FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 6 Januari 2017

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Nama : Mangara Wahyu Charros Tanda Tangan

NIM : 11.2015.207

Dokter Pembimbing/Penguji : dr. H. Riza Putra,Sp.KJ

Nomor Rekam Medis : 0645783

Nama Pasien : An. PMA

Nama Dokter yang Merawat : dr.Ade Kurnia S, Sp.KJ

Masuk RS pada Tanggal : 24 Januari 2017

Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Keluarga

Riwayat Perawatan : Perawatan di panti alternatif sejak 5 bulan yang lalu

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. PMA
Tempat, Tanggal Lahir : 02 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Kampung Warung Kandang, Kelurahan Sindangsari
B. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis: 3 Februari 2017, pada pukul 14.00 WIB di Ruang Keswara
Alloanamnesis: 5 Februari 2017, pada pukul 16.00 WIB, melalui telepon dengan kedua
orangtuanya
I. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk sejak 2 minggu yang lalu
II. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Menurut ayahnya pasien dan anggota keluarga yang serumah dengan pasien, 1
bulan yang lalu pasien ditemukan berteriak-teriak dengan ucapan yang tidak
diketahui artinya (neologisme) tanpa penyebab yang diketahui dan sering
mengamuk, seperti mengacak-acak dan melemparkan barang yang berada di
dalam kamar dan rumahnya (agresifitas motorik) semakin memberat sejak 2
minggu terakhir.
Pasien pernah ditemukan berbicara sendiri (autistik). Saat diajak berbicara, pasien
tidak berbicara sesuai apa yang sedang diperbincangkan (asosiasi longgar).
Pasien merasa ada yang mengejar ngejar dirinya jam 24.00 (Waham Kejar).
Pasien juga mengatakan bahwa seperti ada jin yang memasuki pikirannya
(Thought of Insertion). Psien juga mengatakan bahwa ia bisa menyembuhkan
berbagai macam penyakit Pasien menolak dikatakan bahwa dirinya mengalami
gangguan jiwa dan harus mendapatkan pengobatan (tilikan derajat 1,
penyangkalan penuh terhadap penyakitnya). Pasien selalu mendengar ada
yang membisikkan di telinganya seperti suara kucing yang mengeong (halusinasi
auditorik).
Pasien diketahui telah mendapatkan pengobatan dengan dimasukkan ke dalam
pesantren saat kelas 6 SD yang lalu, sempat sudah baikan tapi baru kali ini lebih
parah.Pasien juga pernah kesurupan di sekolahnya.
Pasien juga mengatakan bahwa dia bisa menyembuhkan orang lain hanya dengan
baca Al Qur-an
III. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Tidak ditemukan riwayat gangguan jiwa
2. Riwayat Gangguan Medik
 Tidak ditemukan riwayat gangguan medik
3. Riwayat Penggunaan Narkotik, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya
Tidak ada riwayat PGZ
4. Skema Riwayat Gangguan

Normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1
2009 0 1 2 2017
IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Masa kanak-kanak
Baru bisa bicara umur 4 tahun.
2. Masa remaja
Pasien diketahui telah tamat sekolah menengah pertama (SMP). Selama
bersekolah di tingkat SMP, pasien baik baik saja tidak ada gejala gangguan,
begitu juga saat pasien SD. Hanya saja pada saat kelas 6 SD pasien
mengatakan pernah kesurupan dari kuburan dekat rumahnya dan sampai
sekarang pasien merasa bahwa suara tersebut tetap mengejar ngejar pasien.
Pasien juga sering merasa pusing dan seperti ada semut yang memasuki ke
dalam kepalanya. Untuk mengobati kesurupannya dan seperti mendengar
suara suara, pasien dirawat oleh Kiai Haji dan dinyatakan sembuh. Pasien juga
mengatakan bahwa dia bisa menyembuhkan berbagai macam penyakit dan
mempunyai 80 pasien di pesantren tersebut.
3. Masa dewasa
Setelah menamatkan SMP, pasien tidak melanjutkan sekolah.

V. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Ibu kandung pasien merupakan anak
ke-2 dari 8 bersaudara. Kakak laki-laki dari Ibu pasien diketahui memiliki
gangguan jiwa. Ayah kandung pasien adalah anak pertama dari 6 bersaudara.
Diketahui bahwa ayah kandung, ibu kandung, kakak kandung dan adik kandung
pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik dan riwayat penyakit gangguan
jiwa.
 VI. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
1. Tinggal bersama kedua orangtua dan kakak kandungnya
2. Mudah diajak komunikasi
3. Aktifitas sehari hari bagus

C. STATUS MENTAL
I. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Mempergunakan seragam dalam keadaan rapi
2. Kesadaran
Compos mentis
Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
o Sebelum wawancara : Pasien duduk di atas bangku dengan tenang
o Selama wawancara : Pasien duduk di kursi selama wawancara.
Pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif. Selama wawancara,
kontak mata cukup adekuat, terkadang mata pasien tidak melihat ke
mata pewawancara
o Setelah wawancara: Pasien kembali tidur di atas ranjang untuk tidur
siang
3. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
4. Pembicaraan
Terkadang inkoheren, tidak spontan, gangguan berbicara cadel
II. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana Perasaan (Mood)
Euthym
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala Diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian Impuls : Kuat
g. Ekspresi : Afek terbatas
h. Dramatisasi : Tidak ditemukan
i. Empati : Dapat dinilai
III. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
Halusinasi dengar

Mendengar suara yang tidak jelas seperti suara kucing

2. Ilusi : Tidak ditemukan

3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi : Tidak ditemukan
IV. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf Pendidikan : SMP
2. Pengetahuan Umum : Luas
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Cukup
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
6. Daya Ingat : Jangka panjang
7. Pikiran Abstraktif : Baik
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat Kreatif : Tidak ditemukan
10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik
V. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Berpikir cepat
b. Kontinyuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya Bahasa : Neologisme
2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam Pikiran :
Tidak ditemukan
b. Waham :
i. Waham kejar: Anggapan pasien yang menyatakan bahwa ada
yang suara yang selalu mengikuti dia, dimanapun dia berada.
ii. Waham kebesaran: Anggapan pasien yang menyatakan bahwa
pasien dapat menyembuhkan semua penyakit.
c. Obsesi :Tidak ditemukan
d. Fobia :Tidak ditemukan
e. Gagasan Rujukan : Tidak ditemukan
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ditemukan
VI. PENGENDALIAN IMPULS : Baik
VII. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial : Kurang
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Daya Nilai Reabilitas : Baik
VIII. TILIKAN : Derajat 1
 IX. RELIABILITAS : Baik
D. PEMERIKSAAN FISIK
I. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Suhu Tubuh : 37,40C
c. Frekuensi Napas : 18 x/min
d. Denyut Nadi : 82 x/min
4. Bentuk Tubuh : Atletikus
5. Sistem Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan
6. Sistem Respiratorius : Tidak ditemukan kelainan
7. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan
8. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan
9. Sistem Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

II. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf Kranial : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ditemukan
3. Mata : Tidak ditemukan kelainan
4. Pupil : Isokor +/+, reflek cahaya langsung
dan tidak langsung +/+
5. Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak ditemukan kelainan
7. Sensibilitas : Tidak ditemukan kelainan
8. Sistem Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan
9. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan
10. Gangguan Khusus : Tidak ditemukan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium dengan sediaan darah vena
pasien. Berikut ini penjelasan mengenai pemeriksaan yang dijalani
I. Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin
1. Hemoglobin : 11,9g/dL
2. Hematokrit : 36 %
3. Trombosit : 4.000/uL
4. Leukosit : 5300/uL

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien atas nama An. PMA, 1 bulan yang lalu pasien ditemukan berteriak-teriak dengan
ucapan yang tidak diketahui artinya (neologisme) tanpa penyebab yang diketahui dan sering
mengamuk, seperti mengacak-acak dan melemparkan barang yang berada di dalam kamar
dan rumahnya (agresifitas motorik) semakin memberat sejak 2 minggu terakhir.

Pasien pernah ditemukan berbicara sendiri (autistik). Saat diajak berbicara, pasien tidak
berbicara sesuai apa yang sedang diperbincangkan (asosiasi longgar). Pasien merasa ada
yang mengejar ngejar dirinya jam 24.00 (Waham Kejar). Pasien juga mengatakan bahwa
seperti ada jin yang memasuki pikirannya (Thought of Insertion). Psien juga mengatakan
bahwa ia bisa menyembuhkan berbagai macam penyakit Pasien menolak dikatakan bahwa
dirinya mengalami gangguan jiwa dan harus mendapatkan pengobatan (tilikan derajat 1,
penyangkalan penuh terhadap penyakitnya). Pasien selalu mendengar ada yang
membisikkan di telinganya seperti suara kucing yang mengeong (halusinasi auditorik).

