuat sangat jarang dilakukan saat ini tetapi sering ditemukan di negara-negara miskin.1,2,3,4 Trauma yang disebabkan akibat bahan kimia dapat terjadi di rumah, di tempat kerja atau sekolah maupun akibat kecelakaan. Meskipun cedera yang terjadi di rumah jarang. Trauma yang disebabkan akibat bahan kimia biasanya disebabkan akibat dari kecelakaan industri, terutama dalam bisnis dan pabrik yang menggunakan bahan kimia dalam jumlah besar. Pada kasus pembunuhan dengan cara ini jarang terjadi.
2,3,5,6

Di seluruh dunia bahan korosif biasanya digunakan untuk kekerasan dengan bahan kimia. Zat yang paling umum digunakan adalah alkali dan asam sulfat . Pada tahun 2008, American Association of Poison Control Center ( AAPCC ) melaporkan 26.596 kasus tereksposur terhadap zat asam. Dalam laporan tahun 2008 dari American

Association of Poison Control Center, kesan dari eksposur terhadap asam, produk yang mengandung asam dan bahan kimia menyebabkan 10 kematian, 83 kasus keracunan berat, dan 1788 kasus keracunan sedang. 1 Sejumlah besar produk industri mengandung konsentrasi yang berbahaya asam, basa, atau bahan kimia lain yang dapat menyebabkan trauma kimia. Beberapa produk asam yang lebih umum tersebut adalah sebagai berikut : 1
1.

Asam sulfat biasanya digunakan dalam pembersih toilet, pembersih saluran, pembersih logam, cairan baterai mobil, dan pupuk manufaktur. Berbagai konsentrasi dari asam 8% sehingga asam yang murni. Konsentrasi asam sulfat adalah higroskopis. Jadi, sehingga bisa menyebabkan luka dermal oleh dehidrasi, cedera termal, dan cedera kimia.

2.

Asam nitrat biasanya digunakan dalam ukiran, pemurnian logam, dan pembuatan pupuk.

3.

Asam Hidrofluorik umum digunakan untuk penghilang karat, pembersih ban, pembersih ubin, kaca, semikonduktor, pendingin dan pembuatan pupuk, serta pengawetan minyak bumi. Ini adalah asam lemah dan dalam bentuk encer, tidak akan menyebabkan trauma langsung.

4.

Asam klorida umumnya digunakan dalam pembersih toilet, pembersih logam, pembuatan pewarna, pengawetan logam, pemasangan pipa, pembersih kolam renang, dan bahan kimia laboratorium. Konsentrasinya berkisar 5-44 %. Asam klorida juga dikenal sebagai asam muriatik.

5.

Asam fosfat umumnya digunakan dalam pembersih logam, desinfektan, deterjen, dan pembuatan pupuk.

6.

Asam asetat biasanya digunakan dalam pencetakan, pewarna, desinfektan. Cuka adalah cairan asam asetat.

7. 8.

Asam format umum digunakan sebagai lem pesawat dan pembuatan selulosa. Asam kloroasetat Asam monochloroacetik digunakan dalam produksi karboksimetilselulosa,

phenoxyacetates dan beberapa obat-obatan. Ia memiliki toksisitas sistemik yang signifikan dan bisa menghambat respirasi selular. Hal ini bersifat sangat korosif.

Asam dikloroasetat digunakan dalam pembuatan bahan kimia. Ini adalah asam lemah dari asam trikloroasetat dan tidak menghambat respirasi selular.

Asam trikloroasetat digunakan di laboratorium dan di bidang manufaktur kimia. Asam ini sangat korosif tetapi tidak menghambat respirasi selular.

II.

