I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.M
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Gribig RT 01 RW 07
Status Menikah
: Menikah
Agama
: Islam
No. RM
: 445xxx

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa, 5 Juni 2016 pukul 15.25 di Poliklinik THT
Keluhan Utama

: telinga kanan terasa tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan telinga kanan terasa tersumbat sejak 1 bulan yang
lalu. Keluhan ini disertai dengan rasa berdengung dan berkurangnya pendengaran
telinga kanan. Keluhan ini terus menerus dirasakan oleh os hingga sekarang. Os
mengaku 1 bulan yang lalu mengalami pilek. Pilek terasa encer, tidak disertai darah.
Os mengatakan tidak demam, tidak nyeri kepala, tidak mual, dan tidak muntah. Os
mengatakan tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga kanan, tidak pernah bersinbersin pada pagi hari, tidak ada riwayat kemasukan benda asing atau binatang ke
telinga. Os tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga. Os tidak memilik riwayat
trauma pada kepala. Os mengaku keluhan seperti ini belum pernah dialami.
Riwayat Penyakit Dahulu
o
o
o
o
o
o

Riwayat ISPA diakui

Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

o
o
o
o
o
o

Riwayat ISPA diakui

Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

o Pasien seorang guru, biaya pengobatan dengan BPJS

o Kesan ekonomi : cukup
III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: compos mentis

Status gizi

: baik

Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Frekuensi napas
Frekuensi nadi
Suhu
Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala
Wajah
Leher anterior
Leher posterior

: 120/80 mmHg
: 20 kali/menit
: 82 kali/menit
: 36,5 oC
: Normocephal
: Simetris
: KGB tidak teraba membesar
: KGB tidak teraba membesar

1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
Dextra

Sinistra

Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Bentuk normal, benjolan

(-), nyeri tekan (-)

Preauricula

Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

Retroauricula

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), edema (-) ,

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

CAE

Discharge (-), serumen(-),

hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-)

Discharge (-), serumen(-),

hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-)

Intak
Tidak jelas, umbo menonjol
Keruh, biru keunguan
Retraksi

Intak
(+) arah jam 7
Putih abu-abu
Normal

Auricula

Membran Timpani
- Perforasi
- Cone of light
- Warna
- Bentuk

Pemeriksaan rutin khusus telinga

Tes Valsava
Tes Toyn Bee

: AD (-), AS (+)
: AD (-), AS (+)

Kesan : Fungsi tuba esutachii dekstra terganggu

Tes Penala
:
o Tes Rinne

o Tes Weber
o Tes Schwabach

: AD

BC > AC (-)

AS

AC > BC (+)

: Lateralisasi ke telinga kanan

: AD
Memanjang
AS

Sama dengan pemeriksa

Kesan : CHL AD
2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Sekret

Seromukous

Seromukous

Konka Media

Mukosa merah muda,

pembesaran (-)

Mukosa merah muda,

pembesaran (-)

Konka Inferior

Mukosa merah muda,

pembesaran (-)

Mukosa merah muda,

pembesaran (-)

Meatus Media

Merah muda

Merah muda

Meatus Inferior

Merah muda

Merah muda

Septum Deviasi

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes aplikasi efedrin 1% tidak dilakukan
Pemeriksaan palatal phenomen
Hasil
: tampak fenomena gelap terang (+)
Kesan
: Tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat
pergerakan palatum mole
Tes Pengembunan
Dekstra 6/6 sinistra 6/6
Kesan
: tidak terdapat obstruksi kavum nasi dekstra et sinistra
Proyeksi sinus paranasal

 Sinus Paranasal : Palpasi dan perkusi sinus

Dekstra
Nyeri tekan (-)
Infraorbita
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Glabela
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Supraorbita
Nyeri ketuk (-)
Diafanoskopi : dalam batas normal
3. Tenggorok

Sinistra
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

o
o
o
o
o
o
o
o

Oral
Mukosa buccal
Ginggiva
Gigi geligi
Lidah 2/3 anterior
Palatum durum
Palatum molle
Dinding posterior orofaring

: dapat membuka mulut dengan baik

: warna merah muda
: warna merah muda
: gangren (-), karies (-)
: warna merah muda
: warna merah muda
: warna merah muda
: warna merah muda, granulasi (-), post nasal
Drip (-)
: deviasi (-)

o Uvula
o Tonsil
Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Kripta

Tidak melebar

Tidak melebar

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Detritus

(-)

(-)

Fixative

(-)

(-)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Pilar anterior

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

o Arkus faring
o Dinding posterior faring

: simetris (+), hiperemis (-)

: hiperemis (-), granulasi (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

o Rhinoskopi posterior
o Laringoskopi indirek
IV.

: dalam batas normal

: dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Timpanometri

2. Audiometri
3. Pemeriksaan laboratorium darah
Laboratorium darah rutin : hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit

V.

RESUME
Pemeriksaan subjektif
1. Keluhan utama
: Telinga kanan terasa tersumbat
2. Riwayat penyakit sekarang:
o Tinnitus low frequences (+)
o Rhinorrhea (-)
o Febris (-)
o Cephalgia (-), Nausea (-), Vomitus (-), Epistaksis (-)
o Kebiasaan mengorek telinga (-)
o Trauma kepala (-)
3. Riwayat penyakit dahulu :
o Riwayat ISPA diakui
o Riwayat alergi disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat DM disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat penyakit yang sama disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga :
o Riwayat ISPA diakui
o Riwayat alergi disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat DM disangkal
o Riwayat Hipertensi disangkal
o Riwayat penyakit yang sama disangkal
5. Riwayat sosial ekonomi
: kesan ekonomi cukup
Pemeriksaan objektif
o Status presens
: tampak sakit ringan
o Tanda-tanda vital : dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga :
o Auris dekstra : MT intak, cone of light tidak jelas, warna keruh biru
keunguan, retraksi
o Pemeriksaan rutin khusus telinga
o Auris dekstra : Tes Valsava (-) dan Tes Toynbee (-)
Kesan : fungsi tuba eustachii AD terganggu
o Tes Penala
: CHL AD
o Pemeriksaan rutin umum hidung dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin khusus hidung dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok dalam batas normal
VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis media akut AD stadium oklusi tuba
2. Otitis media akut AD stadium presupurasi
3. Otits media efusi AD

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis media akut AD stadium oklusi tuba

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditegakkan.
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa :
Antibiotik
Dekongestan
2. Operatif : Parasintesis/miringotomi AD bila OMA berlanjut ke stadium supurasi

XI.

KOMPLIKASI
Stadium OMA berlanjut :
a. OMA stadium presupurasi OMA stadium supurasi OMA perforasi spontan
OMSK
b. OMA non perforasi OM mukoid/glue ear
Intratemporal
: OMA stadium oklusi tuba OMA
stadium presupuratif OMA stadium supuratif

Intrakranial

mastoiditis
: meningitis dan abses otak