BAGIAN 1
KATA PENGANTAR
Kegiatan Lingkungan yang dilaksanakan melalui Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM) merupakan salah satu bagian pelaksanaan yang didanai program PNPM
Mandiri Perkotaan secara stimulan untuk mengentaskan dan memperbaiki
kualitas hidup masyarakat miskin.
PNPM Mandiri Perkotaan hanya
menyediakan alternative kegiatan pembangunan lingkungan, namun masyarakat
sendiri yang menentukan jenis dan bentuk kegiatan prasarana dan sarana agar
sejalan dengan kebutuhan dalam rangka pengentasan kemiskinan.
Pelaksanaan seluruh tahapan pembangunan kegiatan prasarana dan sarana
lingkungan yang meliputi perencanaan, pembangunan dan pemeliharaan perlu
didukung dengan berbagai kriteria teknis sehingga dapat tepat sasaran,
terlaksana dengan baik, memiliki umur kelayakan yang optimal untuk
mendukung pemanfaatan sesuai dengan harapan P2KP khususnya PNPM
Mandiri Perkotaan. Untuk mencapai hal tersebut maka petunjuk pelaksanaan
berupa supplemen teknis pelaksanaan kegiatan prasarana dan sarana mutlak
untuk diberikan, dipahami dan dilaksanakan seluruh pelaku kegiatan lingkungan.
Supplemen Teknis Pelaksanaan Kegiatan Prasarana dan Sarana Lingkungan
dibuat sebagai acuan bagi pelaku kegiatan lingkungan yang juga mengatur halhal teknis yang wajib dilaksanakan pelaku agar proses perencanaan,
pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan berjalan baik dan tepat sasaran
sesuai dengan program pengentasan kemiskinan melalui PNPM Mandiri
Perkotaan.
Melalui buku Supplemen Teknis ini, diharapkan pelaksanaan kegiatan prasarana
dan sarana lingkungan bagi masyarakat miskin dalam rangka program
penanggulangan kemiskinan dapat dilaksanakan oleh seluruh pelaku secara
efektif dan optimal.
Semoga bermanfaat
Jakarta,
Agustus 2008
Direktur Jendral Cipta Karya
Departemen Pekerjaan Umum
Budi Yuwono P
DAFTAR ISI
Daftar Isi .................................................................................................... i
I. PENDAHULUAN.................................................................................. 1
1.1 Maksud dan Tujuan ...................................................................... 1
1.2 Ruang Lingkup ............................................................................. 2
II. KSM LINGKUNGAN ............................................................................ 2
2.1 Pengertian KSM ........................................................................... 2
2.2 Mengapa KSM Perlu Dilibatkan ................................................... 3
2.3 Peran KSM Lingkungan ............................................................... 3
2.4 Kriteria Kelayakan KSM Lingkungan ............................................ 3
III. KOMPONEN KEGIATAN LINGKUNGAN ........................................... 5
IV. MEKANISME PELAKSANAAN KEGIATAN ................................... 13
V. LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN USULAN ........................... 16
5.1 Penyediaan Lahan ..................................................................... 18
5.2 Survey Teknis Prasarana ........................................................... 22
5.3 Survey & Investigasi Swadaya Masyarakat ............................... 31
5.4 Survey & Investigasi Harga Satuan ............................................ 32
5.5 Survey Calon Tenaga Kerja ........................................................ 35
5.6 Rembug Warga Kesepakatan Swadaya .................................... 36
5.7 Rembug Warga Kesepakatan Harga Satuan ............................. 37
5.8 Pembuatan Desain & Gambar Rencana..................................... 39
5.9 Pengamanan Dampak Lingkungan ............................................ 46
5.10 Perhitungan RAB ...................................................................... 49
5.11 Penyusunan Jadwal Pelaksanaan ........................................... 67
