ver.201511110949
A09
A. DATA PTK
Nama
NUPTK/PegID
wajib diisi
TMT SK
........................................................................
Kepala Madrasah/Sekolah Induk / Tetap
tgl:
bl:
th:
........................................................................
Penyelenggara
........................................................................
Tahun Diklat
Status
TK
RA
SD
MI
SMP
MTs
SMA
Negeri
MA
SMK
Swasta
MAK
SLB
Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Kepala
Madrasah/Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Kantor Kemenag Kota/Kab
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan
Kepala Madrasah/Sekolah.
(.............................................................)