Borang MPKu.

2016

PERHATIAN
(i)
Borang ini hendaklah diisi dengan tulisan tangan sendiri
(ii) Maklumat yang diisi tidak lengkap akan menjejaskan permohonan
(iii) Tuliskan di bahagian atas sampul surat nama jawatan yang dipohon.
(iv) Alamatkan permohonan kepada
YANG DIPERTUA MAJLIS PERBANDARAN KULAI,
JALAN PEJABAT KERAJAAN, 81000 KULAI, JOHOR

LEKATKAN
GAMBAR
UKURAN
PASPORT

Nama Jawatan Yang Dipohon (HURUF BESAR)

(TERBARU)

BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama

No. Kad Pengenalan

Warna
Biru

Jantina

Bangsa

Agama

Tarikh
Lahir

Tempat Lahir
Bandar / Negeri

Umur Pada Tarikh

Permohonan Ditutup

Bujang / Berkahwin

Kulai Johor.

23 Tahun.

Bujang .

Alamat Surat Menyurat

Lama Tinggal Di Johor
Sehingga Tarikh
Permohonan
No Telefon

(Rumah)

23

(Pejabat)

.Tahun

Alamat Kediaman

Kewarganegaraan
Malaysia
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH
SRP / LCE / PMR
SPM / MCE / SPVM

Sekolah Agama
Tahun

Darjah

Pangkat

Tahun

Pangkat

Pangkat

Aliran

STP / STPM / HSC

Jumlah Kelulusan
Prinsipal
Subsidiari

Tahun

Lulus.

Nama Institusi

KEPUTUSAN PENGAJIAN TINGGI

Tahun
Diploma / Ijazah

Bidang Pengkhususan

KEBOLEHAN MENAIP DAN TRENGKAS

Bertulis

Menaip
Bercetak
...p.s.m
...p.s.m

Trengkas
Dari Rencana
...p.s.m

PENGETAHUAN BAHASA
Pertuturan

Tulisan

Dari Salinan Trengkas

PENGALAMAN / PEKERJAAN (SWASTA / SENDIRI)

Nama Jawatan /
Pekerjaan

Majikan Dan Alamat

Tempoh Perkhidmatan
Dari
Hingga

Gaji

Sebab Berhenti

PENGALAMAN / PEKERJAAN (KERAJAAN, BADAN BERKANUN, TENTERA, POLIS)

Taraf Jawatan
(Tetap, Sementara, Kontrak)

Nama Jawatan

Jabatan

Tempoh Perkhidmatan

Gaji Bersih
Sebulan

Gred Gaji

Pangkat

Dari

Sebab Berhenti

Hingga

Masih Berkerja
LESEN MEMANDU

Bf

B2

B3

E1
.

E2

E3

Tarikh Tamat
Tempoh
Dari
Hingga

Tandakan (X)
.
HOBI DAN KEGIATAN
Di Sekolah / Maktab / Universiti

Di Luar Sekolah / Maktab / Universiti

.
BUTIR-BUTIR KELUARGA
Umur
(Tahun)

Nama

Tempat Lahir
(Negeri)

Alamat Tempat Tinggal

Bapa
Ibu
Suami / Isteri
Bapa
Ibu
Suami / Isteri

Bangsa

Kewarganegaraan

Agama

Tanggungan

Pekerjaan Dan Alamat

Melayu.
Melayu.
-.

Malaysia
Malaysia
-

Salinan Dokumen-dokumen yang Dikehendaki

Dilampirkan Bersama Borang Permohonan
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)

Kad Pengenalan
Surat Beranak
Sijil-sijil Kelulusan
Surat Berhenti Sekolah yang Terakhir
Skrip-skrip (Diploma / Ijazah )

Tarikh .

Pengakuan Pemohon
Saya akui bahawa maklumat-maklumat yang saya beri di dalam borang
permohonan ini serta lampiran-lampirannya adalah lengkap, betul dan
benar. Saya faham bahawa sekiranya ada di antara maklumatmaklumat itu didapati palsu maka permohonan saya akan dibatalkan
dan seterusnya sekiranya saya telah diberi jawatan ataupun telah
berkhidmat, maka maklumat-maklumat palsu itu akan menjadi bukti dan
alasan membatalkan tawaran jawatan atau memberhentikan saya
daripada jawatan serta merta.
Tandatangan Pemohon