5.12 Penyusunan Rencana Pengadaan .......................................... 74
5.13 Pembentukan Organisasi Lapangan ........................................ 77
5.14 Pernyataan Kesanggupan Pemeliharaan ................................ 80
5.15 Susunan Dokumen Proposal .................................................... 81
VI. TATA CARA VERIFIKASI USULAN KEGIATAN ............................. 81
6.1 Mekanisme & Pembagian Tugas Tim ........................................ 82
6.2 Langkah-langkah Teknis Pelaksanaan ...................................... 82
LAMPIRAN :
1. SURVEY SEDERHANA UNTUK JALAN & CONTOH FORMULIR SURVEY
2. CONTOH FORMULIR SURVEY & BA KESEPAKATAN HARGA SATUAN
3. REFERENSI DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
4. OUTLINE PROPOSAL KSM LINGKUNGAN
5. CONTOH FORMULIR & BA VERIFIKASI KEGIATAN LINGKUNGAN
Bagian-1 : Persiapan & Perencanaan TeknisKegiatan Pembangungan Sarana & Prasarana
(i)
I. PENDAHULUAN
Persiapan & perencanaan teknis merupakan salah satu tahapan (tahap awal)
kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana dan prasarana. Yang merupakan
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh KSM dalam rangka Penyusunan Usulan
Kegiatan Sarana & Prasarana sebelum melaksanakan proses pelaksanaan
pembangunan (fisik/konstruksi) sarana & prasarana. Keseluruhan proses kegiatan
tersebut selanjutnya dituangkan dalam Dokumen yang disebut Doumen Proposal
Usulan Kegiatan KSM. Kegiatan ini sangat penting dan bermanfaat bagi KSM
Lingkungan, terutama :
a) Untuk mendapatkan usulan kegiatan yang baik dan layak secara teknis,
keuangan dan aman terhadap lingkungan & sosial (safeguards);
b) Untuk memampukan masyarakat dalam membuat rencana pelaksanaan
kegiatan;
c) Memenuhi persyaratan bagi Panitia untuk melaksanakan kegiatan PNPM Mandiri
Perkotaan;
Baik KSM sebagai Pelaksana Kegiatan Lingkungan maupun Kegiatan Lingkungan
yang diusulkan oleh KSM untuk dilaksanakan melalui PNPM Mandiri Perkotaan
harus memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan oleh Program.
2. RUANG LINGKUP
Buku ini mencakup maksud, tujuan, ruang lingkup, ketentuan-ketentuan
Penyusunan Proposal Usulan Kegiatan Lingkungan, yang mencakup : Organisasi
KSM Lingkungan, Komponen Kegiatan Lingkungan, Mekanisme Umum
Pelaksanaan Kegiatan Lingkungan, Langkah-langkah teknis Penyusunan Usulan
Kegiatan dan Tatacara Verifikasi Kelayakan Usulan Kegiatan Lingkungan.
Buku ini juga sekaligus dapat digunakan sebagai pedoman teknis pelaksanaan
kegiatan PAKET maupun ND yang sumber dananya berasal dari BLM,
khususnya kegiatan sebagaimana diuraikan dalam Bagian II, Persyaratan
Kelayakan Teknis Kegiatan, Bagian III Komponen Kegiatan, Bagian V, semua
Kegiatan Perencanan Teknis (kecuali PAKET yang harus menyesuaikan kegiatan
Pernyataan Kesanggupan O&P dan dapat menggunakan Formulir Pengamanan
Dampak Lingkungan bila tidak memerlukan proses UPL/UKL) dan Bagian VI,
khususnya komponen Verifikasi pada Aspek Manajemen & Kelayakan Teknis
Kegiatan.
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
(pasir) dan campuran aspal panas sebagai pengikat diantara tiap lapisan
dan dipadatkan sebagai lapis penutup.
3. Lapis Asbuton Agregat (Lasbutag), dimana bahan perkerasan terdiri dari
campuran agregat kasar (batu 3-5cm), agregat halus (batu 2-3cm), bahan
pelunak/peremaja dan aspal buton yang dicampur secara dingin sebagai
pengikat dan dipadatkan sebagai lapis penutup.
Lingkup pekerjaan Pembangunan Jalan Beraspal dibatasi dengan prioritas (1).
Perbaikan jalan beraspal yang telah ada (2). Peningkatan jalan Diperkeras
yang telah ada.
Jalan Diperkeras :
4. Perkerasan sirtu/kerikil (pasir campur batu), dimana bahan perkerasan
Sirtu terdiri dari campuran pasir batu yang langsung diambil dari alam
(sungai) atau campuran antara kerikil ukuran 2 5 cm dengan pasir urug.
