ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WK

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI

DI RUANG NAKULA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 6-7 DESEMBER 2013
I.

PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 Desember 2013 pukul 14.00 WITA di

ruang Nakula RSUD SANJIWANI GIANYAR. Pasien masuk rumah sakit pada
tanggal 3 Desember 2013 pukul 19.15 WITA. Data diperoleh melalui pasien
langsung, keluarga pasien, dan catatan medik. No CM 459294 yang dilakukan dengan
metode anamnesa, observasi, dan pemeriksaan fisik.
Identitas Pasien

A.

Nama

: WK

KN

Umur

: 60 tahun

50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

Hindu

: Hindu

Pekerjaan :

Wiraswasta

Pendidikan

Status

: Sudah menikah

Alamat

: Singapadu

Laki-laki

SMA

Sudah menikah

Diagnosa Medis
Sumber biaya

Penanggung

: PPOK

A. Hubungan dengan pasien : -

Anak PasienData Dasar

Identitas Pasien

Penanggung

Nama

: AK

WS

Umur

: 72 tahun

44 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Laki-laki

Agama

: Hindu

Hindu

Pekerjaan

: Petani

Wiraswasta

Pendidikan

:-

SMA

Status

: Sudah menikah

Sudah menikah

Alamat

: Br. Tebuana, Sukawati

Diagnosa medis

: PPOK

Sumber biaya

: JKBM

Hubungan dengan pasien

: Keluarga(anak)

B. Alasan Dirawat
1. Keluhan Utama

Keluhan saat MRS

badannya lemah

Keluhan saat pengkajian: pasien mersasa sesak nafas, batuk berdahak,

menggunakan otot bantu pernafasan dan tampak lemah

: pasien sesak, batuk berdahak dan mengeluh

2. Kronologi Keluhan
Pasien mulai sesak nafas dan batuk sejak 3 minggu sebelum MRS, sebelumnya
pasien sudah sempat dibawa ke dokter tapi belum juga sembuh. Pada tanggal 2
Januari 2013 pasien di bawa ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar oleh keluarganya
pada pkl 13.00 WITA. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk
sejak 3 minggu yang lalu dan tampak lemah. Di UGD pasien langsung diperiksa
dengan hasil TD:110/70mmHg, suhu: 360C, nadi; 80x/mnt dan RR: 25x/mnt.
Dokter memutuskan pasien harus di rawat inap di ruang nakula dengan terapi
IVFD D5%+1/2 amp aminophilin 20tpm, cefotaxime 2x1gr, metil prednisolon
2x1/2vial, pranza 1x1vial dan nebul combivent 3x1hari.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Riwayat di rawat di RS
Pasien sebelumnya pernah tidak dirawat di RS. Dan ini pertam kalinya
pasien di rawat di RS.

Riwayat Alergi

Pasien mengatakan mempunyai

menyebabkan sesak nafas

alergi

debu

yang

terkadang

Riwayat pemakaian obat

Pasien mengatkan sudah pernah berobat ke dokter dengan keluhan yang
sama tapi belum juga sembuh

C. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

1. Bernafas
Saat pengkajian pasien mengatakan badannya lemah, masih merasa sesak nafas
dan batuk berdahak, serta saat bernafas pasien menggunakan otot bantu nafas
2. Makan dan Minum

Saat pengkajian pasien menghabiskan 1 porsi makanan. Pasien sudah

makan 2 kali(pagi dan siang). Pasien tidak mengalami mual, muntah dan
gangguan saat menelan.

Saat pengkajian pasien mengatakan sudah minum 5 gelas sejak pagi

(1000cc)

3. Eliminas

BAB : Saat pengkajian pasien mengatakan tadi pagi sudah BAB 1 kali
dengan konsistensi padat, warna kuning, dan tidak ada darah dan lender

BAK : Saat pengkajian pasien mrengatakan sudah BAK 2 kali sejak

pagi. BAK warna kuning jernih dan bau khas urine.

4. Aktivitas dan Gerak

Saat pengkajian pasien mengatakan bisa beraktivitas secara mandiri. Pasien bisa
miring kanan atau kiri saat di atas tempat tidur.
5. Istirahat Tidur
Saat pengkajian pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, sering terbangun
karena mengalami batuk
6. Kebersihan Diri

Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien hanya di lap saja sejak MRS.
Sebelum MRS pasien mandi 2 kali sehari
7. Pengaturan Suhu Tubuh
Pasien mengatakan suhu tubuhnya
tubuhnya normal 360C

tidak meningkat, setelah di ukur suhu

8. Rasa Aman
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa cemas dan takut karena penyakitnya

9. Rasa Nyaman
Saat pengkajian pasien mengatakan kakinya merasa kesemutan dan kurang
nyaman karena kakinya bengkak (edema)
10. Sosialisasi dan Komunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, baik dengan keluarga, perawat
maupun pengunjung dan pasien lainnya.
11. Rekreasi
Pasien mengatakan saat di RS ia mengisi waktu luang dengan mengobrol dengan
penunggu pasien maupun keluarganya
12. Bekerja
Saat pengkajian pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi
13. Belajar/Pengetahuan
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengetahui banyak tenteng
penyakitnya
14. Spiritual
Pasien beragama hindu, pasien mengatakan saat di RS pasien tetap berdoa

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum

Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan Umum

: Baik

Bentuk Tubuh : Kurus

Postur Tubuh

: Tegak

Warna Kulit

: Sawo Matang

Turgor Kulit

: Sedang

2. Gejala Kardinal

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 360C

Respirasi

: 24x/menit

3. Keadaan Fisik

Kepala
: Bentuk bulat simetris, nyeri tekan(-), lesi(-),
benjolan/massa(-), warna rambut sebagian putih dan tersebar merata,
kebersihan terjaga

Mata
: Bentuk simetris, sklera putih, konjungtiva pucat,
bengkak(-), refleks pupil baik

Hidung
: Bentuk simetris, sekret(-), pendarahan(-), cuping
hidung(-), nyeri(-), lesi(-)

Telinga
lesi(-)

Mulut
: Bentuk simetris, mukosa bibir kering, gigi bersih
namun tidak lengkap.

: Bentuk simetris, serumen(-), pendarahan(-), nyeri(-),

Leher
: pembesaran vena jugularis(-), pembesaran kelenjar
tiroid(-), nyeri(-), lesi(-)

Thorax
: bentuk dada simetris, nyeri tekan(-), lesi(-), adanya
penggunaan otot bantu nafas

Abdomen

: Bentuk simetris, nyeri tekan(-), lesi(-), asites(-)

Ekstermitas
tanagn kiri

:-

Genetalia

Atas : edema(-), nyeri(-), lesi(-) terpasang infuse di

Bawah : edema(+), lesi(-), nyeri(-)

: tidak terpasang kateter

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan AGD tanggal 10 Januari 2013

DATA

HASIL

NILAI NORMAL

pH

7,44

7,35-7,45

pCO2

36

35-45 mmHg

PO2

119

80-100 mmHg

cHCO3

24

23-33 mmol/L

ABE

(-2)-(+2) mmol

SBC

25

22-26 mmol/L

sO2

99

95-99%

2. Hasil Pemeriksaan Hematologi

DATA

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

WBC

12,46

[ 10A3/uL]

3,00-15,0

RBC

4,99

[ 10A6/uL]

2,50-5,50

II.

HBG

12,1

[g/dL]

8,00-17,0

HTC

43,5

[%]

26,0-50,0

MCV

87,2

[fL]

86,0-110

MCH

30,1

[pg]

26,0-38,0

MCHC

34,5

[g/dL]

31,0-37,0

PLT

279

[ 10A3/uL]

150-400

RDW SD

44,8

[fL]

37,0-54,0

RDW CV

14,3

[%]

11,0-16,0

PDW

10,8

[fL]

9,00-17,0

MPV

9,7

[fL]

9,00-13,0

P-LCR

23,2

[%]

13,0-43,0

PCT

0,27

[%]

0,17-0,35

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data

NO
1.

DATA FOKUS
DS : saya merasa sesak
dan batuk berdahak

DO : pasien sesak, batuk

berdahak dan saat bernafas
menggunakan otot bantu
nafas

DATA STANDAR
-

Pasien tidak merasa

sesak dan batuknya
berkurang

Pasien tampak
rileks dan dapat
bernafas dengan
normal

MASALAH KEPERAWATAN
-

Ketidakefektifan
Bersihan jalan Nafas

B. Analisa Masalah
1. P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
E : Peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan tebal, dan sekresi kental
S : Pasien sesak dan batuk berdahak, pasien juga tampak lemas dan saat bernafas
menggunakan otot bantu nafas

Proses Terjadinya
Adanya gangguan pernafasan yang mennjadi suatu ancaman potensial pada status
pernafasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif
sehingga mampu mengeluarkan sekresi sekret yang menggangu jalan nafas
pasien

Akibat jika tidak diatasi

Dapat menimbulkan masalah keperwaatan yang baru dan dapat menggangu
aktivitas pasien

C. Rumusan Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Peningkatan produksi
sekret, sekresi tertahan tebal, dan sekresi kental ditandai dengan pasien sesak,
batuk berdahak dan saat bernafas menggunakan otot bantu nafas

III.

