BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Karpal

Gambar 1. Anatomi Karpal.
Sumber: (http-//www.iowahand.com/anatomy5.html)


Gambar 2. Anatomi Terowongan Karpal.
Sumber:(http://bocaratonflchiropractor.com/conditions-and-services/hand-
pain/carpal-tunnel-syndrome)
2.2 Definisi Sindrom Carpal Turner
Carpal Tunnel Syndrome adalah rasa nyeri, sensasi terbakar, dan kesemutan pada
ibu jari, telunjuk, jari tengah dan pergelangan tangan yang disebabkan karena
adanya penekanan pada nervus medianus yang terletak di bawah ligamentum
transversum pada pergelangan tangan. Ini merupakan neuropati kompresi/jebakan,
yang didefinisikan sebagai mononeuropati atau radikulopati yang disebabkan oleh
distorsi mekanis yang dihasilkan oleh tekanan
1
.
CTS adalah bentuk yang paling sering dari neuropati jebakan
2
. Neuropati jebakan
adalah neuropati tekan fokus kronis yang disebabkan oleh peningkatan tekanan di
dalam struktur anatomi non-fleksibel
3
.

Gambar 3. Anatomi Carpal Tunnel Syndrome.
Sumber: (http-//blog.corewalking.com/wp-content/uploads/)

2.3 Epidemiologi
Telah dilaporkan tingkat insiden CTS hingga 276 : 100.000 per tahun
4
. CTS
sering dialami oleh wanita daripada pria dengan rentang usia antara 30 - 60 tahun
5
.

2.4 Etiologi
Menurut Ferri, etiologi dari CTS adalah sebagai berikut
5
:
A. Idiopatik dalam banyak kasus
a. peningkatan tekanan terowongan intrakarpal
b. iskemia, pergesekan atau angulasi dari nervus medianus
B. Lesi menempati ruang pada terowongan karpal (tenosynovitis, ganglia, otot
yang menyimpang).
C. Bisa berhubungan dengan diabetes, hipotiroid, kehamilan, penyakit jaringan
ikat, akromegali, amyloidosis.
D. Regangan yang berulang atau gerakan mekanik berlebihan berhubungan
dengan pekerjaan bisa menjadi salah satu faktor.

2.5 Patofisiologi
Patofisiologi CTS meliputi kombinasi dari trauma mekanik, peningkatan tekanan
dan cedera iskemik pada saraf median dalam terowongan karpal
6
.
A. Peningkatan Tekanan
Adanya perubahan secara mendadak pada tekanan cairan pada terowongan
carpal dengan posisi pergelangan tangan; ekstensi meningkatkan tekanan 10
kali lipat dan pergelangan tangan fleksi meningkatkan tekanan 8 kali lipat
6
.
Oleh karena itu gerakan tangan yang berulang secara terus menerus sebagai
salah satu factor resiko untuk CTS. Sebuah penelitian eksperimental telah
membuktikan bahwa semakin besar durasi dan jumlah tekanan, akan semakin
semakin signifikan disfungsi saraf
7
.
B. Gangguan Pembuluh Darah, Saraf dan Barrier
Peningkatan tekanan dalam terowongan dapat menyebabkan kerusakan
pembuluh darah di dalam barrier ini dan menyebabkan penimbunan protein
dan sel inflamasi
8
. Pasien dengan masalah vaskuler atau kontak yang terlalu
lama dengan pembebanan statis atau tekanan mekanik sangat rentan terhadap
gangguan di dalam darah, saraf dan barrier
8
.
C. Kelainan Jaringan Synovial
Kelainan jaringan sinovial yang melapisi tendon dalam terowongan karpal
telah terlibat sebagai faktor yang berhubungan erat dengan perkembangan
idiopatik CTS. Hal ini telah dikonfirmasi oleh MRI, histologi dan studi
biokimia
9,10
. Kelainan meliputi penebalan jaringan sinovial, yang mungkin
disebabkan oleh aktivitas tangan yang berulang. Hal ini meningkatkan volume
jaringan dalam kanal, yang menyebabkan peningkatan tekanan cairan di dalam
terowongan karpal.
Akibatnya, perubahan biokimia dalam jaringan sinovial terjadi. Misalnya,
paparan berulang tendon untuk kompresi atau kekuatan tarik dapat
meningkatkan kandungan proteoglycan dalam matriks tendon. Hipertrofi
tendon terjadi, meningkatkan luas penampang, yang kemudian pada gilirannya
akan meningkatkan tekanan dalam terowongan karpal
11
.
D. Peradangan
Tenosynovitis atau radang pembungkus tendon otot abductor polisis longus
dan ekstensor polisis brevis juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan
dalam terowongan karpal dan mengakibatkan CTS. Ini telah dibuktikan
dengan adanya peningkatan prostaglandin E2 dan Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGF) dalam biopsi jaringan synovial pada pasien dengan
gejala CTS
12
.