Patofisiologi Trauma akibat asam akan menyebabkan nekrosis koagulasi oleh protein

denaturasi, membentuk koagulum (misalnya, eschar) yang membatasi penetrasi asam. Sedangkan pada basa biasanya menyebabkan luka yang lebih dalam disebut sebagai nekrosis likuefaktif. Hal Ini melibatkan denaturasi protein serta saponifikasi lemak, yang tidak membatasi penetrasi jaringan.1,3
Derajat luka akibat bahan kimia tergantung pada: 1. 2. 3. 4. Kekuatan dan konsentrasi, Kuantitas, Lamanya kontak, dan Luas penetrasi tubuh oleh bahan kimia. 2,3,5

Bahan kimia akan terus bereaksi pada jaringan sampai saat dinetralkan oleh agen lain atau terinaktifasi oleh reaksi jaringan. Bahan kimia menggumpalkan protein dengan cara mereduksi, mengoksidasi, membentuk garam, korosi, meracuni protoplasma, kompetisi metabolik atau inhibisi, desikasi, atau sebagai hasil dari komplikasi iskemik dari vesicants. 2 Luka bakar pada kulit terjadi perubahan mikrosirkulasi kulit dan terbentuk edema. Trauma panas menghasilkan perubahan karakteristik pada daerah yang terbakar yaitu respon lokal, dibagi dalam tiga zona yaitu:3,5,6,7 1. Zona koagulasi. Zona ini merupakan zona yang terletak paling dalam dan merupakan zona dengan kerusakan (damage) yang paling berat. Pada zona ini terjadi kerusakan jaringan yang ireversibel yang disebabkan oleh koagulasi protein-protein konstituen. 2. Zona stasis. Zona ini ditandai dengan perfusi jaringan yang menurun. Kehilangan jaringan tidak separah zona koagulasi, dan masih memiliki kemungkinan untuk diselamatkan ( salvageable). Penanganan resusitasi pada luka bakar terutama bertujuan untuk mengembalikan tingkat perfusi jaringan yang normal pada zona ini, serta untuk mencegah kerusakan jaringan menjadi bersifat ireversibel. Keadaan-keadaan yang dapat mengakibatkan kerusakan jaringan permanen antara lain hipotensi lama, infeksi, dan edema. 3. Zona hiperemia. Zona ini merupakan daerah yang paling luar, yang memperlihatkan hiperemia di mana tingkat perfusi jaringan justru meningkat sebagai mekanisme kompensasi tubuh terhadap adanya inflamasi/trauma. Kerusakan jaringan pada zona ini paling ringan dan akan sembuh, kecuali jika ada faktor-faktor penyulit seperti sepsis yang berat maupun hipoperfusi yang lama.

Gbr 1. (dikutip dari kepustakaan 9): respon lokal pada luka bakar

Respon sistemik terhadap luka bakar berupa pelepasan sitokin dan mediatormediator radang akan terjadi jika luas luka bakar mencapai 30% dari total luas permukaan tubuh. 6 1. Efek kardiovaskuler. Peningkatan permeabilitas kapiler akan menyebabkan perpindahan volume cairan serta protein intravaskuler ke jaringan interstisial. Vasokonstriksi perifer dan splanchnic akan terjadi, kontraktilitas miokard menurun (kemungkinan disebabkan oleh pelepasan TNF). Hal ini, disertai dengan kehilangan cairan dari luka bakar itu sendiri, akan berakibat pada hipotensi sistemik serta hipoperfusi ke organ dan jaringan perifer. 6 2. Efek respiratorius. Mediator-mediator radang akan menyebabkan bronkokonstriksi, dan pada kasus-kasus luka bakar yang berat dapat terjadi sindrom distres pernapasan akut (acute respiratory distress syndrome). 6 3. Efek metabolik. Basal metabolic rate akan meningkat hingga tiga kali dari kadar normal. Hal ini, bersama dengan hipoperfusi splanchnic, membutuhkan asupan nutrisi enteral yang cukup untuk meminimalkan katabolisme dan menjaga mukosa usus. 6 4. Efek imunologis. Akan terjadi mekanisme regulasi nonspesifik dari respon imun, dan akan memengaruhi baik respon imun humoral maupun seluler. 6

