Pf,aturan Merftd Prdagangan R.l.

Nomol :
:

Tanggal

37/MDAG/PER/g2007
4 Soptmbr 2007

KANTOR PELAYANAN TERPADU SATU PTNTU

KOTA / KABUPATEN ADMINISTRASI
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERUSAHAAN TERBATAS (PT)
Kepeda Yth.
Kopala Kanbr PrSP
Kota,/Kabupat8n Adminirtrasi

di
Jakafta
Yang bertaoda tangan di bawah lni mngajukan permintaan pendafraEn ponrsahaan sobsgaimana dimaksud Undang-Undang
Nomor 3 Tahun 1982 tntang Wajlb Danat Prusahaan :

1.
2.

Psndafraran
Pembaharuan/Porpanjangank

@@M
'1.

2.
3.

Nama Pengurus/
Psnsnggungjawab
Tsmpat Lahlr
Al8mal rumah

4..
5.
6.

Prcplnsi
Kecamatan
Nomor TelpJHP
Nomor KTP/Paspor
Kewargangaraan

Baru

Perubahan

Pembaharuan/Psrpanjangan

')
Tgl. Lahir

-)

Kabupaten/Kols
Kelurahan

-)

BAGIAN ll : LOKASI PERUSAHAAN

1

Nama PErusahaan
Alamal Perusahaan
Kabupaten
Kelurahan

Propinsl
Kecamatan
Kod Pos
E-mail

Fax.

No. Telp

@
1.

Nama Kdompok Porusahaan/Group (bila ada)

2.

Status

Perusahaan

lGnhf Tunggal

Kantor Pusat

Jlka Kantor Cabang/Kantor Pembantu,/Perwakilsn,

Nama Pgrusahaan lnduk

1)
2)

lengks

Kantor Cabang

')

Kanlor Pombantu

data

NomorToP
Alamat Perusahaan

3.

KabupatrvKota")

Prcpinsl
Kecamalan

Kslu.ahan

Lokasl Unlt Produuri (apablla ada)

Kabup?ten/Kota

Propinsi
1. ,.
Nasabah Uhma Bank
Jumlah Bank dimana perusahaan inimenjadl nasabah

4. a.
b.

5.

NPl,/P

IIIIII

6. Bentuk Penanaman Modal

7.
a. Tanggal Pedirian
c. Jsngka ltaktu berdiinya perusahaan
8. 8entuk kedassEE dsngan pihak ktiga (apebita
Waralaba lnigmadond
9.

a.
b.
c.

Merek Oagang (apsbrla ada)

Pemgang Hak Paten (apaub ada)
Pemsgang Hak Cipla (apadla eda)

*)

I III

III

PMA

Pl\,tDN

III
')

Lainnya

b. Tarcgal Mulai

Kegiatan

tahun

ada,

Jaringan lntemaslonal

Jaringan Nasional

Waralaba Nasional

KSO
No.
No.
No.

Mandiri

,)

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

A"

AKTA PENOIRIAN DAN PENGESAHAN

1.

Alia Psndlrlan
Tanggal P6n9sahan

Nomor
Nama Notaris
Alamat Peruaahaan
No.

Telp

:........-...........

Akta Perubahan Torahlr

2.

Nomor

.............,......
....................

NamaNotaris :

Tanggal Pengesahan

3.

Pengssahan ilontsd Hukum dan HAM

1.

Poraotuluan lrlonterl Hukum dan HAtrl ataa Alda Pgrubshan Anggarar DaEar

5.

Ponodma.n Laporan Prubahan Anggaran Dasal

........-....

Nomor

,.

Nomot

Tanggal Pengesshan

Psnsrlmaan Pgmb..itahuan Porubahan DlroksuKomls8rls

6.

Tanggal Pgngesahan

Nomor

B.

Tanggat Pengesahan

...

Nomor

Tanggal Peflgesahan

lzlil-lzN

Jenl6

No.
1

DAN LEGALITAS LAINNYA YANG OlMlUXl (SIUP, Sll, SIUJK, HO, SITU,

lrn

Dlksluarkan oloh

Nomo,

'..dtt)
Masa Laku

Tanggal Dlkeluortsn

(Ih)

2.
3.
4.
NAtEAn pAdA

Kel:

d&

UdaR

pade lfi1pil,,n la.sondii dangon

crkuq, agar

Dirckur

donp6,l perushean

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jumlah Plmplnan

Prusahaan

No

olNu(hcabang/Penang0'rngjamb

o,t*rt I

Komisads

tr

Kdudukan Dalam Porusahaan

Nama Lsngkap

TempsuTanggal L3hlr

12\

(3)

(4)

(1

=
Alamat Totap

Kode Pog

Nomor Tslgpon

Kewargangaraan

(5)

(8)

(7\

(8)

IlPomsgang

Tanggaltlulal
It

usus

ondudukl Jsbatan

yang

Kcdudukan Dalam
Poruaahaan Laln

Nama PsruEahaan

t12l

(13)

modal dlaotor

dltnlllkl
(11)

(10)

