FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 3 Agustus 2010
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT : RS BAYUKARTA

Nama

: Yopih Yohanes

Tanda Tangan

Nim
: 11-2009-162
Dr Pembimbing: dr. Tonny CH, Sp. B
I.IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin: laki-laki

Umur

: 24 tahun

suku Bangsa : Betawi

Pekerjaan

: karyawan

Agama

Alamat

: Puri Teluk Jambe timur blok C7/18 RT 06/04

ANAMNESIS
Diambil dari : auto dan alloanamnesa

: Islam

Tanggal : 24 Juli 2010 Jam : 12.25 & 17.25

Keluhan Utama : nyeri pada kaki kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri pada kaki kanan sejak setengah jam SMRS. Os mengatakan bahwa dirinya
terjatuh ketika sedang mengandarai motor pada malam hari sekitar pukul 22.00. Os
mengaku menabrak becak karena mengendarai motor secara beriringan dan sambil
mengobrol. Os terjatuh dengan posisi kaki kanan terjepit motor dan tangan kiri berusaha
menopang badan. Kecepatan motor sekitar 60km/jam. Os merasa pusing tapi Os mengaku
1

memakai helm tertutup. Os mengaku tidak ada bagian lain yang sakit, tidak pingsan dan
tidak muntah.
Penyakit Dahulu
Alergi, hipertensi, kencing manis, asma disangkal Os.

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran
(-) Dirumah

(+) Rumah sakit

(-)Rumah bersalin

Ditolong oleh (-) dokter

(+)Bidan

(-)Dukun

Kehidupan Keluarga dan Perkawinan: os belum menikah

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis

(+) BCG

(+) Polio

(+) Tetanus

(+) Campak

(+) DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/ hari

Jumlah / Hari

: Sedang

Variasi / Hari

: Cukup

Nafsu makan

: baik

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain-lain

:-

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

(-) Akademi

Riwayat Keluarga
Hubunga

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

n
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
4 Saudara

(tahun)
56
50
Tidak

Kelamin

Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Tidak tahu
-

tahu

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(+) Pusing berputar

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

3

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk
4

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(-) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri ulu hati

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguria

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot
(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / hiper esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (Tick)

(-) Amnesia

(+) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(+) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(-) Sianosis
5

BERAT BADAN
Berat badan sekarang (Kg) : 80 kg
III.STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital: TD: 80/60, N: 64X/Menit, RR: 20X/Menit, S: 36.6C
Kepala: Normocephali
Mata: Pupil isokor, Conjunctiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/Telinga: Normotia, serumen (-)
Hidung: deviasi septum (-), hiperemis (-)
Tenggorokan: uvula di tengah, hiperemis (-)
Leher: Kelenjar Getah Bening dan kelenar tiroid tidak teraba membesar

Depan
Paru-paru
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Belakang

Kiri

Simetris

saat

statis

dan Tidak dilakukan

Kanan

dinamis
Simetris

saat

statis

dan Tidak dilakukan

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

dinamis
Nyeri (-)
Nyeri (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

Tidak dilakukan

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
6

Inpeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ictus cordis tidak telihat

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Katup aorta
- A2 > A1 reguler murni
Katup pulmonal

- Murmur (-), Gallop (-)

- P2 > P1 reguler murni

Katup mitral

- Murmur (-), Gallop (-)

- M1 > M2 reguler murni

Katup tricuspid

- Murmur (-), Gallop (-)

- T1 > T2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

- Bentuk perut rata, simetris

Palpasi

- Jaringan parut (-)

Dinding
Supel, nyeri tekan ()
perut
Hati
Limpa
Ginjal

Perkusi
Auskultasi

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Suara timpani
Bising usus normoperistaltik

Alat kelamin (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan.

Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan
Anggota gerak
Lengan
Otot Tonus
Massa
Gerakan
Sendi
Kekuatan

Kanan
Normotonus
Normal
Aktif
Normal
+5

Kiri
Normotonus
Normal
Aktif
Normal
+4
7

Akral Hangat
+
+
Edema

+
+

+
Refleks

+
Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

IV.STATUS LOKALIS

Look

oedem di dorsum manus sinistra,

vulnus laceratum 5 cm dorsum manus sinistra digiti 4
vulnus laceratum 7 cm 1/3 tengah cruris dextra
vulnus excoriatum 5x3 cm fossa cubiti dextra dan 2x2 cm metacarpal 1
plantar manus dextra

feel

Suhu manus sinistra dan cruris dextra hangat.

Nyeri tekan pada cruris dextra dan manus sinistra, krepitasi tidak
dilakukan.

move :

pergerakan cruris dextra dan manus sinistra terbatas akibat nyeri, nyeri
gerak (+)

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hb

13.3

11-17

g/dl

Leukosit

12.9

5.000-10.000

/ul

Hematokrit

44

37-54

Eritrosit

5.31

4-5,2

mm/jam

Trombosit

401

150.000-400.000

/ul

Hitung Leukosit

Hasil

Nilai normal

Basofil

0-1 %

Eosinofil

0-3%

Batang

0-5%

Limfosit

45

25-30%

Monosit

11

2-10%

Segmen

43

50-80%

Ureum

31

20-40 mg/l

Creatinine

1.0

0.5-1.5 mg%

GDS

90

80-140%

Gol darah

O+

Hemostatis
Masa pembekuan

4-15

Menit

Masa perdarahan

1-5

Menit

Radiologi
Fraktur cruris dextra 1/3 tengah, fraktur metacarpal 5 1/3 tengah manus sinistra, fraktur
digiti 4 phalanx proximal 1/3 proximal manus sinistra
VI.RESUME
Anamnesis:
Seorang laki-laki, 24 tahun, tampak sakit sedang datang dengan keluhan luka pada kaki
kanan sejak setengah jam yang lalu. Os mengaku terjatuh dari motor dengan posisi jatuh
ke kanan dengan kaki tertiban motor, tangan kiri menahan tubuh. Os mengaku tidak ada
bagian lain yang sakit.
Pemeriksaan Fisik:
Look

oedem di dorsum manus sinistra,

vulnus laceratum 5 cm dorsum manus sinistra digiti 4
vulnus laceratum 7 cm 1/3 tengah cruris dextra
vulnus excoriatum 5x3 cm fossa cubiti dextra dan 2x2 cm metacarpal 1
plantar manus dextra

feel

Suhu sekitar tidak dirasakan. Tungkai sebelah kanan suhu normal.

Nyeri tekan pada cruris dextra dan manus sinistra, krepitasi tidak
dilakukan.

move :

pergerakan cruris dextra dan manus sinistra terbatas akibat nyeri, nyeri
gerak (+)

Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium
Leukosit

12.9 K/uL

Radiologi
10

Fraktur cruris dextra 1/3 tengah, fraktur metacarpal 5 1/3 tengah manus sinistra, fraktur
digiti 4 phalanx proximal 1/3 proximal manus sinistra

VII. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur terbuka obliq os tibia dextra 1/3 tengah,
fraktur tertutup kominutif os. Fibula dextra 1/3 tengah,
fraktur terbuka obliq digiti 4 phalanx proximal 1/3 proximal manus sinistra
fraktur tertutup obliq metacarpal 5 1/3 tengah manus sinistra.

IX.PENATALAKSANAAN
Secara umum:
1. Hentikan perdarahan pada luka robek dengan hecting pada daerah luka.
2. Pemberian analgetik dan antibiotic, ATS jika perlu
3. Imobilisasi dengan pemasangan bidai.
4. Anjuran operasi.
Medikamentosa:

RL guyur hingga TD 110/70

ATS i.m
Ketorolac 30 mg

Non Medikamentosa: Operasi ORIF cruris dextra, metacarpal 5 dan phalanx prox digiti 4
manus sinistra
Edukasi; Sebelum menjalankan operasi pasien dipuasakan 6 jam
Rencana pemeriksaan lanjutan: Tidak diperlukan

11

X.PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam

12