Gbr 2. (dikutip dari kepustakaan 6): Respon sistemik pada luka bakar

Asam dengan pH kurang dari dua akan mempresipitasikan protein, sehingga menyebabkan nekrosis koagulasi dengan hasil akhirnya berupa krusta atau keropeng. Ciri-ciri luka bakar yang disebabkan oleh asam yaitu: 2,3 1. Batas tegas 2. Kering dan keras 3. Edema ringan. Luka bakar yang timbul sering kali kedalaman dan ketebalannya derajad kedua. Bila ada kontak yang lama dapat menjadi luka bakar derajad ketiga, terutama dari sulfur atau asam nitrat pekat. Dalam kasus ini, krusta kemudian menjadi gelap, seperti kulit, dan kering. Asam hidroflorida memberikan luka bakar yang jauh lebih dalam dibanding jenis asam-asam lain. Pengecualian terjadi pada asam hidroflorida karena bahan ini merupakan suatu asam lemah yang dengan cepat menembus membran sel dimana senyawa ini tetap tidak terionisasi. Dengan cara ini, asam hidroflorida bekerja seperti asam, menyebabkan nekrosis liquiefactive. Tambahan lagi, ion fluorida dilepaskan ke dalam sel. Ion fluorida ini dapat menghambat enzimenzim glikolitik dan dapat bersama-sama dengan kalsium dan magnesium membentuk suatu senyawa komplek yang tidak larut. Nyeri lokal yang amat berat diduga disebabkan oleh karena imobbilisasi kalsium, yang menyebabkan stimulasi saraf

dengan mengganti ion kalium. Fluorinosis akut dapat terjadi ketika ion fluoride memasuki sirkulasi sistemik, menyebabkan gejala-gejala kardiak, respiratori, gastroinsestinal, dan neurologis. Hipokalsemia yang parah, dimana resisten terhadap pemberian dosis besar kalsium, dapat terjadi.2,3,8 Warna krusta tergantung pada derajat keasaman. Karakteristik warnanya yaitu: 2,3 1. 2. 3. 4. Asam nitrat menghasilkan krusta kuning, Asam sulfat (Sulfur) berwarna hitam atau cokelat, Hidroklorin berwarna putih atau abu-abu, dan Asam karbol (fenol) berwarna abu-abu terang atau cokelat terang. Trauma kimia asam pada mata menyebabkan koagulasi protein dalam epitel kornea, yang membatasi penetrasi lebih lanjut. Jadi, trauma kimia ini biasanya nonprogressive dan dangkal.9 Trauma inhalasi terjadi dalam 3 cara: (1) oleh trauma sel dan kerusakan parenkim paru oleh iritasi, (2) hipoksemia dengan gangguan pengiriman oksigen, dan (3) kerusakan organ akhir oleh penyerapan sistemik melalui saluran pernafasan.10 III. Dampak trauma kimia terhadap organ

1. Mata Trauma kimia pada mata merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat terpaparnya bahan kimia baik yang bersifat asam atau basa yang dapat merusak struktur bola mata tersebut. Trauma kimia biasanya hasil dari suatu zat yang disemprotkan atau disiramkan di muka. Gejala-gejala awal yang biasa terjadi pada trauma kimia mata adalah mata terasa sakit, Kemerahan, iritasi pada mata, Ketidakmampuan untuk membuka mata, Sensasi benda asing di mata, Pembengkakan pada kelopak mata dan Penglihatan jadi kabur.11,12 2. Kulit Luka bakar kimia merupakan reaksi iritan yang akut yang dapat menyebabkan trauma pada kulit yang irrefersibel dan terjadi kematian sel. Bahan kimia pun dapat menyebabkan luka bakar pada kulit. Luka bakar dapat merusak jaringan otot, tulang, pembuluh darah dan jaringan epidermal yang mengakibatkan kerusakan yang berada di tempat yang lebih dalam dari akhir sistem persarafan. Seorang korban luka bakar dapat mengalami berbagai macam komplikasi yang fatal termasuk diantaranya kondisi shock, infeksi, ketidakseimbangan elektrolit (inbalance electrolit) dan distress pernapasan. Selain komplikasi yang berbentuk fisik, luka bakar dapat juga

