I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Karyawan pabrik
Alamat
: Undaan Lor, Undaan, Kudus
Status Menikah
: Sudah menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Agama
: Islam
No. RM
: 246xxx

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan hari Senin, 4 Juli 2016 pukul 18.00 WIB di ruang poliklinik
THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.
Keluhan Utama
: Telinga kanan kiri keluar cairan
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poliklinik THT RS Mardi Rahayu dengan keluhan telinga kanan
kiri keluar cairan sejak 1 hari yang lalu. Cairan berwarna putih, kental, tidak berbau
dan tidak bercampur darah. Pada awalnya, kedua telinga dirasakan penuh dan
pendengaran berkurang, disertai berdengung dan sakit sejak 5 hari yang lalu.
Keluhan ini dirasakan berkurang semakin lama semakin berkurang dan semakin baik
setelah keluar cairan dari kedua telinga sejak 1 hari yang lalu.
Dua minggu lalu, os mengalami batuk, pilek disertai nyeri menelan. Os
memiliki riwayat batuk, pilek dan nyeri menelan hilang timbul sejak satu tahun lalu.
Riwayat mengorek telinga, kemasukan benda asing dan trauma pada kepala tidak
diakui os. Os tidak memiliki riwayat hidung gatal-gatal, bersin dan tersumbat
bergantian pada hidung di pagi hari, keluhan nyeri dibelakang telinga dan pusing

berputar.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat ISPA diakui
o Riwayat alergi disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat darah tinggi (hipertensi) disangkal
o Riwayat kencing manis (diabetes mellitus) disangkal
o Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat ISPA disangkal
o Riwayat alergi disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat darah tinggi (hipertensi) disangkal
o Riwayat kencing manis (diabetes mellitus) disangkal
o Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
1

o Os adalah seorang karyawan pabrik.

o Biaya pengobatan pasien ditanggung BPJS
o Kesan Ekonomi
: cukup
III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Status gizi
: cukup
Tanda-tanda vital
:
o Tekanan darah
: 120/70 mmHg
o Frekuensi napas : 18 kali/menit
o Frekuensi nadi
: 68 kali/menit
o Suhu
: 36,6oC
Kepala dan Leher
Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher anterior
: KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar
Leher posterior
: KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar

Status lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga

Auricula

Preauricula

Retroauricula

Mastoid

Dextra

Sinistra

Bentuk (N)

Bentuk (N)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Benjolan (-)

Benjolan (-)

Tragus pain (-)

Tragus pain (-)

Fistula (-)

Fistula (-)

Abses (-)

Abses (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)
2

CAE

Discharge (+)

Discharge (+)

Serumen (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Edema (-)

Edema (-)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani
- Perforasi
Sentral, tepi tidak rata
- Cone of light
(-)
- Warna
Hiperemis
- Bentuk
Tidak dapat dinilai
Pemeriksaan rutin khusus telinga
Tes Valsava
: AD (-), AS (-)
Tes Toyn Bee : AD (-), AS (-)
Kesan : fungsi tuba eustachius ADS terganggu
Tes Reservoir : tidak dilakukan
Tes Penala
:
o Rinne AD = BC > AC
AS = BC > AC
o Schawabach AD = memanjang (+)
AS = memanjang (+)
o Weber : terjadi lateralisasi ke telinga kiri
Kesan : CHL ADS
2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Sekret

Seromukous

Seromukous

Warna merah muda

Warna merah muda

Konka Media

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Konka Inferior

Pembesaran (+)

Pembesaran (+)

Meatus Media

Merah muda

Merah muda

Meatus Inferior

Merah muda

Merah muda

Septum Deviasi

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Mukosa

Sentral, tepi tidak rata

(-)
Hiperemis
Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes aplikasi efedrin 1%
Kesan
Tes pengembunan
Kesan

: negatif
: hipertrofi konka inferior dekstra et sinistra
: dextra 5/6, sinistra 5/6
: terdapat obstruksi ringan cavum nasi

dekstra et sinistra
3

 Pemeriksaan palatal phenomen : tampak fenomena gelap terang (+)

