FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI
Kirim formulir yang telah di isi ke lsp@inixindo.co.id

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a.

Data Pribadi
Nama lengkap

SUTRISNO

Tempat / tgl. lahir

SIDODADI, 21 JUNI 1974

Jenis kelamin

Laki-laki

Kebangsaan

INDONESIA

Alamat rumah

KAMPUNG DWIMULYO KEC. PENAWARTAMA KAB. TULANG BAWANG,

LAMPUNG

Kode pos : 34595

No. Telepon/E-mail

Rumah :

Kantor :

HP : 0812 7466 0090

trisnomarsa@yahoo.co.id
Pendidikan Terakhir

E-mail :

S1 BAHASA INDONESIA

b. Data Pekerjaan Sekarang

KANTOR UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN
RAWA JITU SELATAN DAN KECAMATAN RAWA JITU TIMUR

Nama Lembaga/
Perusahaan

Jabatan

KEPALA UPT

Alamat

KAMPUNG MEDASARI KEC. RWA JITU SELATAN TULANG BAWANG

LAMPUNG

Kode pos : 34595

No. Telp/Fax/E-mail

: Telp

Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen

:
PL

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

Pencapaia
n proses
pembelajaran

CC

Sertifika
si

Lainnya:

FORM APL-01

Skema sertifikasi

: Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
PENGELOLAAN LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang
diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul
Skema Sertifikasi
Nomor

No.

PENGELOLAAN LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI

SKM 04/LSPINIX/I/2016

Kode Unit

TIK.SM02.004.01

Judul Unit

Memberikan Pelayanan TI Sesuai Dengan

Jenis Standar
(Standar
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI
)
SKKNI

Bisnis Yang Dijalankan

2

TIK.SM02.003.01

Menyediakan Layanan Berdasarkan Tingkat

SKKNI

Tingkat Tertentu.
3

TIK.SM02.009.01

Memberikan Pelayanan Produk-Produk

SKKNI

Teknologi Informasi Sesuai Kebutuhan

4

TIK.SM02.011.01

Bisnis

SKKNI

Menetapkan Resolusi Dan Masalah

5

TIK.SM02.012.01

Terhadap Seluruh Aktivitas Seluruh Siklus

SKKNI

TIK.SM03.006.01

Hidup TI

SKKNI

Mengelola Insiden Yang Terjadi

Memantau Pelayanan Prosedur Tingkat
Layanan

Bagian 3 :

Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit/Elemen Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup

TIK.SM02.004.01
TIK.SM02.003.01
TIK.SM02.009.01
TIK.SM02.011.01

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-01

TIK.SM02.012.01
TIK.SM03.006.01

Rekomendasi

Pemohon :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor/Admin LSP

Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-01