menyebabkan distress emosional dan psikologis yang berat dikarenakan cacat akibat luka bakar dan bekas luka (scar).8,14 Gejala yang nyata pada luka bakar bahan kimia tergantung pada bahan kimia yang menyebabkannya. Gejala tersebut termasuk gatal-gatal, pengelupasan, eritama, erosi, kulit bewarna gelap, melepuh dan ulserasi, nyeri, rasa terbakar, gangguan pernapasan, batuk darah dan atau jaringan yang nekrosis.15

Gbr 3. (Dikutip dari kepustakaan 6): Luka bakar kimia yang disebabkan akibat tumpahanya asam sulfat

3. Paru Luka bakar inhalasi dapat disebabkan oleh asam hidroklorik atau bahan kimia lainnya setelah seseorang menghirup zat kimia ini. Edema saluran pernapasan atas, gangguan pernapasan, dan toksisitas karbon monoksida ( CO ) adalah contoh dari trauma kimia dari inhalasi. Gejala ini muncul dalam waktu 12 sampai 24 jam setelah kejadian luka bakar. Juga suatu kondisi yang jarang dapat terjadi di mana bahan kimia mengoksidasi hemoglobin paru-paru yang mengakibatkan gangguan transportasi oksigen (methemoglobinemia) dan gangguan pernapasan.10 Menghirup bahan kimia beracun dapat menyebabkan luka bakar di jalan napas atas dan bawah. Individu dengan luka bakar inhalsi bahan kimia datang dengan radang tenggorokan, sesak napas, dan nyeri dada. 4. Saluran Pencernaan Di negara maju dan berkembang, trauma kimia pada sistem pencernaan akibat menelan baik tidak disengaja atau untuk mencederai diri sendiri telah berkurang dibandingkan sebelumnya. Hal ini dikaitkan dengan peraturan yang lebih ketat terhadap deterjen dan bahan korosif lainnya, serta kesan dari kesadaran umum.4
10

Gejala yang paling cepat timbul adalah nyeri, muntah dan kesulitan bernapas dan edema, diikuti dengan syok pada kasus yang berat. tanda khususnya yaitu bercak pada bibir, pipi, dagu dan leher, sama halnya dengan luka bakar pada mukosa dari bibir sampai ke lambung, kadang-kadang sampai ke usus halus. Perforasi esophagus dan gaster umumnya terjadi karena asam sulfat dan asam hidroklorida.3

IV.

Pemeriksaan Kedokteran Forensik

1. Pemeriksaan Luar a) Mata Pada pemeriksaan fisik awal, penilaian terhadap luka-luka yang berpotensi mengancam jiwa. Pemeriksaan fisik awal pada mata mungkin terbatas pada pH dan ketajaman visual. Setelah irigasi berlebihan, pemeriksaan ophthalmologi penuh diperlukan. Ini dapat mengungkapkan robek, injeksi konjungtiva, injeksi scleral, blansing scleral, kerusakan kornea, opacification kornea, uveitis, glaukoma, atau perforasi. Kemudian pencatatan penurunan ketajaman visual. Evaluasi fluorescein diperlukan untuk menentukan tingkat cedera.9