Pasien diketahui telah mendapatkan pengobatan dengan dimasukkan ke dalam pesantren saat
kelas 6 SD yang lalu, sempat sudah baikan tapi baru kali ini lebih parah. Pasien juga pernah
kesurupan di sekolahnya. Pasien juga mengatakan bahwa dia bisa menyembuhkan orang lain
hanya dengan baca Al Qur-an

G. FORMULASI DIAGNOSTIK
I. Aksis I :

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna maka kasus ini termasuk gangguan jiwa
karena adanya

1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya

a. Gangguan kejiwaan karena pernah ditemukan adanya agresifitas
motorik, autistik, neologisme, asosiasi longgar, waham kejar,
waham kebesaran, halusinasi auditorik
2. Gangguan ini sebagai gangguan mental non organik (GMNO) karena tidak
ditemukan
a. Gangguan kesadaran: Pasien ditemukan dalam keadaan sadar
(compos mentis)
b. Gangguan kognitif: Pasien memiliki orientasi dan memori yang
baik. Dibuktikan melalui pasien mengenali tempat yang dia
tinggali saat diwawancara, mampu mengingat tingkat pendidikan
terakhir yang telah dijalani.
Diagnosis Kerja
F23.1 Gangguan Psikotik akut dengan gejala Skizofrenia
1. Memenuhi syarat sebagai berikut:
Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yang
jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang)
Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah jenis dan
intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama
Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya
 2. Disertai gejala gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnsosi skizofrenia yang harus
sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak timbulnya gambaran klinis psikotik itu
secara jelas
3. Apabila gejala gejala skizofrenia menetap lebih dari 1 bulan, maka diagnosis harus
diubah menjadi skizofrenia
II. Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
III. Aksis III : Tidak ditemukan masalah medik
IV. Aksis IV : Tidak ditemukan
V. Aksis V : Skala GAF 41-50 (gejala berat (serious), disabilitas berat)
H. EVALUASI MULTIAKSIAL
I. Aksis I :
1. Diagnosis kerja
a. F23.1 Gangguan Psikotik akut dengan gejala Skizofrenia
2. Diagnosis Banding
a. F 06.2 Gangguan waham organik
b. F 20.8 Gangguan skizofrenia lainnya
II. Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
III. Aksis III : Tidak ditemukan masalah medik
IV. Aksis IV : Masalah ekonomi
V. Aksis V : Skala GAF 51-60

I. PROGNOSIS
I. Faktor yang memperbaiki prognosis
1. Episode ringan
2. Tidak ada gejala psikotik
3. Waktu rawat inap singkat
4. Indicator psikososial meliputi memiliki teman akrab selama masa remaja,
fungsi keluarga stabil,
5. Satu bulan sebelum sakit secara umum fungsi sosial baik
II. Faktor yang memperburuk prognosis
1. Waham kejar, waham kebesaran
2. Thought of insertion
3. Halusinasi Auditorik
III. Pembahasan ketetapan prognosis pasien
1. Quo ad vitam : Dubia ad bonam
2. Quo ad functionam : Dubia ad bonam
3. Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

J. DAFTAR PROBLEM
I. Organobiologik : Tidak ditemukan
II. Psikiatrik : Waham kebesaran, waham kejar, thought of insertion
halusinasi auditorik
III. Sosial/Keluarga : Masalah ekonomi keluarga

K. TERAPI
I. Medikamentosa
 R/ Haloperidol tab 1.5 mg No.XV
S 2.d.d tab I p.c
R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg No XV
S 2.d.d tab I p.c
R/ Depalcote tab 250 mg No.XV
S 2.d.d tab I p.c
Pro: An. PMA
Umur: 18 tahun
II. Non medikamentosa
1. Electro Convulsive Therapy (ECT)
2. Psikoterapi suportif dan rekonstruktif
3. Terapi keluarga

L. LAMPIRAN
I. Hasil wawancara dengan pasien