KARSINOMA SEL GINJAL Pendahuluan

Karsinoma sel ginjal (KSG) merupakan 2-3% dari seluruh keganasan pada orang dewasa, tumor urogenitalia nomer tiga terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih dan merupakan tumor primer pada pasien usia !-"!tahun# KSG merupakan keganasan yang paling dominan pada ginjal ($!%!%), sedangkan sisanya adalah karsinoma sel transisional, tumor ginjal non epithelial dan tumor &ilm# Setiap tahunnya didapat $,% kasus baru setiap '!!#!!! populasi dengan perbandingan pria dan wanita 3(2, sedangkan angka kejadian pada anak adalah 2#3- # %dari semua tumor ginjal pada anak dan terjadi pada rata-rata usia $-% tahun dengan angka kejadian antara pria dan wanita sama## )eningkatan insidensi dari KSG salah satunya disebabkan oleh peningkatan kemampuan alat-alat *isual seperti +SG dan ,--s.an karena itu 2/-3!% pasien dengan KSG didapatkan sudah metastasis pada saat pemeriksaan awal #

Etiologi
0anyak 1aktor yang diduga menjadi penyebab timbulnya KSG, tetapi hingga saat ini belum diketemukan agen yang spesi1ik sebagai penyebabnya# 2erokok merupakan 1aktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal# Semakin lama merokok, dan semakin muda seseorang mulai merokok semakin besar kemungkinan menderita kanker ginjal# 2eskipun belum ada bukti yang kuat, diduga kejadian kanker ginjal berhubungan dengan konsumsi kopi, obat-obatan jenis analgetika, dan pemberian estrogen, dan resiko kejadian kaker meningkat pada pekerja yang berhubungan dengan logam, 3at kimia, karet, industri per.etakan,paparan asbes atau .admium yang lama serta pada penderita obesitas#

Patologi
-umor berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal# 0eberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distalis maupun duktus kolegentes# 0iasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan 1ibrosa#-idak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi# 4asia Gerota merupakan barier yang menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya# )ada irisan tumor tampak berwarna kuning sampai oranye diselingi jaringan 1ibrosis, nekrotik atau hemorrhagi.# Table 47-8 -- Histologic Classification of Renal Cell Carcinoma[1] Histology Conventional (70%80%) Subtype Clear cell Granular i$e% Genetic Factors Deletions of chromosome 3p Characteristics Hypervascular

utations of VHL !ene "!!ressive #ehavior more common &oss of chromosomes 8p' (p' an% 1)* ay respon% to immunotherapy

Gain of chromosome +* ,amilial form is von Hippel&in%au syn%rome ,rom pro$imal tu#ule Chromophilic-./ (10%1+%) 0ype 1 0ype . 0risomy of chromosomes 7 an% 17 "#normalities of met proto1onco!ene 0ypically hypovascular ulticentricity common

&oss of chromosomes 1) 3ro!nosis varia#le an% 2 Gain of chromosomes 1.' 14' an% .0 0ype .5 6orse pro!nosis 0ype 1 seen in H37CC-3/ 0ype . seen in H&7CC-)/ Common in ac*uire% .

Histology

Subtype

Genetic Factors

Characteristics renal cystic %isease ,rom pro$imal tu#ule

Chromopho#ic (3%+%)

0ype 18classic &oss of chromosomes 1' 3ro!nosis #etter than .' 4' 10' 13' 17' an% .1 conventional 0ype .8 eosinophilic "!!ressive variants e$ist 9een in :irt1Ho!!1Du#; syn%rome ,rom intercalate% cells of collectin! %uct

Collectin! %uct (1%)

e%ullary cell is &oss of chromosomes 1' Centrally locate% one variant 4' 8' 11' 18' .1' an% 2 Gain of chromosomes 7' <nfiltrative 1.' 17' an% .0 3oor pro!nosis ay respon% to chemotherapy ,rom collectin! %uct

=nclassifie% (1%)

