FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:...............
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT: BAYUKARTA
Nama mahasiswa
: Mangara Wahyu Charros
NIM
: 11.2015.207
Dokter pembimbing : dr. Rio Andreas, SpB

Tanda Tangan :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny. YW (2016041901)
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Karawang, 16 April 1975 Suku bangsa
: Sunda
Status perkawinan
: Sudah menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jl. Darussalam Johar Timur Adiarsa Timur, Karawang
Waktu masuk
: Rabu, 21 Desember 2016 pk. 21.15 WIB
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada Jumat, 21 Desember 2016, pk. 20.00 WIB di
ruang Musa 1 RS Bayukarta.
Keluhan Utama

: Benjolan pada payudara kiri sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan

: Benjolan kadang terasa nyeri, tidak nyaman dan terasa membesar

Riwayat Penyakit
:
Pasien datang ke poli bedah RS Bayukarta dengan keluhan terdapat sebuah benjolan
pada payudara kiri sejak 1 bulan SMRS. Awalnya benjolan dirasakan kecil, kurang lebih
sebesar kacang hijau sehingga pasien tidak menyadari benjolan tersebut, tetapi lama kelamaan
benjolan tersebut dirasakan semakin membesar. Terutama 3 minggu terakhir, benjolan
dirasakan semakin membesar disertai dengan timbulnya beberapa benjolan kecil dan
kemerahan, dan luka disekitar putingnya. Pasien juga terkadang merasa nyeri pada benjolan

tersebut saat benjolan itu ditekan. Pasien merasa tidak nyaman. Pasien juga mengeluh nafsu
makan berkurang, berat badan dirasa menurun lebih dari 10kg, mual, dan lemas. Pasien juga
merasa badan dan matanya menjadi kekuningan. Keluhan adanya muntah, rasa panas, luka
disekitar puting dan payudara, serta adanya keluar cairan dari puting payudara disangkal oleh
pasien. Pasien juga tidak merasakan adanya keluhan demam, muntah.
Menstruasi pertama kali pada umur 14 tahun, siklus menstruasi teratur. Pasien mempunyai 1
anak (Kelas 1 SMA) dan anak tersebut menyusui sampai umur 1 tahun. Riwayat menggunakan
pil KB disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita penyakit yang serupa sebelumnya. Riwayat trauma,
operasi, dan radiasi sebelumnya disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing
manis, dan alergi obat.
Riwayat Keluarga :
Riwayat keluarga menderita hal serupa disangkal.
C. PEMERIKSAAN JASMANI
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 95x/menit,regular
Suhu
: 36,9oC
Pernapasan
: 18x / menit
Kepala
: normocephali
Mata
: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor
Telinga
: normotia, sekret (-), membran timpani utuh, refleks cahaya +/+
Hidung
: normosepta, deviasi (-), sekret (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring tidak hiperemis
Gilut
: baik
Leher
: KGB dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak teraba benjolan
Thorax
:
Paru-paru
:
Inspeksi : lesi kulit (-), simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-).
Palpasi
: fremitus +/+, simetris, nyeri tekan (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara paru patologis
Jantung
:
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri, kuat angkat,
reguler
Perkusi
: Batas atas kiri kanan redup
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi

: abdomen datar, jejas (-), pembuluh kolateral (-), striae (-), caput medusa
(-).

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi
: supel, hepar dan lien teraba membesar, nyeri tekan (-), defans muskular (-),
Perkusi

teraba multinodul di hipokondrika kanan.

: Timpani seluruh lapang abdomen

Ektremitas :
Akral hangat, udem (-), sianosis (-), CRT <2detik.
Status Lokalis
Mamae sinistra
Inspeksi : Tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada pelebaran venavena, tidak tampak peau de orange, tidak tampak retraksi papilla mammae, tidak
tampak tanda inflamasi atau radang, pectoralis fixation test (-), serratus anterior
fixation test (-).
Palpasi

: Teraba massa tumor konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, diameter kurang lebih
3-4 cm (kuadran medial bawah), nyeri tekan setempat (-), discharge (-), suhu kulit di
tumor sama dengan sekitar.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi, FNAB, core biopsi, mamografi
E. RESUME11
Seorang wanita berusia 41 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri
sejak 3 bulan SMRS, awalnya sebesar biji kacang hijau dan dalam 1 bulan terakhir menjadi
sebesar kelereng. Pada saat menstruasi, benjolan terasa lebih membesar.
Pada pemeriksaan fisik teraba massa tumor, konsistensi kenyal, batas jelas, diameter 3-4 cm
(kuadran medial bawah), mobile, peau dorange (-), nipple discharge (-), retraksi papilla (-),
pembesaran KGB(-).
F. WORKING DIAGNOSIS
Tumor payudara sinistra suspek ganas
DD/ :
Tumor jinak :

Fibroadenoma
-

Papilla intraduktus

Lipoma

Tumor ganas :

Infeksi

Cystosarcoma Phylloides
-

Karsinoma duktal invasif

Karsinoma lobular invasif
Metastasis
Mastitis Akut
Mastitis Purulenta

Inflamasi tanpa infeksi :

Reaksi fisiologi kurang teratur :

Abses mammae

Duktektasis

Nekrosis Lemak

Kelainan Fibrokistik

G. PENATALAKSANAAN
Rencana terapi
Mastektomi Radikal
Pemeriksaan patologi anatomi
H. PROGNOSIS
Dubia ad malam

FOLLOW UP
Rabu, 17 September 2016, Pk. 10.00
S

OS mengatakan sedikit nyeri pada luka bekas post op.

KU

: TSS

Kes : Compos mentis

VS

: TD : 110/90 mmHg, N: 82x, RR: 18x, S; 36,7, Sp02: 96%

Mata : CA -/-, SI -/THT : dalam batas normal

Gilut : dalam batas normal
Leher: pembesaran KGB -/Thorax

Cor : S I-II reg, gallop (-), murmur (-)

Pulmo

: SNV +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

: Supel, BU (+) Normal, NT (-), timpani

Extremitas

: akral hangat, CRT < 2detik, baal (-), nyeri (-)

Post Lumpektomi ec Tumor Mamae Sinistra Suspek Jinak

Terapi : IVFD RL 20 tpm

Terpacef 1gr/12 jam

Pumpitor 1 amp/12 jam
Toramin 1 amp/8 jam
Pasien boleh pulang :

Cefat 2x500 mg

Tramadol 2x100 mg
Omeprazole 2x40 mg

https://www.youtube.com/watch?v=6wD0bWdOg4I