Ketebalan minimum perkerasan Sirtu ini adalah 10 cm.
5. Perkerasan batu belah (telford), terdiri atas pasir urug, batu belah, batu
pengisi dan batu tepi. Batu belah disusun sesuai dengan spesifikasi diatas
alas pasir urug dengan ketebalan 20 cm. Badan jalan harus sudah
dipersiapkan terlebih dahulu sebelum pasir dihamparkan. Perkerasan
Telford harus bebas dari akar, rumput atau sampah dan kotoran lain. Untuk
ketebalan pasir urug minimal 3 cm.
6. Perkerasan Makadam Ikat Basah (Waterbound Macadam),
bahan
perkerasan Makadam terdiri atas agregat pokok ukuran 3 - 5 cm, agregat
pengunci dengan ukuran 1 2 cm dan pasir penutup.
7. Perkerasan Beton Tumbuk (Rabat Beton), dibuat dari bahan semen pasir
dan kerikil dengan perbandingan campuran 1 semen : 3 pasir : 5 kerilil/batu
pecah. Perkerasan ini dipergunakan untuk jalan lingkungan/permukiman
atau di daerah yang tanah dasarnya labil, mudah pecah, lembek, pada
turunan/tanjakan dan diatas singkapan batu. Tebal perkerasan rabat beton
ini minimal 7 cm.
Bangunan Pelengkap Jalan
Infrastruktur Bangunan Pelengkap Jalan dapat berupa (1). Gorong-gorong
yang berfungsi untuk mengalirkan air yang melewati badan jalan dan (2)
Penahan Lereng/Tebing Jalan yang berfungsi untuk menahan terjadinya
kelongsoran tanah ke badan jalan atau kelongsoran badan jalan dan (3).
saluran samping jalan.
Penjelasan lebih detail system dan spesifikasi Jalan mengacu pada Pedoman
Sederhana Pembangunan Jalan dan Jembatan Perdesaan yang diterbitkan oleh
Badan Penelitian dan Pengembangan, Puslitbang Jalan- Dep. PU, 1996.
3.2. DRAINASE
Kegiatan drainase disini dapat meliputi saluran pembuangan air hujan di
permukiman, termasuk sumur resapan.
3.3. JEMBATAN
Jembatan adalah suatu bangunan konstruksi di atas sungai atau jurang yang
digunakan sebagai prasarana lalu lintas darat.
Tujuan dari pembangunan jembatan di perdesaan adalah untuk sarana
penghubung pejalan kaki atau lalu-lintas kendaraan ringan di perdesaan.
Konstruksinya sederhana dengan mempertimbangkan sumberdaya setempat
(tenaga kerja, material, peralatan, teknologi) sehingga mampu dilaksanakan
oleh masyarakat setempat.
Jenis jembatan dikembangkan antara lain terdiri dari : (1). Jembatan Beton,
Pelimpas/Bronjong/Batu; Jembatan Gantung; Jembatan Gelagar Besi;
Jembatan Kayu, dll.
Penjelasan lebih detail system dan spesifikasi Jembatan mengacu pada Pedoman
Sederhana Pembangunan Jalan dan Jembatan Perdesaan yang diterbitkan oleh
Badan Penelitian dan Pengembangan, Puslitbang Jalan- Dep. PU Tahun 1996 .
Jenis bak penampung terdiri dari : Fibre glass, Pasangan bata dan
Ferrocement. Bangunan Hidran umum terdiri dari : pondasi, bak
penampungan air , lantai dan saluran drainase;
Bentuk hidran umum merupakan pemasangan keran dengan diameter
tertentu didalam satu areal pemukiman yang dilengkapi dengan lantai yang
dapat dipergunakan sebagai sumber air minum dan untuk kegiatan
mencuci. Perencanaannya direncanakan untuk memenuhi kebutuhan
beberapa kekeluarga (komunal).
e) Sistem Perpipaan
Sistem penyediaan Air Bersih Perpipaan merupakan jaringan pengaliran
(transmisi) air bersih melalui pipa dari bangunan pengambil (sumber air
baku) sampai ke pelanggan (SR dan HU) secara gravitasi maupun pompa.