Gbr 4. (dikutip dari kepuastakaan 9): Trauma kimia asam pada mata

b) Kulit Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, cairan panas, listrik, dll) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat). Perubahan-perubahan pada kulit sesuai dengan derajat luka bakarnya. Oleh karena itu, pada pemeriksaan luar perlu

ditentukan: keadaan luka, luas luka, dan dalamnya luka. Pada pemeriksaan luka ini perlu dicari adanya tanda-tanda reaksi vital berupa daerah yang berwarna merah pada perbatasan pada daerah yang terbakar.16 Kedalamannya Luka bakar secara klinis ditandai dengan ketebalan parsial, atau total.17 i. Luka bakar ketebalan parsial Kehilangan sampai dengan seluruh epidermis tetapi jaringan dermis dan isinya masih baik. Sehingga membantu proses reepitelisasi. Walaupun pada luka daerah luas dermis terpapar dan diikuti oleh reaksi peradangan yang hebat dengan eksudasi masif cairan, termasuk protein plasma, tetapi pencangkokan plasma kulit biasanya tidak dibutuhkan. Luka bakar ketebalan parsial umumnya menyatakan suatu intensitas panas yang rendah, yang dapat mencetuskan jejas dan metabolisme sel yang dipercepat, inaktivasi enzim yang peka suhu, dn pencetusan jejas vaskuler sehingga eksudat terjadi. Lapisan sel epidermis sampai dermis dapat hangus sama sekali, dan mengalami nekrosis koagulatif dengan piknosis inti, atau pada lapisan epidermis lebih dalam dapat menunjukkan bukti permeabilitas membran yang terganggu,

pembengkakan inti, dan seluler. ii. Luka bakar ketebalan total Bila luas biasanya memerlukan pencangkokan kulit. Karena pada ukuran luka yang sebanding, luka bakar ketebalan total biasanya mengalami kehilangan cairan dan protein yang lebih banyak daripada luka ketebalan parsial, biasanya peka terhadap infeksi sekunder. Tentu saja pada luka bakar ketebalan total terdapat penghapusan atau koagulasi bukan saja seluruh epidermis tetapi juga seluruh adneksa kulit. Dalam waktu beberapa jam sampai dengan satu atau dua hari, reaksi seluler yang nyata, dan peradangan vaskuler menjadi tampak di daerah berdekatan dengan jaringan yang selamat, sebagai tanda-tanda yang lebih nyata pada luka bakar ketebalan total, daripada luka bakar ketebalan parsial.

Gbr 5. (dikutip dari kepustakaan 8): Luka bakar kimia dari asam asetat

c) Paru Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi harus diperiksa pada korban trauma kimia. Pemeriksaan neurologis menyeluruh harus dilakukan. Pada pemeriksaan paruparu bisa didapatkan peningkatan laju napas, bunyi mengi, atau suara berderak dan suara ronki kasar di paru-paru yang berhubungan dengan edema. Semua tanda ini menunjukkan individu mengalami kesulitan pernafasan.10 d) Pencernaan Pada pemeriksaa luar, tanda khususnya yaitu bercak pada bibir, pipi, dagu dan leher, sama halnya dengan luka bakar pada mukosa dari bibir sampai ke lambung, kadang-kadang sampai ke usus halus. Perforasi esophagus dan gaster umumnya terjadi karena asam sulfat dan asam hidroklorida.3 2. Pemeriksaan Dalam a) Mata Pada mata dilakukan beberapa pemeriksaan dalam untuk mengetahui penyebab trauma pada mata. Pada palpebra: permukaan tarsal kelopak mata. Pada kornea dinilai pada korpus alienum, aberasi, laserasi. Konyungtiva bulbaris terjadi perdarahan, laserasi. Pada sklera terdapat luka tertutup oleh perdarahan.9 b) Kulit Pada korban yang meninggal karena luka bakar bahan kimia, tidak ditemukan kelainan yang spesifik, dimana kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan dalam juga bisa dijumpai pada keadaan-keadaan lain. Efek sistemik jika mengalami trauma kimiawi haruslah selalu diantisipasi. Contohnya, dalam menggunakan asam

karbolik atau phenol untuk pengelupasan yang dalam, setiap dokter membutuhkan pemeriksaan jantung dan resiko dari kerusakan ginjal. Asam hydrofluoric bisa menyebabkan hipokalemia dan tetanus, disamping itu asam monocloroasetic dapat memproduksi metabolik asidosis dan masalah CNS.8
1. Jantung