(9)

t
Alamal Perusahaan

Kodo Poe

Nomo. Tslopon

(14)

(15)

16)

Tsrgg8lMul.l
Mnduduki Jabatln
(17)

E
tuatoatl
dan slenpol petusahaan

qd

dil.tlis

deNan

UemlPenan99ung

BAGIAN VI : PEMEGANG SAHAIVI

JUMLAH PEMEGAIIG SAHAT{ (Soleln yang menjab.t Koml6ads dan Orsltur)

No

Nama Lsngkap

Aamat Longkap

Kgds Poa

(1)

12\

(3)

(4)

Keivarganogaraan

NPWP

Jumlah Saham Yang Dlmlllkl (lsmhr)

(6)

(7)

(8)

(s)

Jumlah

odal Yang Dlrotor (Rp.)

ters4ndi
d.a,'Rt,i petus6lha6h

A"

o. tolp

(e)

&Ndl

dah

JENIS KEGATAN USAHA

1.
2.

Kgiatan Usaha Pokok

KegiaEn Usaha Lain

a.
b.

3.

Komoditi/Prod uk Utama

4.

KomoditiiProd uk Lain

a.
b.

B.

Omsst pqusahaan lnl por lrhun (se!s{ah pcrusdraan betoqarEg.l RP.

C.

Modaldan Saham

Tertilang .....................

1. Modaloasar
2. Modal Ditmpatkan
3. ModalDisetor

.......,,,..... 4. Banyaknya Saham (lembar)

Rp.
Rp.

5, Nllal Nominal per

D.

Tolal Alsot (so,orsrr perusahaan boropo,ail) Rp,

E.

Jumlah lGrlrawan

F.

Kgdudukan dalam mata rantal kegldan uEaha

eroausen

Saham

Rp.

Rp.

WNI :...-...-.--...
Dlstdbutot/Wholosaler/Gmsi,

Eksportr

Sub Dlstributor

Total Jumbh

lmpodir

Jika Produssn. untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mngisi data
Kapasitas terpasang
Kapasitas produksi per trahun
Lokal
Kandungan komponen

a.
b,
c.

Jika Psnggca., sebutkan jenls

usaha :

')

r*"^-

!."""r"!

')

Satuan
Satuan

lmpor

Tosorba,/Dpaddnent Store

S^/alayadsuperma*el

Ag6fl

7o

produk :

Pengcgt

BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

Jsnls Perusahaan

s,*asta

sr,sta

Persh oaeran

rbuco Pub

e.o..

Pech Daerah Tbkrco Publk

Persro TbUGo Publik

BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN

(Kan or Tunggot tldak

Frlu

mengtxl)

Apablh pendaftaran ini dilakukan olh kantor PussUlnduk, agar disohrttan stiap Kantor Cabang/Kantor pefibantdpor$Ekilan
No.

Nama Perusahaan

(t)

t2)

No.

mP

Alamat Po.usah.an

(3)

(4)

Kab/Kora/Kodya

Proplnsl

Kodo Pos

(5)

(6)

(7\

No, Telp

Status Porusahaan

Jonls Ksglatan Ur.ha

(8)

(s)

(10)

Apablla ruangan pada

slerlpp,l pen
aan

,oiru r

aoar

deng

dlteridatenga Dlroldw UlomdPenahQg)ng Jatneb den

@tm@rM[
Demiklan formutr pendataran prusahaan ini dilsl dengan sebemmfa dan apabila dikemudran hsri katerangar ters6M
temyata tidak beoar, maka kaml bersdia dituntut ssuai dngEn paraturan perundangFuMarEan yang bslaku.
Tanda Tangan

PongururPonanggung Jaub
Cadstempol Perusahaan
& Maloral Rp. 6000

Kotcrerqan

')
-)

Beri hnda
Cort yang tidak pedrl

Nama
Jabatan

{menggunakan kop perusahaan}

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini Saya

Nama

Jabatan
Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama

Jabatan
Alamat sesuai KTP

Untuk mengurus/menyelesaikan permohonan Surat lzin Usaha Perdagangan (SIUP)

dan/atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP) di Kantor PTSP Kota/Kabupaten.
Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,

Yang memberi Kuasa,

Yang menerima Kuasa,

Materai Rp. 6000

Stempel Perusahaan

Surat Kuasa Penandatanqanan ini hanva diperqunakan iika Direktur Utama inqan mendeleqasikan nama
yanq tercantum di TDP adalah nama Direktur

{menggunakan kop perusahaan}

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Saya
Nama
J

abatan

Nama Perusahaan

Alamat

Perusahaan

Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama
Jabatan
Alamat sesuai

KTP

Untuk menandatangani surat permohonan Surat lzin Usaha Perdagangan (SIUP)

dan/atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan mencantumkan nama sebagai
penanggung jawab dalam SIUP dan/atau TDP.
Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya bersedia menanggung akibat
hukum yang ditimbulkannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.
Jakafta,

Yang Memberi Kuasa

Yang Menerima Kuasa

Materaa Rp. 6000

Stempel Perusahaan