Bangunan dan perlengkapan system perpipaan ini terdiri atas :
1. Bangunan pengambil air baku (intake, sumur bor, bronkaptering);
2. Jaringan pipa transmisi dan pipa distribusi;
3. Bangunan penunjang seperti reservoir, Bak pelepas tekan, instalasi
pengolah air minum, rumah jaga, dll.
4. Perlengkapan pipa seperti : katup (valve), meter air, katup udara, katup
penguras, dll;
5. Bangunan Pelayanan, seperti Sambungan Rumah (SR), HU;
6. Jembatan pipa (siphon).
f) Sumur Gali (SGL)
Sumur gali adalah sarana untuk menyadap dan menampung air tanah dari
akifer yang digunakan sebagai sumber air baku untuk air bersih dan mampu
menghasilkan air sebanyak minimal 400 liter setiap hari per keluarga atau
harus dapat memenuhi kebutuhan masyarakat sekitarnya.
g) Sumur Pompa Tangan (SPT)
SPT adalah sarana penyediaan air bersih berupa sumur yang dibuat
dengan membor tanah pada kedalaman tertentu sehingga diperoleh air
sesuai dengan yang diinginkan.
Pengambilan air baku dilakukan dengan menghisap atau menekan air
kepermukaan tanah dengan menggunakan pompa yang digerakkan dengan
tangan dan biasa disebut dengan pompa tangan.
h) Penampungan Air Hujan (PAH)
Yang dimaksud dengan PAH adalah tangki untuk menampung dan
menyimpan air hujan yang akan dipergunakan selama musim kemarau
dengan sistem individual. Fungsi utama tangki ini adalah untuk menampung
air hujan yang ditangkap oleh atap rumah dan disalurkan melalui talang
pada musim hujan dan akan digunakan pada musim kemarau. Disamping
itu tangki ini juga digunakan untuk menampung air bersih lain seperti dari
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
10
Fungsi tambatan perahu sebagai tempat untuk mengikat perahu saat berlabuh
dan tempat penghubung antar 2 tempat yang dipisahkan oleh laut, sungai
maupun danau.
Terdapat 2 tipe tambatan perahu; terdiri dari :
1. Tambatan tepi, digunakan apabila dasar tepi sungai atau pantai cukup
dalam, dibangun searah tepi sungai atau pantai.
2. Tambatan dermaga, digunakan apabila dasar sungai atau pantai cukup
landai, dibangun menjalar ketengah.
Secara lebih rinci pengelompokan prasarana dan jenis komponen kegiatan
lingkungan beserta satuan pengukurannya sebagaimana diuraikan pada
diagram berikut :
11
Meter
Meter
Meter/Unit
Tanah
Rabat Beton
Sirtu/Kerikil
Makadam
Telford
Aspal
Paving Blok
Tembok
Penhan Beton
Turap Kayu
Tembok Ps
Bata/Batu
Bronjong
Sal. Ps. Bata/
Batu
Saluran
Tanah
Saluran Beton
Gorong2
Beton/Plat
Prasarana
MCK
Unit
Mandi,
Cuci Kakus
Jamban/
Kakus
Drainase
Permukiman
Meter
Unit
Prasarana
Persampahan
Unit
Prasarana
Air Bersih
Wadah
Besi
Wadah Ps
Bata/Batu
TPS
Gerobak
Sampah
Unit
Meter/
Km
Sal. Pas.
Bata/Batu
Sal.
Tanah
Sal.
Beton
Sumur
Resapan
Unit
Sumur Gali
Sumur P.
Tangan
Penampung
Air Hujan
Hidran
Umum
Air Bersih
Perpipaan
Penangkap
Mata Air
Instalasi
Pengolah
Air
Sederhana
(SPL/SKNT)
Sumur Bor
Kran Umum
Penerangan
Umum
Unit
Bangunan Air/
Irigasi
Penerangan
Umum
(Kabel +Tiang
+ Lampu)
Pemb. Listrik
(Genset/PLTM
+Jaringan +
Rmh Genset)
Unit
Meter
Meter
Unit
Unit
Box
Pengambil
Bebas
Sal.
Pembawa &
Box Bagi
Sal.
Pembuang
Bend.
Cerucuk
Bend.
