Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik :

Ketoasidosis diabetikum + Intoksikasi alkohol

19 Desember

Tanggal (kasus) :

Presenter :

2012

Tanggal Presentasi :

dr. Rahma Ayu Larasati

Pendamping :

Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Laki-laki, 41 tahun, tidak sadarkan diri, sesak, muntah muntah, riwayat minum
Deskripsi :

alcohol, GDS 542 mg/dl, keton 1,4 , PH 6,74, HCO3 3,7 mEq/L, Base excess -31
mMol/L

Tujuan :
Bahan
Bahasan :
Cara
Membahas :
Data Pasien :

Penegakkan diagnosa dan penatalaksanaan tepat dan cepat

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Riset

Kasus

Presentasi dan Diskusi

Nama : Tn.MN, , 41 tahun, BB

: 65 kg, TB : 160cm

Nama Klinik : RSUD Koja

Audit

E-mail

Pos

No. Registrasi : 00-23-34-88

Telp :

Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis Ketoasidosis diabetikum dengan intoksikasi alkohol / pasien
datang dalam keadaan kesadaran menurun, pandangan kosong, sesak (+), muntah (+), lemas
(+), riwayat minum alcohol (+). Sebelumnya pasien datang ke puskesmas dan didiagnosa
serangan jantung dan diberi ISDN 5 mg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pupil isokor
midriasis, takipneu, napas bau asam, akral dingin,
2. Riwayat Pengobatan : keluarga pasien mengaku pasien tidak rutin berobat gula. Minum obat
hanya bila gula darah tinggi saja atau bila ada gejala saja.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: DM (+) 2 Tahun, hipertensi (-), jantung (-).
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien. DM
(-), hipertensi (-), jantung (-).

5. Riwayat Pekerjaan : pasien tidak memiliki pekerjaan tetap.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : pasien sering diajak minum alcohol oleh teman yang
merupakan tetangganya .
7. Riwayat Imunisasi : 8. Lain-lain : leukosit 26,5 x 103/ul, PH 6,754, pCO2 26,1 mmHg, p O2 173,9 mmHg, HCO3
3,7 mEq/l, base excess -31,8 mmol/l, natrium 134 mEq/l, kalium 6,8 mEq/l, GDS 542 mg/dl,
keton 1,4 ng/ml
Daftar Pustaka :
1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645.
Jakarta: EGC.
2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II.
Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.
3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis
Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito Tahun 20042006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id
4. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Appendisitis Akut. Bagian Ilmu Bedah FK Unand.
2002.

Hasil Pembelajaran :
1. Ketoasidosis diabetikum
2. Intosikasi alkohol
3. Tatalaksana awal tepat guna

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Keluhan Utama: pasien datang dalam keadaan kesadaran menurun.

Pasien dirujuk dari puskesmas dengan kesadaran menurun, keluhan diawali dengan
sesak napas, nyeri perut hebat dan muntah muntah lebih dari 10 kali.

Demam tidak ada, BAB mencret tidak ada, BAK tidak ada kelainan

Kelemahan anggota gerak tidak ada, nyeri dada tidak ada.

Malam sebelumnya pasien minum minuman beralkohol

Pasien memiliki riwayat sakit DM sejak 2 tahun yang lalu namun tidak berobat rutin.

2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi

: Apatis

: 98x/menit

Frekuensi Nafas : 30 x/ menit

Suhu

: 360 C

Status Internus
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : pupil isokor midriasis 4mm/4mm reflex cahaya langsung dan tidak
langsung +/+,Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Bibir

: kering, pucat

Kulit

: teraba dingin

Thoraks
o Paru
Inspeksi

: Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung

Inspeksi

: Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi

: Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen
Inspeksi

: tampak membuncit

Palpasi

: nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Ekstremitas : akral dingin CRT 2 detik

Laboratorium:
Tanggal 19 Desember 2012

Hb
: 15,8 gr/dl
Leukosit
: 26.450/mm3
Trombosit : 303.000/mm3
Hematokrit : 48,8%
PH
: 6,754
pCO2
: 26,1 mmHg
pO2
: 173,9 mmHg
HCO3
: 3,7 mEq/l
Base excess : -31,8 mmol/l
Saturasi O2 : 97,8 %
Ureum
: 37 mg/dl
Kreatinin
: 1,83 mg/dl
GDS
: 542 mg/dl
Keton
: 1,4
Troponin I : 0,007 ng/ml
Natrium
: 134 mEq/l
Kalium
: 6,5 mEq/l
Chloride : 103 mEq/l

3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi
Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis,
penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan
limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor,
parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan
radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit
4

appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen
apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.
Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup
yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan
pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang
mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini
mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses
peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.

Patogenesis
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru
mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari
appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan
lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi
peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke
dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang
mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak
dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.
Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun
mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses
penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang,
secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif gangrenosa
atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya
adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off)
makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks
dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan
mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah
epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi
rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta
nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi
5

N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau
dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan
beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks
pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi,
yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pemeriksaan Fisik
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney.
Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri
lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen
kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan
penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis retrosekal atau
retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan
pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji
psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila
appendiks melekat pada otot psoas.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada
kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis
Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa
appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan

menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan

Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan

hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.

Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah
sebaiknya dilakukan.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan
penilaian Alvarado score:
Migration of pain
:1
Anorexia
:1
Nausea/vomiting
:RLQ tenderness
:2
Rebound
:1
Elevated temperatur : 1
Leukocytosis
:2
Left shift
:Total points
:8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini
kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.

Penatalaksanaan
Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah
appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian
7

antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya
tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan
laboratorium dan ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
-

Puasakan
Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala.
Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala
saat pemeriksaan fisik.
Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.
Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan
Laparotomy
Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk
Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk
pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan
operasi
Rujuk ke dokter spesialis bedah.
Antibiotika preoperative
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post
operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob.
Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis
harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi,
seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini
dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9
per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor
yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan
produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan
sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah
0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah
sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.
4. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Ketoasidosis diabetikum
8

DIAGNOSA BANDING
Intoksikasi alkohol

TERAPI
-

IVFD 2 jalur dengan NaCl 0,9 % 1000 cc habis dalam 30 menit

Tambahkan 500 cc NaCl 0,9 % 30 menit berikutnya

Jam kedua pasang NaCl 0,9 % 1000 cc

Koreksi bicnat dengan meylon 75 mEq dalam 100 cc Nacl 0,9 % habis dalam
1 jam

Bolus sansulin R 10 unit

Drip insulin 5 U /jam ( 25 U/100cc NaCl 0,9 % 20 tts mikro/ menit)

Cefepime 2 x 1 gr

Ranitidin 2 x 50 mg

Pukul 15.30 WIB pasien apneu, HR (-), pupil isokor 3mm/3mm

Dilakukan resusitasi jantung paru selama 30 menit, diberikan epinefrin 2 ampul pada
menit ke 5 dan 10.
15.45 WIB nadi karotis teraba
15\6.00 napas (-), HR (-), pupil midriasis maksimal. Pasien dinyatakn meninggal
dunia