LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sdr. WHY
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Pasuruhan Lor, Rt04/Rw01 Jati, Kudus
Agama
: Islam
No. RM
: 332xxx
Pendidikan Terakhir : SMK

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan hari Senin tanggal 4 Juli 2016 pukul 18.00 WIB di poliklinik
THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.
Keluhan Utama
: telinga kiri keluar cairan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke poliklinik THT dengan keluhan telinga kiri keluar cairan sudah 3
hari ini. Cairan berwarna kekuningan, berbau, kental dan tidak bercampur dengan
darah. Sejak seminggu yang lalu Os merasa telinganya penuh dan tersumbat, disertai
ada nyeri telinga, rasa berdengung dan pendengaran menjadi berkurang. Telinga
kanan tidak ada keluhan serupa.
Os mengatakan 2 minggu yang lalu telinganya berdarah akibat mengorek
telinga. Os juga mengatakan bahwa tidak ada riwayat batuk pilek yang berulang,
rasa pusing yang berputar dan riwayat alergi. Tidak ada riwayat kemasukan benda
asing pada telinga.

Riwayat Penyakit Dahulu :

o Riwayat ISPA disangkal
o Riwayat alergi disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat trauma diakui
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
o Riwayat ISPA disangkal
o Riwayat alergi disangkal
o Riwayat asma disangkal
1

III.

o Riwayat hipertensi disangkal

o Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
:
o Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
o Kesan Ekonomi
: cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Berat badan
: 50 Kg
Tanda-tanda vital
:
o Tekanan darah
: 120/80 mmHg
o Frekuensi napas : 20 kali/menit
o Frekuensi nadi
: 80 kali/menit
o Suhu
: 36 oC
Kepala dan Leher
Kepala
Wajah
Leher anterior
Leher posterior

: Normocephal
: Simetris
: KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
: KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra

Sinistra

Auricula

Bentuk normal
Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Lesi kulit (-)

Bentuk normal
Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Lesi kulit (-)

Preauricula

Tragus pain (-)

Fistula (-)
Abses (-)
Hiperemis (-)

Tragus pain (-)

Fistula (-)
Abses (-)
Hiperemis (-)

Retroauricula

Nyeri tekan (-)

Edema (-)
Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)
Hiperemis (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

2

CAE

Edema (-)
Hiperemis (-)

Edema (-)
Hiperemis (-)

Tenang (+)
Discharge (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)

Discharge mukopurulen
kuning (+)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)

Intak

Sentral, bulat, tepi rata dan

menebal

(+) arah jam 5

(-)

Membran Timpani
-

Perforasi

Cone of light

Warna

Putih keabuan seperti mutiara

Hiperemis

Bentuk

Cekung (normal)

Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

Reservoir test
: AD (-), AS (-)
Kesan
: Tidak ada keaktifan sekret
Valsava test
: AD (+), AS (-)
Kesan
: Fungsi tuba eustachius sinistra terganggu
Toyn Bee test
: AD (+), AS (-)
Kesan
: Fungsi tuba eustachius sinistra terganggu
Tes Penala
:
Tes Rinne
: AD (BC < AC), AS (AC < BC)
Tes Weber
: lateralisasi ke AS
Tes Schwabach
: AS memanjang, AD sama dengan pemeriksa
Kesan
: CHL pada auris sinistra

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa

Merah muda

Merah muda

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran (-)

Konka media

Konka inferior

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran (-)

Meatus media

Merah muda

Merah muda

Meatus inferior

Merah muda

Merah muda

Septum Deviasi

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Corpus alienum

(-)

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes pengembunan

: dextra 6/6 sinistra 6/6

Kesan

: Normal

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal

Tes Proyeksi nyeri sinus paranasal

Infraorbita

Glabella

Supraorbita

Dextra

Sinistra

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa buccal
: warna merah muda
Ginggiva
: warna merah muda
Gigi geligi
: warna putih susu, lengkap, caries (-), gangren (-)
Lidah 2/3 anterior
: warna merah muda
4

Palatum durum
: warna merah muda
Palatum molle
: warna merah muda
Arkus faring
: simetris, merah muda
Dinding posterior faring : merah muda, granulasi (-)

Tonsil
Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Kripta

Tidak melebar

Tidak melebar

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Detritus

(-)

(-)

Fixative

(-)

(-)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Pilar anterior

Merah muda

Merah muda

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Audiometri
2. Timpanometri
3. X-foto mastoid
4. Pemeriksaan lab darah rutin
5. Kultur sensitivitas (bila perlu)

V.

RESUME
Pemeriksaan subjektif
1. Keluhan utama
: Otore auris sinistra
2. Riwayat penyakit sekarang :
Episode akut (3 hari)
Otorea AS kuning kental, foeter ex oto (+) berbau, hearing loss AS, tinitus low
frequency AS.
Trigger factor (2 minggu lalu) : Riwayat trauma
Residivitas : Eliminasi DD : febris (-), corpus alienum (-)
Eliminasi komplikasi
mastoid pain (-), cephalgia (-), vertigo (-)
3. Riwayat penyakit dahulu : ISPA (-), alergi (-), asma (-), hipertensi (-), penyakit
yang sama (-)

4. Riwayat penyakit keluarga : ISPA (-), alergi (-), asma (-), hipertensi (-), penyakit
yang sama (-)
5. Riwayat sosial ekonomi

: kesan ekonomi cukup

Pemeriksaan objektif
1. Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis dan tanda-tanda
vital dalam batas normal.
2. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher dalam batas normal.
3. Pemeriksaan telinga
Auris sinistra
Pemeriksaan rutin umum AS
o Pada CAE AS terdapat discharge mukopurulen kuning
o Pada membran timpani AS terdapat perforasi letak sentral, bulat, dengan
tepi rata dan menebal, warna hiperemis, refleks cahaya (-).

Pemeriksaan rutin khusus AS

Tes Reservoir : AS (-)
Kesan : tidak ada keaktifan sekret
Tes Valsava
: AS (-)
Tes Toyn Bee

Kesan : fungsi tuba eustachius sinistra terganggu

: AS (-)
Kesan : fungsi tuba eustachius sinistra terganggu
: Kesan CHL pada AS

Tes penala
Auris dextra
Pemeriksaan rutin umum AD dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus AD
Tes Reservoir
: AD (-)
Kesan : tidak ada keaktifan sekret
Tes Valsava
: AD (+)
Tes Toyn Bee

Kesan : fungsi tuba eustachius dextra tidak terganggu

: AD (+)
Kesan : fungsi tuba eustachius dextra tidak terganggu

4. Pemeriksaan hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Pemeriksaan rutin khusus hidung

: dalam batas normal

: dalam batas normal

5. Pemeriksaan tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok : dalam batas normal

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Otitis media akut stadium perforasi AS
Otitis media supuratif kronis AS
Otitis externa sirkumskripta AS

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis media akut stadium perforasi AS

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditegakkan.

IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN

Nonmedikamentosa :
Toilet CAE AS

Medikamentosa :
Antibiotik sistemik dan lokal adekuat
Antiinflamasi
Simptomatis (bila perlu)

Operatif :
Timpanoplasti

XI.

KOMPLIKASI

Intratemporal
OMA stadium perforasi => OMSK
Mastoiditis
7

Intrakranial
Meningitis
Abses otak

Sistemik

Sepsis