FORM I

FORMULIR INSPEKSI PASAR

( UNTUK PETUGAS )
I.

DATA UMUM :
1. NAMA PASAR

2. ALAMAT PASAR

3. NAMA PENGELOLA PASAR

( PENANNGGUNGJAWAB )
4. JUMLAH KIOS / LOS

5. JUMLAH PEDAGANG

6. JUMLAH ASOSIASI/
KELOMPOK PEDAGANG
II.

DATA FISIK :

NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

SCORE

LOKASI
(Nilai Maksimal 500)

5
1. Sesuai Rencana Umum Tata
Ruang
2. Tidak terletak pada daerah
rawan bencana
3. Tidak terletak pada daerah
rawan kecelakaan
4. Tidak terletak pada daerah
bekas
5. Mempunyai batas wilayah
yang jelas

BANGUNAN

PASAR
Nilai maksimal 2000
Umum

20
20
20
20
20

20
0,5

Bangunan dan rancang bangun

100

sesuai dengan peraturan yang

2

Penataan ruang
dagang

berlaku
1. Pembagian area sesuai dengan
peruntukannya (zoning)
2. Zoning dengan identitas
lengkap
3. Lebar lorong antar los
minimal 1,5 meter
4. Jarak tempat penampungan

25
5
15

dan pemotongan unggas

dengan bangunan pasar

minimal 10 meter atau

dibatasi tembok
5. Pestisida dan bahan berbahaya
beracun terpisah dengan zona
3.

Ruang kantor
pengelola

0,5

15

makanan dan bahan pangan

1. Ventilasi minimal 20 % dari
luas lantai
2. Pencahayaan minimal 100 lux
3. Tersedia toilet dan tempat cuci
tangan

4.

Tempat penjualan
bahan pangan dan

4.1

makanan
Tempat penjualan
bahan pangan basah

15

1. Meja tempat penjualan (nilai

10)
a. Tahan karat
b. Rata
c. Kemiringan
d. Tinggi 60 cm
2. Karkas daging digantung
3. Alas pemotong (talenan) tidak
terbuat dari kayu, tidak
beracun, kedap air dan mudah
dibersihkan
4. Tempat penyimpanan bahan
pangan dengan rantai dingin

4
2
2
2
4

15

15

(cold chain) bersuhu

(4-10 0C)
5. Tersedia tempat pencucian
bahan pangan dan peralatan
6. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 14):
a. Sabun
b. Air mengalir
7. Saluran pembuangan limbah
(nilai 10) :
a. Tertutup
b. Kemiringan
8. Tempat sampah (nilai 10) :
a. Terpisah (sampah basah
& kering)
b. Kedap air
c. Terutup
9. Bebas binatang penular

6
8

5
5
4
3
3

penyakit (vektor) & tempat

4.2

Tempat penjualan

bahan pangan kering

perindukannya
1. Meja tempat penjualan
dengan: permukaan rata,
mudah
dibersihkan, dengan tinggi
minimal 60 cm ( nilai 20 )
a. Permukaan rata
b. Mudah dibersihkan
c. Tinggi minimal 60 cm
2. Meja terbuat dari bahan tahan
3. Tempat sampah (nilai 20) :
a. Terpisah basah dan kering
b. Kedap air
c. Bertutup
4. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 20) :
a. Dengan sabun
b. Air mengalir
5. Bebas vektor penular penyakit

4.3

Tempat penyajian
makanan

dan
1. Tempat penyajian makanan
( nilai 20 )

10
5
5
20
0
5
5

0
14
20

matang/siap saji
a. Tertutup
b. Bahan Tahan Karat
c. Permukaan Rata
d. Mudah dibersihkan
e. Tinggi Minimal 60 cm
2. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 20):
a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
3. Tempat cuci peralatan (nilai
20) :
a. Kuat
b. Aman
c. Tidak berkarat
d. Mudah dibersihkan
4. Pisau yang digunakan untuk

4
3
3
3
3

6
4
4
6
10

memotong bahan mentah dan

bahan matang berbeda dan
tidak berkarat
5. Saluran pembuangan limbah

4.4

Area Parkir

(nilai 10 ):
a. Tertutup
b. Kemiringan
6. Tempat sampah (nilai 10) :
a. Terpisah basah dan kering
b. Kedap air
c. Bertutup
7. Bebas vektor penular penyakit