Bronjong
Pintu Air
Embung/
Waduk
Prasarana
Perdagangan
Unit
Pasar
Tempat
Pelelangan
Ikan (TPI)
Prasarana
Perumahan
Unit
Prasarana
Jembatan
Meter
Kayu
Baja/pipa besi
Beton
Pelimpas
Gantung
Prasarana
Kesehatan
Unit
Poskesdes
Posyandu
Polindes
Prasarana T. Perahu
Unit
Unit
Taman
Kanak2
Rehab.
SD
Rehab.
SMP
Tambatan Perahu
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
Prasarana
Lain-Lain
Prasarana
Pendidikan
12
Unit
Balai
Pertemuan
Warga
.
Rehab
Rumah
Warga
Miskin
13
&
Secara lebih rinci keseluruhan tahapan tersebut dapat dilihat pada diagram 1. Mekanisme pelaksanaan kegiatan lingkungan berikut :
14
DIAGRAM-1 : MEKANISME PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA & PRASARANA (TINGKAT KELURAHAN/DESA)
SIKLUS : PEMANFAATAN BLM
PERENCANAAN TEKNIS
PELAKSANAAN KONSTRUKSI
PJM/
RENTA
Pembentukan
& Pendaftaran
KSM
Justifikasi
KSM
Registrasi
KSM
Coaching
KSM: Teknis
Penyusunan
Usulan
Kegiatan
Penyediaan
Lahan
(Safeguards)
PENGEMBANGAN
KSM
Teknis
Prasarana
(Photo 0%)
Swadaya
Masyarakat
Harga Satuan
Upah/Bahan
/ Alat
Rembug
Kesepakatan
Swadaya
Rembug
Kesepakatan
Harga
Calon Tenaga
Kerja
Pengamanan
Dampak
Lingkungan
(Safeguards)
Penyusunan
RAB
Rencana
Jadwal
Rencana
Pengadaan
Organisasi
Lapangan
Rembug
Penyiapan
Organisasi
& R. Kerja
Rembug
Pengadaan
Bahan,
Alat
O&P
Pernyataan
Kesnggupan
O&P
T. Tangan
SPPD-L
Musyawarah
Persiapan
Pelaksanaan
Konstruksi
(MP2K)
Penyusunan
Dok. Proposal
& Penyampaian
ke UPL/BKM
Penajaman
Rencana
Kerja
Coaching
KSM
(Teknis,
Adminstrasi
Keuangan)
Sosialisasi Kegiatan
15
Mobilisasi
(T. Kerja,
Bahan,
Alat)
Pelaksanaan Konstruksi,
Pencairan Dana,
Pengamanan Dampak,
Laporan Kemajuan,
Rapat Evaluasi Lapangan,
Administras,
PHOTO (50%, 100%)
PASCA
KONSTRUKSI
16
Teknis
Prasarana
(Photo 0%)
Panitia
Registrasi
Panitia
Penyediaan
Lahan
Pembentukan &
Pendaftaran
Panitia
Justifikasi
Swadaya
Masyarakat
Rembug
Kesepakatan
Swadaya
Pengamanan
Dampak
Lingkungan
(Safeguards)
Harga Satuan
Upah/Bahan/
Alat
Rembug
Kesepakatan
Harga
Penyusunan RAB
Calon Tenaga
Kerja
Rencana Jadwal
Organisasi Lapangan
Pernyataan
Kesanggupan O&P
PERSIAPAN
PERENCANAAN TEKNIS
Penyusunan Dok.
Proposal &
Penyampaian ke
UPL/BKM
17
1. PENYEDIAAN LAHAN
Untuk mewujudkan bangunan sarana dan prasarana yang telah disepakati
bersama oleh masyarakat dalam PJM Pronangkis, diperlukan ketersediaan
lahan/tanah sebagai lokasi pembangunannya. Sementara disisi lain, tanah
memiliki sifat yang terbatas dan keberadaannya dilindungi oleh hukum.
Tidak ada pihak manapun yang diperkenankan membangun tanpa seijin
pemilik tanah karena bukti kepemilikan diakui secara sah dalam hukum.