2.6 Gejala Klinis
Banyak orang yang memiliki sindrom terowongan karpal telah secara bertahap
meningkatkan gejala dari waktu ke waktu. Gejala pertama dari CTS dapat muncul
ketika tidur dan biasanya mencakup mati rasa dan paresthesia (sensasi terbakar
dan kesemutan) di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah, meskipun beberapa pasien
mungkin mengalami gejala di telapak tangan juga. Keluhan biasanya menonjol di
malam hari
5
.

2.7 Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome
Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan diperkuat dengan pemeriksaan,
yaitu:
A. Tinels Test: Perkusi diatas terowongan carpal di pergelangan tangan. Hasil uji
positif jika pasien merasakan paresthesia atau nyeri di distal dari pergelangan
tangan.

Gambar 4. Tinels Test.
Sumber:(http-//drmartinschmaltz.com/hand-numb-carpal-tunnel-syndrome-3-
self-tests/)

B. Phalens Test: Pasien diminta melakukan fleksi maksimal, test positif bila
dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS.

Gambar 5: Phalens Test.
Sumber:(http-//drmartinschmaltz.com/hand-numb-carpal-tunnel-syndrome-3-
self-tests/)

C. Torniquet test: Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan
tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Test
positif bila dalam 1 menit timbul gejala CTS.

2.8 Penatalaksanaan
Terapi tidak hanya ditujukan langsung untuk mengobati CTS tetapi juga untuk
mengatasi keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya CTS, sehingga
dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:
A. Terapi Langsung terhadap CTS
15

1. Terapi Konservatif
a. Istirahatkan pergelangan tangan.
b. Obat anti inflamasi non steroid.
c. Pemasangan splint pada posisi netral pada pergelangan tangan selama
2-3 minggu.
d. Injeksi steroid. Deksametason 1 4 mg atau hidrokortison 10 - 25 mg
diijeksikan ke dalam terowongan karpal dengan jarum ukuran 23 atau
25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal pergelangan tangan di sebelah
medial tendon musculus palmaris longus. Dapat diulangi setelah 2
minggu atau lebih bila belum berhasil.
e. kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
f. Fisioterapi untuk perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan. Salah
satunya adalah Prayer Stretch selama 15-30 detik sebanyak 2 sampai 4
kali
16
.