0
2
2
10

dan tempat perindukannya

1. Ada pemisah yang jelas

15

dengan batas wilayah pasar

2. Parkir mobil, motor, sepeda,

10

5
5

andong/delman, becak
terpisah
3. Tersedia area parkir khusus

10

kendaraan pengangkut hewan

hidup
4. Tersedia area khusus bongkar

muat barang
5. Tidak ada genangan air

10

6. Tersedia tempat sampah setiap

15

radius 10 meter 15
7. Ada jalur dan tanda masuk

10

dan keluar kendaraan yang

jelas

4.4
4.5.1

Konstruksi :
Atap

4
0,5

8. Ada tanaman penghijauan

10

9. Adanya area resapan air

10

1. Atap (nilai 40)

a. Kuat
b. Tidak bocor
c. Tidak menjadi tempat

20
10
10

perindukan vector
2. Kemiringan atap cukup dan
tidak memungkinkan

40

genangan air
3. Atap dengan ketinggian lebih
10 meter dilengkapi
4.5.2

Dinding

0,5

penangkal petir
1. Keadaan dinding (nilai 40)
a. Bersih
b. Tidak lembab
c. Berwarna terang
2. Permukaan dinding yang

20
15
15
10

selalu terkena percikan air

terbuat dari (nilai 40) :
a. Bahan yang kuat
b. Kedap air
3. Pertemuan lantai dengan

20
20
0

dinding harus lengkung

4.5.3

Lantai

0,5

(conus)
1. Keadaan lantai (nilai 70) :
a. Kedap air
b. Rata
c. Tidak licin
d. Tidak retak
e. Mudah dibersihkan

15
15
15
10
15

2. Lantai,Kamar mandi, Tempat

30

cuci dan sejenisnya

mempunyai kemiringan ke
saluran pembuangan
4.5.4

Tangga

0,5

1. Tinggi, lebar, kemiringan

40

sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

4.5.5
4.5.6

Ventilasi
Pencahayaan

1
0,5

2. Terdapat pegangan tangan,

3. Kuat dan tidak licin
4. Pencahayaan minimal 100 lux
Minimal 20% dari luas lantai
Intensitas pencahyaan cukup

20
20
20
100
100

untuk melakukan tugas

pengolahan dan pembersihan
4.5.7

Pintu

0,5

bahan makanan minimal 100 Lux

Khusus los/kios penjual daging ,

ikan, dan sejenisnya

menggunakan pintu yang dapat
dibuka dan menututp sendiri atau
plastic untuk menghalangi
binatang atau serangga penular
penyakit.
C

SANITASI

30

( Nilai Minimal 3000)

Air Bersih

1. Air bersih selalu tersedia

40

dalam jumlah minimal

( 40 Liter perpedagang)
2. Kualitas air bersih memenuhi

30

syarat kesehatan
3. Jarak sumber air bersih

20

dengan septicktank minimal

30 cm
4. Pengujian air bersih dilakukan
2

Kamar mandi dan

6 bulan sekali
1. Toilet : laki-laki dan

10

Toilet

perempuan terpisah dengan

jumlah cukup (nilai 10)
a. Terpisah
b. Jumlah cukup
2. Tersedia bak dan air bersih

5
5
10

dengan jumlah cukup dan

bebas jentik
3. Toilet dengan leher angsa
4. Tersedia tempat cuci tangan

10
0

dan sabun
5. Tersedia tempat sampah yang

10

tertutup
6. Tersedia septik tank dengan

10

lubang peresapan yang

memenuhi kesehatan
7. Letak toilet minimal 10 meter

10

dari penjual makanan dan

bahan makanan
8. Ventilasi minimal 20% dari

10

luas lantai
9. Pencahayaan minimal 100 lux
10. Lantai kedap air, tidak licin,

10
10

mudah dibersihkan dengan

Pengolahan Sampah
3

kemiringan yang cukup

1. Setiap kios/lorong/los tersedia

tempat sampah basah dan

kering
2. Tempat sampah terbuat dari
(nilai 20) :
a. Bahan kedap air
b. Tidak mudah berkarat
c. Kuat
d. Tertutup
e. Mudah dibersihkan
3. Tersedia alat pengangkut

5
5
4
3
3

sampah (nilai15) :
a. Kuat
b. Mudah dibersihkan
4. Tersedia tempat pembuangan

8
7

sampah sementara TPS (Nilai

15 )
a. Kuat
b. Kedap air
c. Mudah dibersihkan
d. Mudah dijangkau
5. TPS tidak menjadi tempat

4
4
4
3
10

perindukan binatang penular

penyakit
6. TPS tidak di jalur utama pasar

10

dan berjarak minimal 10

Drainase

meter dari bangunan

7. Sampah diangkut minimal 1 x

10

24 jam
1. Tertutup dengan kisi-kisi,

30

terbuat dari logam dan mudah

Tempat Cuci Tangan

Binatang penular

penyakit/Vektor

dibersihkan
2. Limbah cair mengalir lancar
3. Limbah cair harus memenuhi

30
10

baku mutu
4. Tidak ada bangunan di atas

10

saluran
5. Pengujian kualitas limbah cair

10

1.
2.
3.
1.

berkala setiap 6 bulan sekali

Lokasi mudah dijangkau
Dilengkapi sabun
Tersedia air mengalir
Los makanan siap saji dan