PERENCANAAN

A. Dianosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Peningkatan produksi sekret, sekresi
tertahan tebal, dan sekresi kental d/d pasien sesak, batuk berdahak dan saat bernafas
menggunakan otot bantu nafas

B. Intervensi
No.

Hari,tgl,
jam

No.
Dx

7
Desemb
er 2013

Pkl
10.00

Tujuan
Setelah
diberikan
asuhan keperawatan
selama
2x24jam,
diharapkan bersihan
jalan nafas menjadi
efektif
dengan
Kkriteria :
-

Pasien tidak
sesak
dan
batuk
berdahaknya
hilang
Pasien
terlihat
rileks dan
dapat
bernafas
secara
normal

Inervensi
1. Bantu
pasien
latihan
nafas
abdomen/bibir

2. Instruksikan
pasien
untuk
melakukan
metode
batuk
terkontrol yang
tepat

3. Kaji
pasien
untuk
posisi
yang
nyaman
(peninggian
kepala tempat
tidur,
duduk
pada sandaran
tempat tidur)

Rasional
1. Memberikan
pasien
beberapa cara
untuk
mengatasi
sesak

2. Membantu
pasien
untuk
mengontrol
batuknya

3. peninggian
kepala tempat
tidur
mempermudah
fungsi
pernafasan
pasien

4. Melakukan
kleping

5. Lakukan nebul
combivent
setiap 8 jam

6. Melakukan HE
tentang
pola
pernafasan

IV.

4. Agar
pasien
lebih
mudah
mengeluarkan
dahak

5. Untuk
mengurangi
sesak pasien

6. Agar
pasien
memiliki
pengetahuan
mengenai
penyakitnya

IMPLEMENTASI

No.

Hari,tgl,jam

No.
Dx

Implementasi

Evaluasi Formatif

Paraf

1.

7 Desember 1
2013

Pkl 08.00

Melakukan nebulizer
combivent setiap 8
jam

Tindakan nebul
sudah dilakukan
Reaksi alergi(-)

Pkl 11.00
-

Mengukur vital sign

TD:110/70mmHg
N :80x/mnt
S :360C
RR:24x/mnt

Pkl 12.00
1

Pkl 13.00

Memberi makan dan

minum

Pasien
hanya
makan
5-6
sendok
dan
minum 2 gelas air
putih

Pasien sudah bisa

melakukannya

Keluarga pasien
dan pasien dapat
menerapkannya

Pasien
dan
keluarga belum
terlalu mengerti
dan
bisa
menerapkannya

Tindakan

Bantu pasien latihan

nafas abdomen/bibir

2.

7 Desember
2013
Pkl 15.00

Mengatur
posisi
fowler yang nyaman
untuk pasien

Memberi HE(health
Education)
tentang
pola pernafasan

nebul

Pkl 16.00

sudah dilakukan
1

Pkl 17.00

Pkl 18.00

Melakukan
nebul
combivent setiap 8
jam

Reaksi alergi(-)

Pasien
mengikuti
instruksi

Pasien
hanya
makan
5-6
sendok
dan
minum 2 gelas air
putih

Pasien sudah bisa

melakukannya
dengan baik

Pasien
hanya
mengeluarkan
sedikit dahak

Pasien
dapat
melakukannya

Instruksikan
pasien
untuk
melakukan
metode
batuk
terkontrol yang tepat

Memberikan
dan minum

makan

Bantu pasien latihan

nafas abdomen/bibir

Pkl 19.00
1

Melakukan kleping

Mengatur
posisi
fowler yang nyaman
untuk pasien

Pkl 20.00
1

3.

7 Desember
2013

mau

Pkl 08.00

Mengukur vital sign

TD:120/80mmHg
N :84x/mnt
S :36,30C
RR:25x/mnt

Melakukan
combivent

nebul

Tindakan nebul
sudah dilakukan
Reaksi alergi(-)

Pkl. 10.00

Instruksikan
pasien
untuk
melakukan
metode
batuk
terkontrol yang tepat

Melakukan kleping

Memberi makan dan

minum

Pasien
mengikuti
instruksi

Pasien
hanya
mengeluarkan
sedikit dahak

Pasien
hanya
makan
5-6
sendok
dan
minum 2-3 gelas
air putih

Pasien
dan
keluarga belum
terlalu mengerti
dan
bisa
menerapkannya

Pasien
dapat
melakukannya

Pkl 11.00
1

Pkl 12.00

Memberi HE(health
Education)
tentang
pola pernafasan

mau

Pkl 13.00

Mengatur
posisi
fowler yang nyaman
untuk pasien

V.

EVALUASI

No
1.

Hari, tgl, jam

No.
Dx

Evaluasi Sumatif

7 desember 1
2013

S : Saya merasa sesak sudah berkurang namun

masih batuk

Pkl 13.00

O : Sesak pasien sudah berkurang, sudah tidak

menggunakan otot bantu nafas dan masih batuk
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2 dan 3

Paraf