3oorly %efine%

3oor pro!nosis >ri!in not %efine%

Se.ara umum KSG dibagi menjadi / subtipe histologi ,lear .ell Granular .ell -ubulopapillary Sar.omatoid 0entuk .ampuran

Gejala dan tanda klinis

Di?arena?an !in@al #era%a %i retroperitoneum' ma?a apa#ila ter%apat massa pa%a !in@al serin! ?ali asymptomati? %an ti%a? tera#a' %an #aru %i?etahui setelah sta%ium lan@utA +

 Di%apat?an ?eti!a tan%a trias ?lasi? #erupa5 nyeri pin!!an!' hematuria' %an massa pa%a pin!!an! merupa?an tan%a tumor %alam sta%ium lan@utA Byeri ter@a%i a?i#at invasi umor ?e %alam or!an lain' sum#atan aliran urine' atau massa tumor yan! menye#a#?an pere!an!an ?apsula fi#rosa !in@al ,e#ris yan! %ise#a#?an ?arena ne?rosis tumor atau ter#e#asnya piro!en en%o!en oleh tumor !in@alA Hipertensi yan! mun!?in %ise#a#?an ?arena5 o?lusi vas?uler a?i#at pene?anan oleh tumor' ter@a%inya "1C (artei1venous) shuntin! pa%a massa tumor' atau hasil pro%u?si su#tansi pressor oleh tumorA "nemi ?arena ter@a%inya per%arahan intra tumoralA Cari?o?el a?ut yan! ti%a? men!ecil %en!an posisi ti%urA Cari?o?el ini ter@a%i a?i#at o#stru?si vena spermati?a interna ?arena ter%esa? oleh tumor !in@al atau tersum#at oleh trom#us sel1sel tumorA 0an%a1tan%a metastasis ?e paru atau ?e heparA Da%an!1?a%an! %i%apat?an sin%roma paraneoplasti?' yan! ter%iri atas5 (1) sin%roma 9taufer (penurunan fun!si liver yan! ti%a? a%a hu#un!annya %en!an metastasis pa%a hepar %en!an %isertai ne?rosis pa%a #er#a!ai area pa%a liver)' (.) hiper?alsemia (ter%apat pa%a 10% ?asus ?an?er !in@al)' (3) polisitemia a?i#at penin!?atan pro%u?si eritropoitin oleh tumor' %an ()) hipertensi a?i#at menin!?atnya ?a%ar reninA

iagnosis
3encitraan Den!an meluasnya pema?aian ultrasono!rafi %an C0 scan' ?an?er !in@al %apat %itemu?an %alam ?ea%aan sta%ium yan! le#ih a6alA 3emeri?saan 3<C #iasanya %i?er@a?an atas in%i?asi a%anya hematuria' tetapi @i?a %i%u!a a%a massa pa%a !in@al pemeri?saan %ilan@ut?an %en!an C0 scan atau meneran!?an #ah6a a%a massa soli% atau ?isti?A C0 scan merupa?an pemeri?saan pencitraan yan! %ipilih pa%a ?arsinoma !in@alA 3emeri?saan ini mempunyai a?urasi yan! cu?up tin!!i %alam men!etahui a%anya 4 7<A Dalam hal ini =9G hanya %apat

penye#aran tumor pa%a vena renalis' vena cava' e?stensi perirenal' %an metastasis pa%a ?elen@ar limfe retroperitonealA 7< %apat men!un!?ap?an a%anya invasi tumor pa%a vena renalis %an vena cava tanpa mem#utuh?an ?ontras' tetapi ?elemahannya a%alah ?uran! sensitif men!enali lesi soli% yan! #eru?uran ?uran! %ari 3 cmA 9e#elum pema?aian C0 scan %an 7< #er?em#an! luas' arterio!rafi sele?tif merupa?an pilihan untu? mene!a??an %ia!nosis ?arsinoma !in@alA Gam#aran ?lasi? arterio!ram pa%a ?arsinoma ini a%alah5 neovas?ularisasi' fistulae arterio1venus' poolin! #ahan ?ontras' %an a?sentuasi pem#uluh %arah pa%a ?apsul !in@alA 3em#erian infus a%renalin menye#a#?an ?onstri?si pem#uluh %arah normal tanpa %ii?uti ?onstri?si pem#uluh %arah tumorA