Kesan
: tidak terdapat massa yang besarnya
signifikan yang menghambat gerakan
palatum molle

Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal

Tes proyeksi nyeri sinus paranasal :
Dextra
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

Infraorbita
Glabella
Supraorbita

Sinistra
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

Kesan : dalam batas normal

Diafanoskopi tidak dilakukan
3. Tenggorok
Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa buccal
: warna merah muda
Ginggiva
: warna merah muda
Gigi geligi : carries (-)
Lidah 2/3 anterior : warna merah muda
Palatum durum
: warna merah muda
Palatum molle
: warna merah muda
Uvula
: deviasi (-)
Tonsil

Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T2

T2

Kripta

Tidak melebar

Tidak melebar

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Detritus

(-)

(-)

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Pilar anterior

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Arkus faring
: simetris (+), hiperemis (-)
Dinding posterior faring : granulasi (+), post nasal drip (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok

Rhinoskopi posterior
: tidak dilakukan
Laringoskopi indirek
: tidak dilakukan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Audiometri
2. Kultur dan tes resistensi (bila perlu)

V.

RESUME
Pemeriksaan subjektif
1. Keluhan utama
: Otorhea ADS
2. Riwayat penyakit sekarang:
Episode akut (1 hari):
Otorhea ADS putih, kental dan tidak berbau, hearing loss ADS, tinnitus
low frequency ADS (+), otalgia (+), trauma kepala (-), corpus alienum

(-), cough (-), rhinorrhea (-), odinofagia (-)

Trigger Factor (7 hari):
Odinofagia, cough, rhinorhea
Residifsitas (1 tahun)
Odinofagia, cough, rhinorhea
3. Riwayat penyakit dahulu

ISPA berulang (+)

4. Riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat sosial ekonomi
: kesan ekonomi cukup

: Odinofagia, riwayat
: Alergi (-)

Pemeriksaan objektif
Status presens : keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga :
Telinga AD
CAE : Discharge mukopurulen (+)
MT : Perforasi (+), sentral, tepi tidak rata, hiperemis
Telinga AS
CAE : Discharge mukopurulen (+)
MT : Perforasi (+), sentral, tepi tidak rata, hiperemis
Pemeriksaan rutin khusus telinga :
Tes valsava : AD (-) AS (-)
Tes Toynbee : AD (-) AS (-)
Tes Penala : CHL ADS
Pemeriksaan rutin umum hidung : perbesaran konka inferior dekstra et sinistra
Pemeriksaan rutin khusus hidung :
o Tes aplikasi efedrin 1 %
: negatif
Kesan
: hipertrofi konka inferior dekstra et
sinistra
o Tes pengembunan

: dekstra 5/6, sinistra 5/6

5

Kesan

: terdapat obstruksi ringan cavum

nasi dextra et sinistra

o Pemeriksaan Palatal phenomen
Kesan

: tampak fenomena gelap terang (+)

: tidak terdapat massa yang besarnya
signifikan yang menghambat

gerakan palatum molle

o Pemeriksan rutin khusus sinus paranasal :
Tes proyeksi nyeri sinus paranasal
: tidak didapatkan nyeri tekan dan
nyeri ketuk pada sinus paranasal
Pemeriksaan rutin umum tenggorok :
o Tonsil T2-T2
o Dinding posterior orofaring granulasi (+)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan
VI.

DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Akut ADS stadium perforasi
Otitis Eksterna Difus ADS
Otitis Eksterna Sirkumskripta ADS

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis Media Akut ADS stadium perforasi

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditegakkan.
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE ADS
2. Medikamentosa
Antibiotik adekuat lokal dan sistemik
Antiinflamasi sistemik dan lokal
Dekongestan

XI.
1.
2.
3.

KOMPLIKASI
Abses subperiosteal
OM subakut
OMSK
Intrakranial
Meningitis
Ensefalitis
Abses otak

Mastoiditis