Laryngopharyngeal Reflux

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
Disusun oleh :Stefanus

11-2015-420

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 13 JUNI 2016 16 JULI 2016

Identitas

Nama
: Ny. N
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Mejobo RT03
RW04,Kudus
Agama
: Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis
Tanggal 11 Juli 2016, pukul 15:55 WIB di Poli THT
RS Mardi Rahayu

Keluhan Utama
Tenggorok terasa
mengganjal

Riwayat Penyakit
Sekarang

KeluhanSering
rasa berdehem dan
batuk
mengganjal
di tanpa
mengeluarkan
lendir.
tenggorok
2
Sering
bersendawa,
diikuti
Suaranya
serak
pada
minggu.
sensasi
panas
menjalar
dari
pagi hari dan
Kambuhdada
ke
tenggorok
serta
asam
tenggorok
terasa
kambuhan
lebih
di dari
mulut.
Tidak
demam,
batukkering. Perut kembuh,
6 bulan.
batuk lama
bercampur
darah,
mual dan nyeri ulu
sesak nafas,
keringat
hati
2 tahunmalam
dan penurunan berat badan.

Simtom
1. Serak atau masalah dengan
suara
2.
Usaha

Skor
3

membersihkan

tenggorok
3. Lendir di tenggorok
4. Kesulitan menelan makanan /

2
2

cairan / pil
5. Batuk setelah makan
6. Sensasi sesuatu melekat

0
2

pada

tenggorok

gumpalan

pada tenggorok
7. Kesulitan bernafas / episode

tercekik
8. Batuk

dan

mengganggu
9. Rasa panas di perut, nyeri

yang

parah

dada, rasa sebah di perut /

asam lambung naik
TOTAL

15

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa diakui
Gastritis diakui
ISPA disangkal
TB paru disangkal
DM disangkal
Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit serupa tidak jelas

gastritis disangkal
ISPA disangkal
TB paru disangkal
DM disangkal
hipertensi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Os
Osseorang
seorangibu
iburumah
rumahtangga,
tangga,biaya
biaya
pengobatan
ditanggung
BPJS
kelas
3
pengobatan ditanggung BPJS kelas 3
PBI
PBI

Kesan
Kesanekonomi:
ekonomi:kurang
kurang

Pemeriksaan
Objektif

Status
Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda
vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 82 x / menit (kuat)
Frekuensi Nafas : 20 x / menit
Suhu
: 36,2 oC

Kepala dan Leher

Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher Anterior : KGB
tampak
tidak
membesar
Posterior: KGB tampak
tidak
membesar

PRU Telinga

Bagian

Dextra
Bentuk normal,

Auricula

nyeri tarik (-),

Preauricula
Retroauricu
la
Mastoid
Canalis
auditorius
externus

Membran

radang (-)
Tragus pain (-),

Sinistra
Bentuk normal, nyeri
tarik (-), radang (-)
Tragus pain (-),

edema (-)
Nyeri tekan (-),

edema (-)
Nyeri tekan (-),edema

edema (-)
Nyeri tekan (-),

(-)
Nyeri tekan (-),edema

edema (-)
Discharge (-),

(-)
Discharge (-),

serumen (-),

serumen (-),

hiperemis (-),

hiperemis (-), corpus

corpus alienum (-)

alienum (-)

Intak

Intak

(+) arah jam 5

(+), arah jam 7

Putih mengkilap

Putih mengkilap

seperti mutiara

seperti mutiara

Cekung

Cekung

timpani
-

PRK Telinga:
-

Cone of
light

Warna

Bentuk

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra

Bentuk
Sekret

Sinistra
Normal

Mukoserous

Mukoserous

Merah muda, pembesaran

Merah muda,

(-)
Merah muda, pembesaran

pembesaran (-)
Merah muda,

(-)

pembesaran (-)