Dan jika terjadi pelanggaran (membangun diatas tanah tanpa seijin
pemiliknya) maka pihak yang melakukan pelanggaran akan dikenai sanksi
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Seringkali ditemukan adanya kegiatan infrastruktur yang telah dibuat
perencanaannya dengan matang dan siap dibangun kemudian menjadi
batal atau adanya bangunan infrastruktur yang telah selesai dibangun
kemudian harus dibongkar kembali (atau tidak bisa dimanfaatkan) hanya
karena permasalahan lahan/lokasinya yang kemudian tidak disetujui oleh
pemilik/yang terkena dampaknya. Kebutuhan akan lahan kosong untuk
lokasi pembangunan infrastruktur juga menambah tingkat kesulitan lain
dalam proses penyediaan lahan karena seringkali didalam suatu lahan,
juga terdapat aset bernilai lainnya seperti bangunan, tanaman produktif
dan harta/benda lain yang bernilai.
Berangkat dari hal-hal yang tidak diinginkan seperti tersebut maka proses
penyediaan lahan (termasuk aset-aset bernilai didalamnya) yang
dilakukan oleh KSM merupakan salah satu hal penting yang perlu menjadi
perhatian sejak awal penyiapan kegiatan pembangunan infrastruktur.
Tujuan utamanya adalah agar diperoleh lahan yang sesuai kebutuhan
dan jangan sampai menimbulkan/ada dampak sosial bagi masyarakat,
khususnya bagi pemilik dan semua warga yang terkena dampak termasuk
penduduk asli disekitarnya.
Sejalan dengan itu maka pelaksanaan pembangunan infrastruktur melalui
PNPM MP meletakan penyediaan lahan/pembebasan lahan sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari proses perencanaan teknisnya,
dilakukan sesuai ketentuan/norma-norma yang berlaku sehingga tidak
menimbulkan dampak negatif bagi masyarakat. Dan secara teknis seluruh
proses penyediaan lahan beserta-bukti-bukti tertulisnya harus disampaikan
dalam dokumen proposal usulan kegiatan KSM bersangkutan dan
diverifikasi oleh fasilitator.
Beberapa prinsip dalam proses penyediaan lahan adalah :
9 Menghindarkan atau meminimalkan adanya dampak sosial bagi
masyarakat, termasuk bagi penduduk asli setempat;
9 Transparan, semua pihak (termasuk yang terkena dampak/pemiliknya)
dapat mengetahui dan memahami semua informasi yang ada
termasuk konsekuensi atau akibat-akibatnya,
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
18
19
20
SELESAI
(Verifikasi oleh
UPL &
Fasilitator)
Tidak
Ya
Kumpulkan Informasi Dasar :
1. Berapa Luas Lahan Yang Dibutuhkan?
2. Dimana Alamat Lokasi tersebut?
3. Siapa Pemiliknya?
4. Apa Status Kepemilikan-nya (milik probadi/milik
keluarga/adat/milik perusahaan, dll)
5. Apa Peruntukan Lahan tersebut saat ini?
Lakukan Rembug2 Kesepakatan
Pembebasan Lahan
(KSM dengan Pemilik)
Apakah
Kesepakatan
Pembebasan
Lahan :
HIBAH
?
Ti dak
Apakah
Kesepakatan
Pembebasan
Lahan :
Ijin Pakai/
Dilalui
?
Ti dak
Tidak
Apakah
Kesepakatan
Pembebasan
Lahan :
Gantirugi
?
Ya
Ya
Ya
Buat Surat :
1. Pernyataan HIBAH dari
Pemilik;
2. Surat Pelepasan Hak Milik;
3. Permhnan Pemisahan Hak
Penyerahan
Lahan
Notulen
& Photo2
Daftar Hadir
Pernyataan
Hibah
Surat
Pemisahan Hak
Milik (PPAT)
Pernyataan Ijin
Pakai/Ijin Dilalui
Surat Pernyataan
Gantirugi
Kuitansi
Surat
Pemisahan Hak
Milik (PPAT)
21
22
23
24
25
Keterangan
Sumber layak dipilih jika
tidak ada konflik
kepentingan (musyawarah)
Kualitas dan kuantitas
memenuhi ketentuan yang
berlaku
26
Jenis
No Sumber
Air Baku
4 Air Hujan
Keterangan
Sumber dipilih jika alternatif 1,
2 dan 3 tidak ada.
