Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR REKAM MEDIK GIGI

STOVIT GOES TO SCHOOL AND SOCIETY


FAKULTAS
KEDOKTERAN
- UNIVERSITAS
NO.
REGISTRASI GIGI
:
- AIRLANGGA
Jl. Prof Dr. Moestopo No. 47 Surabaya

NAMA

USIA

ALAMAT

(L/P)

TENSI

NO. HP / TELP. :
RWYT PENYAKIT :

5 4

5 4

IV
V

III
IV

II
III

I
II

I
I

II

III
II

III

IV
IV

V
V

Pilih Perawatan Yang Dilakukan :


Konservasi

Bedah Mulut

Penyakit Mulut

Orthodonsia

Periodonsia

Pedodonsia

Prostodonsia

Diagnosa Perawatan
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
OPERATOR (ISI NAMA & NIM)

Anda mungkin juga menyukai