BAB III

LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKIT
I. ANAMNESA
Umur

: 7 Tahun

JenisKelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Karang Anyar Beringin

Anakke

: 3

No.RM

: 218345

Tanggalmasuk

: 30 April 2016

Beratbadanmasuk

: 39 kg

II. ANAMNESA ORANGTUA OS

Nama Ayah

: Yanto

Umur

: 45 Tahun

Alamat

: Lubuk pakam

Pekerjaan

: PNS

Nama ibu

: Suryani

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Lubuk pakam

Pekerjaan

: Wiraswasta

27

III. RIWAYAT KELAHIRAN OS

Tanggallahir

: 7 maret 2009

Tempatlahir

: Lubuk pakam

Kelahiran

: Cukup bulan

Beratbadanlahir

: 2600 gram

Panjanglahir

: 54cm

Ditolongoleh

: Bidan

Cara persalinan

: Normal

IV. TUMBUH KEMBANG ANAK

3 bulan
: Mulai mengangkat kepala
4-5 bulan

: Mulai dapatteng kurap

6-7 bulan

: -

8-9 bulan

: -

9-11 bulan

:-

12 bulan

: -

1tahun

: -

V. RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

Lahir 4 bulan

: ASI + Susu Fomula

4 6 bulan

: ASI + Nasi saring

7 12 bulan

: -

28

1 tahun

: -

VI. RIWAYAT IMUNISASI

VII.

BCG

: (+) tetapi sekar tidak terbentuk

POLIO

: +2x

DPT

: -

HEPATITIS B

: + 1x

CAMPAK

: -

KESAN

: Tidak Lengkap

ANAMNESA PENYAKIT OS

VIII.

Keluhanutama

: Batuk

Telaah

: Pasien datang dengan keluhan batuk lama, hal ini

dialami os 3 bulan yang lalu memberat 3 minggu ini, os
juga mengeluh mata merah.di alami 1 minggu
berdahak (+) demam(-) , pilek (+), sesak nafas (+).
Ronkhi (+) Muntah pada saat batuk (+) dan nafsu
makan berkurang. BAB mencret (-) BAK (+).

RPO
RPT

: : -

RPK

:-

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status present

29

Sensorium

: Compos Mentis

KU/KP/KG

: Sedang/Berat/Sedang

HR

: 110x/i

RR

: 28x/i

Temperature

: 37,5C

BB

: 39 Kg

Sianosis

: -

Anemia

: -

Dyspnoe

: -

Edema

: -

Ikterus

: -

2. Status lokalisata
A. Kepala
: Simetris
Rambut
: Hitam, lurus, sulitdicabut
Mata
: Pupil simetrisisokor, konjungtivatidakanemis.
Hidung
: Pernafasancupinghidung (+), sekret (+)
Telinga
: Serumen (-)
Mulut
: Mukosa bibir basah

B. Leher
Trakea
PergerakanLeher

: Pembesaran KGB (-)

: Medial
: Baik

C. Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi

: Simetris, ada retraksi

: SF KA=KI: normal

30

Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Sonor pada kedualapanganparu

: ST: ronkhi (+/+)
: Iktus kordis tidak terlihat
: Iktus kordis terab di sela ICS IV linea
midklavicula sinistra
: Pinggang jantung ICS III linea parasternalis
sinitra, batas kanan jantung ICS IV linea
parasternalis dextra, kiri jantung ICS V
midklavicula sinistra
: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

Perkusi

Auskultasi
D. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Punggung

: Simetris
: Soepel, Hati/limpa: tidakteraba
: Pekak
: peristaltik (+) normal, Ascites (-)
: Simetris& tapping pain (-)

E. Ekstremitas
Superior
Inferior

: Odema (-), Akral Hangat (+)

: Odema (-), Akral Hangat (+)

F. Kulit

IX.

Warna

Sianosis

:-

Turgor

:-

Pucat

:-

Status Neurologi
Kakukuduk : (-)
Refleksfisiologis : (+)
Reflekspatologis : (-)

31

X.

PemeriksaanPenunjang
30 april 2016
Darahlengkap
Hemoglobin
: 13.2 g/dl
Hematokrit
: 39%
Leukosit
: 11,1ribu
Trombisit
: 431ribu
Eritrosit
: 5,0juta
MCV
: 78 fL
MCH
: 26,5 pg
MCHC
: 34,0 g/dL

Hitungjenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

: 0,4 %
: 1,4%
: 75,1%
: 19,6%
: 3,5%

Laju Endap Darah : 10 mm/jam

Radiologist Thorax = Kesan Bronchitis

XI.

RESMUE

Pasien datang dengan keluhan batuk dialami os 3 bulan yg lalu memberat 3

Minggu ini batuk berdahak (+) os juga mengeluh kedua mata merah dialami 1
minggu, demam (-) muntah pada saat batuk (+) pilek (+)BAB mencret (-) BAK (+)
.
Pemeriksaan fisik diagnostik ditemukan keadaan gizi baik, tampak kedua mata
merah ronki pada kedua lapang paru. Pemeriksaan laboratorium trombosit 431 ribu
neutrofil 75,1 %, limfosit 19,6 %. Pemeriksaan Radiologist kesan Bronchitis.
Os diberi terapi dengan obat inf. asering 20 gtt/i, inj.terfacef 1g/12jam
inj.dexametasone amp/12jam, codipront syr 3x 1cth, apialist syr 1x1cth.

XII.

DIAGNOSA BANDING
-Bronchitis + pertusis + conjungtivitis bleeding
-Susp TB paru + pertusis + conjungvitis bleeding

XIII.

DIAGNOSA KERJA
-pertusis + bronchitis +conjungtiva bleeding

XIV. TERAPI
Inf. Asering 20gtt/i

32

XV.

Inj. Terfacef 1mg/ 12 jam

Inj. Dexametasone amp /12 jam
Codipront syr 3x1cth
Apialist syr 1x1cth

PENJAJAKAN
Darah Rutin
Foto Thorax

RESEP
UNIT
DOKTER : RIDWANTO S, Sp.A

Tanggal : 30 aprir 2016

R/ IVFD Asering FLS NO.I

Spro Inf
R/ Terfacef Vial NO.I
Spro Inj
R/ Dexametasone Amp

33

Spro inj
R/ Codipront syr No I
S3dd Cth1
R/Apialist syr NoI
S1 dd cth1
Pro : M.hamam Al-fikri

Umur : 7 Tahun

34