Stadium
5obson membagi derajat in*asi adenokarsinoma ginjal dalam 6 stadium seperti terlihat pada gambar

!nternational T"# $taging $%stem for Renal Cell Carcinoma T: Primary tumor 0E5 3rimary tumor cannot #e assesse% 005 Bo evi%ence of primary tumor 01a5 0umor F )A0 cm an% confine% to the ?i%ney 01#5 0umor G )A0 cm an% F 7A0 cm an% confine% to the ?i%ney 0.5 0umor G 7A0 cm an% confine% to the ?i%ney 03a5 0umor inva%es a%renal !lan% or perinephric fat #ut not #eyon% GerotaHs fascia 03#5 0umor e$tents into the renal vein (or its se!mental #ranches) or vena cava #elo6 %iaphra!m 03c5 0umor e$ten%s into the vena cava a#ove the %iaphra!m or inva%es the 6all of the vena cava 0)5 0umor inva%es #eyon% GerotaHs fascia N: Regional lymph nodes BE5 7e!ional lymph no%es cannot #e assesse% B05 Bo re!ional lymph no%es metastasis B15 B.5 etastasis in a sin!le re!ional lymph no%e etastases in more than one re!ional lymph no%e

M: Distant metastases E5 Distant metastasis cannot #e assesse% 05 Bo %istant metastasis 15 Distant metastasis present Stage grouping 9ta!e < 9ta!e << 9ta!e <<< 01 0. 01 or 0. B0 B0 B1 0 0 0 8

03 9ta!e <C 0) any 0 any 0 Modified from the AJ )**)$

B0 or B1 any B B. any B

0 0 0 1

an!er Staging Manual" #th ed$ Ne% &or'" Springer(Verlag"

Com&arison of Robson and T"# $taging $%stems for Renal Cell Carcinoma Tumor Status 0umor F )A0 cm' confine% to ?i%ney 0umor G )A0 cm an% F 7A0 cm an% confine% to ?i%ney 0umor G 7A0 cm an% confine% to ?i%ney I$tension to a%renal !lan% or perinephric fat 7enal vein or vena caval involvement #elo6 %iaphra!m Cena caval involvement a#ove the %iaphra!m 9in!le lymph no%e involve% ore than one lymph no%e involve% Com#ination of venous an% no%al involvement &ocal e$tension #eyon% GerotaHs fascia Distant metastasis < << <<<a <<<a <<<# <<<# <<<c <Ca <C# 0. 03a 03# 03c B1 B. 03# or c' B1 or B. 0) 1 Robson Stage < < TNM Stage (2002) 01a 01#

)emeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah ( 7emoglobin dan hematokrit prognosis Kreatinin 1ungsi ginjal 8lkalin phos1atase metatasis ke hepar dan tulang Serum kalsium mani1estasi gejala paraneoplastik

Penatalaksanaan
(

9perasi se.ara radikal memberikan kemungkinan penyembuhan penyakit ini namun sangat tergantung terhadap stadium dan tingkatan dari penyakit# '# :e1rektomi# -umor yang masih dalam stadium dini dilakukan ne1rektomi radikal yaitu mengangkat ginjal beserta kapsula Gerota# 0eberapa kasus yang sudah dalam stadium lanjut tetapi masih mungkin untuk dilakukan operasi, masih dianjurkan untuk dilakukan ne1rektomi paliati1# )ada beberapa tumor yang telah mengalami metastasis, setelah tindakan ne1rektomi kadang-kadang terjadi regresi pada yang bertujuan untuk memudahkan operasi# 2# 7ormonal# )enggunaan terapi hormonal belum banyak diketahui hasilnya# )reparat yang dipakai adalah hormon progestagen# ;ari berbagai literatur disebutkan bahwa pemberian preparat hormon tidak banyak memberi man1aat# 3# <munoterapi# )emberian imunoterapi dengan memakai inter1eron atau dikombinasikan dengan interleukin saat ini sedang di.oba di negaranegara maju# Karena harganya sangat mahal dan hasil terapi dengan obat-obatan imunoterapi masih belum jelas, maka pemakaian obat ini masih sangat terbatas# 6# 5adiasi eksterna# 5adiasi eksterna tidak banyak memberikan man1aat pada adenokarsinoma ginjal karena tumor ini adalah tumor yang radioresisten# /# Sitostatika# ;emikian pula pemakain sitostatika tidak banyak memberikan man1aat pada tumor ginjal# 1okus metastasis# -indakan ne1rektomi ini sering didahului dengan embolisasi arteri renalis