Parameter
1 Bau
Masalah
Ualitas
Bau tanah
Bau sulfur
Kemungkinan
dengan saringan
karbon aktif
Aerasi + saringan
pasir lambat atau
aerasi + saringan
karbon aktif
Kemungkinan aerasi
Bau lain
Rasa asin/payau
Rasa besi
Aerasi + saringan
pasir lambat atau
aerasi + saringan
karbon aktif
Saringan kabron aktif
Bau besi
2 Rasa
3 Kekeruhan
Alternatif
Pengolahan
Kekeruhan
sedang, coklat
dari lumpur
Kekeruhan tinggi,
coklat dari lumpur
Putih
Agak kuning
sesudah air
sebentar diember
Tergantung jenis
rasa
Saringan pasir
lambat
Pembubuhan PAC +
saringan pasir
lambat
Pembubuhan PAC
Aerasi + saringan
pasir lambat atau
aerasi + saringan
karbon aktif
Kesimpulan
No
Masalah
Ualitas
Parameter
4 Warna
Coklat tanpa
kekeruhan
Coklat bersama
dengan
kekeruhan
Putih
Lain
Alternatif
Pengolahan
Kesimpulan
Kemungkinan
dengan saringan
karbon aktif
Sama dengan
kekeruhan
Kemungkinan
dengan pembubuhan
PAC
Tergantung jenis
warna
Fluktuasi
Liter/d
etik
Musiman
<1
1-3
3-5
MUSIM
Musim basah
sesaat
setelah hujan
Permulaan musim
kemarau
Akhir musim
kemarau
lebih
kurang
konstan
aliran cukup
kecil
aliran cukup
kecil
jelas
berkuran
g pada
musim
kemarau
aliran cukup
kecil
aliran cukup
kecil
kemungkinan
tidak mencukupi
: pengukuran
pada akhir
musim kemarau
kemarau
aliran terlalu
kecil
lebih
kurang
konstan
aliran cukup
kecil
jelas
berkuran
g pada
musim
kemarau
aliran cukup
kecil
kemungkinan
terlalu kecil :
pengukuran
pada akhir
musim kemarau
aliran cukup
kecil
hanya
memungkinkan
jika > 50% lebih
besar dari
kebutuhan
jelas berkurang
pada musim
kemarau
lebih
kurang
konstan
kemungkina
n terlalu
kecil :
pengukuran
pada akhir
hanya
memngkinkn
jika 100% lbh
besar dari
kebutuhan : jika
hanya
memungkinkan
jika > 50% lebih
besar dari
kebutuhan : jika
hanya
memungkin
kan jika
lebih besar
dari
kebutuhan
hanya
memungkin
kan jika >
50% lebih
besar dari
kebutuhan
hanya
memungkin
kan jika >
dari
kebutuhan
hanya
memungkin
kan jika >
50% lebih
besar dari
kebutuhan
hanya
memungkin
kan jika
lebih besar
dari
28
Aliran
Fluktuasi
Liter/d
etik
Musiman
MUSIM
Musim basah
sesaat
setelah hujan
>5
lebih
kurang
konstan
kurang
jelas
pada
musim
kemarau
Permulaan musim
kemarau
lebih kecil
pengukuran
pada akhir
musim kemarau
hanya
aliran terlalu
memungkinkan
kecil
jika 100% lebih
besar dari
kebutuhan : jika
lebih kecil
pengukuran
pada akhir
musim kemarau
hanya
hanya
hanya
memungkinkan
memungkink memngkinkn
jika 50% lebih
jika 100% lbh
an jika
besar dari
besar dari
200% lebih
kebutuhan : jika kebutuhan
besar dari
lebih kecil
kebutuhan
pengukuran pd
akhir musim
kemarau
hanya
hanya
mungkin
pengukuran memungkinkan memungkinkan
jika 100% lebih jika100% lebih
pada akhir
besar dari
besar dari
musim
kebutuhan : jika
kebutuhan :
kemarau
lebih kecil
harus dicek
pengukuran
selama musim
pada akhir
kemarau
musim kemarau
musim
kemarau
jelas
berkuran
g pada
musim
kemarau
lebih kecil
pengukuran pd
akhir musim
kemarau
kemungkinan
terlalu kecil :
pengukuran
pada akhir
musim kemarau
Akhir musim
kemarau
kebutuhan
hanya
memungkin
kan jika >
25% lebih
besar dari
kebutuhan
hanya
memungkin
kan jika
lebih besar
dari
kebutuhan
hanya
memungkin
kan jika
25% lebih
besar dari
kebutuhan
Kesimpulan
29
Kesimpulan
masih akan ada air yang tersisa untuk irigasi
selama periode tertentu dalam setahun.