Meatus media

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda

Meatus inferior

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda

Konka media
Konka inferior

Septum
Massa

Deviasi (-), mukosa merah muda

Tumor (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus

Hidung: -

Tumor (-)

Pemeriksaan Rutin Umum

Tenggorok

Mukosa bukal
: Merah muda
Ginggiva
: Merah muda
Gigi geligi : Lengkap, caries (-),
gangren (-)
Palatum durum : Merah muda
Palatum molle
: Merah muda
Lidah 2/3 anterior : Merah muda

Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Kripta

Tidak melebar

Tidak melebar

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Detritus

(-)

(-)

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Pilar Anterior

Merah muda

Merah muda

Arkus faring
Simetris, hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring
Hiperemis sedikit, granulasi (+), post nasal drip (-)

n Rutin
Khusus
Tenggorok

- LARINGOSKOPI
INDIREK

Laringofaring
Mukosa : hiperemis
sedikit, oedem sedikit,
granulasi (+) di beberapa
tempat
Massa ()
Laring
Epiglotis sedikit hiperemis
Plika vocalis sedikit
hiperemis, sedikit oedem.
Gerakan aproximasi
normal, proximasi
menutup tidak rapat pada
pars anterior
Tumor (-)

Tanda
Oedem

Nilai

infraglotik

(1)

pseudoulkus (0)
Obliterasi ventricular
Hiperemis

1
2

ringan

laringofaring
Oedem plika vokalis ringan

Oedem laring difus ringan

Hipertrofi

posterior
Granulasi

komissura
laringofaring

beberapa tempat
Mukus tebal endolaring
SKOR

di

1
0
7

Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi :
Laringoscopy direct
Uji pH esofagus 24
jam
X-Foto Thorax
Laboratorium darah
rutin

Resume
Keluhan
Utama

P.
Subjek
tif

RPS

Residifita
s
Predisposisi
Predisposisi

Keluhan
Keluhan lain
lain

Uncomfort throat

Uncomfort throat, hoarseness,

annoying cough, burp, heartburn,
globus sensation, clearing throat

Uncomfort throat, cough, burp,

heartbun,

Gastritis

Febris (-), chronic productive cough (-),

loss weight (-), nocti hidrosis (-)
18

Pemeriksaan Subjektif
Riwayat Penyakit
Dahulu
Keluhan serupa
diakui
Keluhan gastritis
diakui

Riwayat Sosial
Ekonomi:
Cukup

Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat keluhan
serupa tidak jelas

Total skor
Refluks
Symptom
Index : 15

Pemeriksaan objektif

Kepala
leher

Telinga

Hidung

PRU
Tenggor
ok

PRK
Tenggor
ok

Mukosa laringofaring
Dinding posterior hiperemis sedikit, oedem
orofaring hiperemissedikit, granulasi di
beberapa tempat
sedikit dan
Epiglotis hiperemis dan
granulasi
oedem
Plika Vocalis hiperemis
sedikit, oedem sediki,

Diagnosa Banding
Laryngopharyngeal
Reflux
Laringofaringitis kronis
eksaserbasi akut non
spesifik
Laringofaringitis TB

Diagnosa
Sementara

Laryngopharyngeal Reflux

Diagnosa Pasti

Belum dapat dipastikan

Prognosa

Dubia ad Bonam

Penatalaksanaan
Medikamentosa

Operatif

Non
Medikamentosa

Berhenti
makan 3 jam sebelum
Antibiotik
profilaksis
Nissen
Fundoplication
Lower
tidur oleh
Proton pump
inhibitor
Esophageal
sphincter
Hindari kafein, soda, cokelat,
Antagonis
H2 reseptor
dokter
bedah digestif
lemak, pedas dan asam
Sitoprotektor
Tinggikan kepala saat tidur
Antasid
10-15 cm
Prokinetik

Komplikasi
Edema laringofaring: striktur peptik
Laringospasme
Esofagus Barret
Hiperplasia epitel -> malignancy