2. Terapi Operatif

Gambar 6: Insisi Ligamentum Transversum dan Pembebasan Tekanan
Pada Nervus Medianus.
Sumber:(http-//healthresources.aussietaste/uploads/2013/10/Carpal-tunnel-
release)
Tindakan operasi dibutuhkan bila terapi konservatif tidak berhasil.
Indikasi absolut tindakan operatif pada CTS adalah adanya otot yang
mengalami atrofi
13
, namun dapat juga dilakukan pada kasus CTS sedang
dan berat. Operasi bertujuan untuk membebaskan tekanan pada nervus
medianus, yang dapat dilakukan melalui:
a. Open Carpal Tunnel Release (OCTR)
Teknik insisi berbentuk lengkungan longitudinal sepanjang 4-5 cm
pada daerah inter-thenar. Sebelum pemotongan ligamentum carpal
transversum, ligamentum diinspeksi apakah terdapat penebalan, jika
penebalan positif dapat dilakukan penipisan ligamentum transversum.
Setelah pemotongan, dapat segera dilakukan penutupan tanpa perlu
penjahitan kembali karena pemotongan ligamentum carpal transversum
bertujuan untuk membebaskan nervus medianus. Komplikasi awal
yang dapat terjadi adalah incomplete release dari ligamentum
transversum dengan komplikasi lanjutan berupa jaringan parut,
hilangnya kekuatan genggam dan pillar pain. Operasi ini memberikan
hasil yang baik dengan tingkat komplikasi yang rendah. Dari 32 pasien
yang dilakukan OCTR selama 4 tahun, 88% pasien melaporkan fungsi
yang baik dan perbaikan dari gejala
13
.

Gambar 7: Operasi Open Carpal Tunnel Release (OCTR) dan Luka
Post-Op OCTR.
Sumber: (http-//snoworthopaedics.com/portfolio/carpal-tunnel-
syndrome/)

b. Endoscopic Carpal Tunnel Release (ECTR)
ECTR memiliki prinsip yang sama dengan OCTR yaitu memotong
ligamentum transversum. Yang membedakan adalah teknik ECTR
hanya memerlukan satu atau dua insisi kecil dengan panjang insisi
sekitar < 1,2 cm pada setiap insisi sebagai jalan masuk instrumen
seperti kanul, synovial elevator,, probes, knives dan endoscope. Kanul
dimasukkan disepanjang nervus medianus dan dibawah ligamentum
trasnversum sebagai jalan masuk instrumen lainnya seperti endoscope
dan pisau khusus untuk memotong ligamentum tanpa memotong fascia
palmar. Jaringan parut akan terbentuk untuk mengisi celah diantara
ligament yang terpotong dan memberi ruang lebih untuk nervus
medianus
13
.



Gambar 8: Endoscopic Carpal Tunnel Release.
Sumber:(http-//www.eorthopod.com/content/endoscopic-carpal-tunnel-
release)


Gambar 9: Operasi ECTR dan Luka Post-Op ECTR.
Sumber:(http-//www.healio.com/orthopedics/hand-
wrist/news/print/orthopedics)

B. Terapi Terhadap Keadaan atau Penyakit yang Mendasari CTS
Kekambuhan CTS dapat terjadi bila keadaan atau penyakit yang mendasari
tidak diobati. Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS
serta mencegah kekambuhannya, yaitu
14
:
1. Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral.
2. Perbaiki cara memeggang atau menggenggam alat benda. Gunakan seluruh
jari untuk menggeggam benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan
telunjuk.
3. Batasi gerakan tangan yang repetitif.
4. Istirahatkan tangan secara berkala.
5. Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agara pergelangan tangan meiliki
waktu untuk beristirahat.
6. Latih otot tangan dan lengan bawah dengan melakuan peregangan secara
teratur.

Gambar 10: Fisioterapi CTS
Sumber: Clinical References Systems 1997

2.9 Diagnosa Banding
Diagnosis banding dari CTS adalah
5
:
1. Cervical radiculopathy
2. Tendinitis kronis
3. Polineuropati
4. De Quervains Syndrome

2.10 Prognosis
Rasa nyeri, sensasi terbakar, dan kesemutan pada ibu jari, telunjuk, jari tengah dan
pergelangan tangan dapat hilang pada 90% pasien dengan CTS yang diterapi dengan
open atau endoscopic Carpal Tunnel Release. Teknik endoskopik ini berhubungan
dengan interval yang lebih pendek dengan insisi yang lebih kecil
13
.