Udem interstitial dan fragmentasi myocardium dapat terjadi pada penderita dengan luka bakar thermis, tetapi perubahan-perubahan ini tidak khas dan dapat ditemukan keadaan-keadaan lain. Pada penderita dengan septicemia, ditemukan adanya metastase focus septic pada myocardium dan endokardium. Perubahan lain berupa gambaran peteki pada pericardium dan endokardium.18

Ginjal Organ ini tidak terpengaruh langsung pada luka bakar thermik. Perubahan yang terjadi pada

organ ini biasanya merupakan akibat dari komplikasi yang terjadi. Pada korban ynang mengalami komplikasi berupa syok yang lama, dapat terjadi acute tubular necrosis pada tubulus proksimal dan distal serta thrombosis vena. Acute tubular nekrosis in diduga disebabkan adanya heme cast pada medulla yang bisa ditemukan pada pemeriksaan mikroskopik. Pada korban yang mengalami luka bakar yang fatal, dapat ditemukan adanya pembesaran ginjal. Traktus genitalis merupakan sumber infeksi yang potensial pada luka bakar, terutama pada korban yang memakai dauer kateter, dimana populasi bakteri yang ditemukan biasanya tidak berbeda dengan populasi yang terjadi, bakteri tersebut antara lain: pseudomonas, aerobacter, staphylococcus, dan proteus. 18 Susunan saraf pusat Dilaporkan adanya perubahan-perubahan pada susunan saraf pusat berupa edema, kongesti, kenaikan tekanan intracranial dan herniasi dari tonsilla cerebellum melewati forame magnum serta adanya perdarahan intracranial. Tetapi perubahan-perubahan ini diduga terjadi akibat adanya gangguan keseimbangan air dan elektrolit, karena kebanyakan pada pasien dengan luka bakar terjadi kenaikan temperature tubuh tidak lebih dari satu derajat, jadi dengan demikian, otak tidak selalu terpengaruh oleh jejas thermik. Sel-sel neuron tidak menunjukkan perubahan-perubahan abnormal kecuali sel-sel purkinye yang menunjukkan perubahan degenerative. Pada penderita yang mengalami komplikasi berupa sepsis, maka dapat ditemukan adanya mikroabses dan meningitis hematogenous. 18

c)

Paru Pada pemeriksaan post mortem, trauma kimia meninggalkan kesan korosi pada saluran pernapasan dari tahap ringan hingga petengahan. Selain itu didapatkan juga kongesti dan edema paru pada trauma kimia yang disebabkan oleh bahan korosif

asam. Inhalasi bahan kimia menyebabkan kerusakan sel yang parah pada saluran pernapasan.10 d) Pencernaan Pada pemeriksaan dalam yang didapatkan pada trauma kimia, ditemukan perforasi atau ruptur gaster yang paling sering ditemukan oleh kerana trauma asam sulfur, dan asam hidroklorida.3 V. Kesimpulan Trauma yang disebabkan akibat bahan kimia biasanya disebabkan akibat dari kecelakaan industri, kadang juga terjadi dengan produk kimia rumah tangga. Sejumlah penyebab kerusakan jaringan bergantung pada kekuatan, konsentrasi, dan kuantitas dari bahan kimia yang terdapat di permukaan kulit dan mukosa. Luka akibat trauma kimia terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat. Asam kuat bersifat mengkoagulasikan protein sehingga luka korosinya kering, dan keras, sedangkan basa kuat membentuk reaksi penyabunan intra sel sehingga luka bersifat basah, licin, dan kerusakan akan terus berlanjut sampai dalam.1,2,3 Penangan awal dari semua luka bakar kimia adalah sama

yaitu melepaskan bahan kimia yang terkena pada bagian tubuh. Semua pakaian yang terkontaminasi harus dilepas, dan irigasi secara menyeluruh bagian tubuh yang terkontaminasi. Hal ini sering dilakukan adalah dengan mandi. Hal ini telah ditunjukkan untuk membatasi kedalaman luka bakar. 19