LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor

Tanggal

/A2.4/LN/2012

BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BEASISWA UNGGULAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Pada hari ini......, tanggal ..,bulan , tahun Dua Ribu Dua Belas, bertempat di Biro
Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Sekretariat Jenderal Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dr. AB Susanto, M.Sc.

Penanggung Jawab Kegiatan Beasiswa Unggulan
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta Pusat

bertindak untuk dan atas nama Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, yang selanjutnya
dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA;
2. Nama
Jenjang
Program Studi
Universitas
Alamat Rumah

:
:
:
:
:

selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA;

Selanjutnya secara bersama-sama dalam Berita Acara Serah Terima ini disebut
PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA menyerahkan dana Beasiswa Unggulan kepada PIHAK KEDUA,
dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
(1)

PIHAK PERTAMA menyerahkan dana Beasiswa Unggulan sejumlah

. (disesuaikan dengan nominal yang tertera pada surat lulus) kepada
PIHAK KEDUA dengan rincian sebagaimana diatur dalam Lampiran I.

(2)

Dana Beasiswa Unggulan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 ayat (1)

bersumber dari dana APBN yang dibebankan pada DIPA (sesuai dengan
Negara tujuan) dan untuk tahap selanjutnya akan dibebankan pada DIPA tahun
berjalan yang relevan.
Pasal 2

(1)Beasiswa Unggulan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) merupakan

biaya hidup/pendidikan (hilangkan yang salah) selama menjalani program
Beasiswa Unggulan.

(2)Mekanisme pembayaran Beasiswa Unggulan oleh PIHAK PERTAMA dibayarkan

secara langsung oleh Atase Pendidikan Kemdikbud di luar negeri kepada
mahasiswa.
Pasal 3
(1) Kewajiban-kewajiban yang harus dilakukan oleh PIHAK KEDUA diatur dalam
Surat Pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II.
(2) Lampiran I, dan Lampiran II Berita Acara Serah Terima ini merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima ini dan mempunyai kekuatan
hukum mengikat yang sama bagi PARA PIHAK.
Pasal 4
(1)

Berita Acara Serah Terima ini mulai berlaku sejak ditandatangani PARA
PIHAK.

(2)

Berita Acara Serah Terima ditandatangani oleh PARA PIHAK, Lampiran I

ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA, dan Lampiran II ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA pada kertas bermaterai cukup, asli untuk PIHAK PERTAMA dan
salinan untuk PIHAK KEDUA, masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Dr. AB Susanto, M.Sc.

NIP. 1964 0510 1989 0210 01
MENGETAHUI,
a.n. Sekretaris Jenderal
Kepala Biro Perencanaan Dan Kerjasama Luar Negeri

Ananto Kusuma Seta

NIP. 1960 1220 1985 0310 04

LAMPIRAN I BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BEASISWA UNGGULAN

RINCIAN DANA BEASISWA UNGGULAN

No.

1.

Penerima
Beasiswa
Unggulan

Jumlah Beasiswa Unggulan

Biaya hidup/pendidikan, sejumlah:

Tahap Pembayaran Beasiswa

Unggulan
Dibayarkan oleh (Atase
Pendidikan Negara tujuan)

PIHAK PERTAMA

Dr. AB Susanto, M.Sc.

NIP. 1964 0510 1989 0210 01

LAMPIRAN II BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BEASISWA UNGGULAN

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI STUDI LANJUT LUAR NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .............................................

Tempat, tanggal lahir

: .............................................

Alamat

: .............................................
: .............................................

Peserta program Beasiswa Unggulan Kemdikbud jenjang........, Program Studi.......,

Universitas.......di (isi nama Fakultas dan Univ. LN), menyatakan bahwa:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Melaksanakan kewajiban perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang

diberlakukan oleh .............(Univ. LN ) hingga selesai. Apabila tidak dapat
mengikuti perkuliahan atas kehendak sendiri atau tidak memenuhi persyaratan
kelulusan di universitas yang dituju. Maka bersedia mengembalikan dana
Beasiswa Unggulan ke kas negara sebesar 2 (dua) kali dari biaya yang
diterimakan selama masa studinya.
Apabila dikemudian hari (7 hari setelah tiba di negara tujuan) tidak dapat
mengikuti perkuliahan dan mengundurkan diri atas keinginan sendiri dan/atau
tidak menyelesaikan program Double/Joint Degree di luar negeri, bersedia
mengembalikan dana Beasiswa Unggulan ke kas negara sebesar 2 (dua) kali
dari biaya yang diterimakan selama masa studinya.
Harus kembali ke lembaga pendidikan di luar negeri setelah menjalankan masa
liburan di Indonesia/ke luar negeri dan apabila tidak kembali/menyelesaikan
studinya bersedia mengembalikan dua kali dari biaya yang diterimakan selama
masa studinya.
Bersedia
untuk
menulis
pada
jurnal/media
massa
nasional/internasional(mengkaitkan/menyebutkan Program Beasiswa Unggulan)
sebagai pelaksanaan Intelectual Social Responsibility (ISR) sesuai dengan
bidang studi yang diambil dan apabila tidak membuat jurnal/media massa
nasional/internasional, bersedia untuk tidak menerima dana biaya hidup pada
semester/tahun berikutnya.
Bersedia memiliki asuransi kesehatan selama mengikuti pendidikan di luar
negeri. Apabila tidak memiliki asuransi dan terjadi kecelakaan/musibah/sakit dan
lainnya menjadi tanggungan sendiri.
Dalam kondisi anggaran Program Beasiswa Unggulan mengalami perubahan
yang dikarenakan antara lain kenaikan harga bahan bakar minyak, bencana
alam, krisis ekonomi global dan sebagainya, menyetujui dana biaya hidup yang
diterima mengalami keterlambatan pembayarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...................... , 2012

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

BEASISWA UNGGULAN,

YANG MENYATAKAN,

Dr. AB Susanto, M. Sc
NIP. 1964 0510 1989 0210 01

..
Saksi:
SAKSI II,