40
0
40
15

bahan pangan harus bebas dari

kecoa, lalat dan tikus
2. Angka kepadatan tikus nol
3. Angka kepadatan kecoa

20
20

maksimal 2 ekor per plate di

titik pengukuran
4. Angka kepadatan lalat

20

maksimal 30 per gril net di

tempat sampah dan drainage
5. Container Indeks (CI) jentik

20

nyamuk aedes tidak melebihi

7

Kualitas makanan

5%
1. Tidak basi

20

2. Tidak mengandung bahan

10

berbahaya
3. Tidak mengandung residu

10

pestisida di atas ambang batas

4. Kualitas makanan siap saji

sesuai dengan peraturan

5. Makanan dalam kemasan

10

dan bahan pangan

tertutup disimpan dalam suhu

4-10oC
6. Ikan, daging, dan olahannya

10

disimpan dalam suhu 0 s/d 4 C

7. Sayur dan buah disimpan

10

dalam suhu 10 oC, telor, susu

dan olahannya disimpan
dalam suhu 5-7 C
8. Penyimpanan bahan makanan

10

dengan jarak 15 cm dari

lantai, 5 cm dari dinding, dan
60 cm dari langit-langit
9. Kebersihan peralatan makanan

10

maksimal 100 kuman per cm2

8

Desinfeksi Pasar

D.

PERILAKU
HIDUP
BERSIH DAN
SEHAT (Nilai
maksimal
3000)

permukaan dan E-coli nol

1. Dilakukan secara menyeluruh

50

1 hari dalam sebulan

2. Bahan desinfeksi tidak

50

mencemari lingkungan
30

1.

Pedagang dan

15

1. Pedagang daging/unggas dan

pekerja

ikan menggunakan alat

pelindung diri
2. Berperilaku hidup bersih dan

20

sehat (PHBS)
3. Dilakukan pemeriksaan

kesehatan bagi pedagang

secara berkala minimal 6 bulan
sekali
4. Pedagang makanan siap saji

40

tidak sedang menderita

penyakit menular langsung
seperti : diare, hepatitis, TBC,
kudis, dll
2.

Pengunjung

10

1.

Berperilaku hidup bersih dan

sehat (PHBS)
2. Cuci tangan dengan sabun

50
0

setelah memegang
unggas/hewan hidup,
3.

Pengelola

dagingatau ikan
Memahami dan mempunyai
keterampilan tentang hygiene
sanitasi dan keamanan pangan
(pernah mengikuti
kursus/pelatihan
di bidang sanitasi dan hygiene
makanan dan pangan)

E.

KEAMANAN

(Nilai maksimal
1.

1000)
Pemadam
kebakaran

1. Tersedia peralatan pemadam

kebakaran dengan jumlah
cukup dan erfungsi (nilai 40) :

50

a. Ada
b. Jumlah cukup
c. 80% berfungsi
2. Tersedia hidran air
3. Penyelamatan Letak peralatan

20
10
10
30
20

pemadaman kebakaran mudah

dijangkau dan ada petunjuk
arah

2.

Keamanan

4. Adanya SOP penggunaan alat

10

pemadam kebakaran
1. Ada Pos Keamanan
2. Ada personil/petugas

50
50

keamanan
F

FASILITAS LAIN

10

(Nilai maksimal
1.

1000)
Tempat / sarana

ibadah

1. Tersedia tempat ibadah yang

40

bersih,dan tempat wudhu

2. Tersedia air dengan jumlah

40

yang cukup
3. Ventilasi dan pencahayaan

20

sesuai dengan persyaratan

2.

Tempat penjualan
unggas hidup

1. Tersedia tempat khusus yang

20

terpisah dari pasar utama

2. Mempunyai akses masuk dan

10

keluar kendaraan pengangkut

unggas tersendirI
3. Kandang tempat penampungan

10

unggas kuat dan mudah

dibersihkan
4. Tersedia fasilitas pemotongan

10

unggas umum yang memenuhi

syarat
5. Tersedia sarana cuci tangan
dengan sabun dan air bersih

10

6. Tersedia saluran pembuangan

10

limbah
7. Tersedia penampungansampah

10

terpisah dari sampah pasar

8. Tersedia sarana desinfeksi

20

khusus di pintu masuk

3.

Tersedia pos pelayan

Tersedia ruang/pos pelayanan

kesehatan dan

kesehatan dan Pertolongan

Pertolongan Pertama

Pertama Pada Kecelakaan (P3K)

Pada Kecelakaan
(P3K)
JUMLAH

100

................................., 20.....
Mengetahui :
Pengelola Pasar

( ........................................ )
CATATAN :
Tidak sehat : total score < 6.000
Kurang Sehat : total score 6.000 7.499
Sehat : total score 7.500 10.000

Tim Penilai :
1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................

50