Pengamatan Lanjutan
)engamatan lanjutan yang di lakukan pas.a ne1rektomi berguna untuk mendeteksi kemungkinan rekurensi lokal dan adanya metastasis jauh sedini mungkin# )rognosis tumor dan inter*ensi operasi (radikal => parsial atau nephron sparing) memberikan perbedaan terhadap pengamatan lanjutan yang dilakukan# 10

Stadium Kunjungan Pemeriksaan Semua 6minggu )emeriksaan 1isik -',-2 pas.a operasi bln?3thn 'thn?3-/th -3, -6 bln?3thn 'thn?3-'!thn Kreatinin 7b )emeriksaan 1isik 4oto thoraks )emeriksaan 1isik 4oto thoraks 4oto retroperitoneal

Pilihan Kegunaan 8) Komplikasi pas.a operasi 2enilai 1ungsi ginjal 8) )emulihan pas.a operasi Komplikasi pas.a operasi @ 5A atau meta :A 2eta pulmonal dan 5A pas.a pars# nephrektomi Komplikasi pas.a operasi @ 5A atau meta :A 2eta pulmonal dan 5A pas.a pars# nephrektomi ;eteksi kontralateral rekuren 5A, atau meta neo-

8) B alkalin phos1atase, 5A B 5ekurensi Aokal, :A B :odus Aimphatikus

Prognosis
T"# $tage and '-(ear $)r*i*al for Renal Cell Carcinoma Fin ings >r!an confine% (overall) (F)A0 cm) (G)A0 cm' F7A0 cm) (G7A0 cm) Robson Stage TNM (2002) < < < < 011. B0 01a B0 01# B0 0. B0 0 0 0 0 !"#ear Sur$i$al (%) 701(0 (01100 801(0 70180 11

Fin ings "%renal involvement Cenous involvement &ocally a%vance% &ymphatic involvement 9ystemic metastases

Robson Stage TNM (2002) 03a B0 03a B0 03#1c B0 0) B0 0 0 0 0 0 << <<<" <C" <<<: <C:

!"#ear Sur$i$al (%) 40180 01)0 )0140 01.0 01.0 1 0110 otLer et al' 1((( K <!arashi

<nvasion of perinephric fat <<

any 0' BJ

any 0' any B'

:utler et al' 1(() K 9a!alo6s?y et al' 1(() K 0ar!ons?i et al' 1(() K Guinan et al' 1((+ K &erner et al' 1((4 K 9an%oc? et al' 1((7 K HafeL et al' 1((( K et al' .001 K 3aul et al' .001 K Casselli et al' .001 K 3antuc? et al' .00. K Donta? an% Camp#ell' .003 K von Dno#loch et al' .00) K 3atar% et al' .00) K 3hillips an% 0ane@a' .00) K &ei#ovich et al' .00+ K 9iemer et al' .00+ K 0hompson et al' .00+ A

1.

;84-85 )+S-8K8 '# 0asuki 0# )urnomo, ;asar-dasar urologi, edisi ke 2, 2alang 2!!3 2# 4# ,harles, ;ana, -imothy, at all# S.hwart3Cs )rin.iples o1 Surgery# $ th edition#2!!" 3# &ein, Ka*oussi, :o*i.k, )artin, )eters# ,ampbell-&alsh +rology, % th edition# 2!!"

13