Beda Tinggi
antara Mata Air
dan Desa
Jarak
Penilaian
1.
2.
10 30 m
3.
3 10 m
4.
Diperlukan pompa
30
31
32
Biaya Satuan
Transportasi
B ahan/Alat sam p ai
dilokasi
Uraian
Ketua KSM
membentuk
Tim Survey
Pelaksanaan
Survey Harga
Satuan.
P. jawab
Pelaksana
Hasil
Yang
Dicapai
Ketua
KSM/Pani
tia
Terbentu
knya Tim
Survey
Tim
Survey
Formulir
isian
Data
Harga
Satuan
Bahan/Al
at Hasil
Survey
(formulir
ter-isi)
Metode Pelaksanaan
No
Uraian
P. jawab
Pelaksana
Hasil
Yang
Dicapai
Metode Pelaksanaan
Khusus upah, selain informasi dari calon tenaga kerja setempat juga dapat
menggunakan sumber informasi yang ditetapkan oleh instansi pemerintah
terkait atau Upah Minimum Regional (UMR)/setempat. Contoh Formulir
Pencatatan Hasil Survey Harga dapat dibuat seperti tabel berikut :
34
35
N
o
1.
2.
36
N
o
Uraian
P. jawab Output/Hasi
Pelaksan
l Yang
Pelaksanaan
a
Dicapai
Relawan
atan
tatacara Rapat/forum;
/ Faskel.
Swadaya 4. Penyampaian Laporan Hasil
Survey Swadaya oleh Tim
Survey
5. Pembahasan Swadaya warga
(konfirmasi kembali hasil survey
dan (dapat ditambahkan dengan
penggalian kembali swadaya
warga). Proses pembahasan
dipandu oleh UPL dan Faskel.
Untuk memudahkan proses
pembahasan sebaiknya Data
Hasil Survey dari Tim Survey
dibagikan
kepada
semua
peserta.
6. Pembacaan Hasil Kesepakatan;
7. Penyusunan
BA
Hasil
Kesepakatan
Swadaya
Masyarakat;
8. Penutup oleh Ketua KSM;
37
2.
3.
4.
5.
6.
N
o
1
Uraian
Penyampaia
n Undangan
Rapat
Penetapan
Harga
Satuan
Bahan/Alat
Rembug
Penetapan
Harga
Satuan
berdasarkan
Hasil Survey.
P. jawab Output/Hasi
Pelaksana
l Yang
Dicapai
Ketua
Surat
KSM
Undangan
diterima/dik
etahui
peserta
Ketua
KSM
difasilitasi
oleh UPL/
Relawan/
Faskel.
3. Daftar
Hadir
Peserta;
4. BA Hasil
Kesepak
at Harga
Satuan
Bahan/
Alat;
Metode Pelaksanaan
Peserta yang diundang :
Semua anggota KSM/Panitia;
BKM/LKM; UPL; Kepala
Desa/Lurah; Tokoh Masy dan
relawan (bila perlu) serta Faskel.
1. Peserta diminta mengisi Daftar
Hadir terlebih dahulu;
2. Acara dibuka oleh Ketua
KSM/Panitia;
3. Penjelasan Maksud, Tujuan,
Hasil Yang Ingin Dicapai serta
tatacara Rapat/forum;
4. Penyampaian Laporan Hasil
Survey Harga oleh Tim Survey
5. Pembahasan Harga Satuan
(menyepakati
nilai/besarnya
harga
satuan
tiap
jenis
bahan/alat
dan
membuat
justifikasi bila perlu). Proses
pembahasan dipandu oleh
UPL dan Faskel.
Untuk
memudahkan
proses
38
N
o
Uraian
P. jawab Output/Hasi
Pelaksana
l Yang
Dicapai
Metode Pelaksanaan
pembahasan sebaiknya Data
Hasil Survey dari Tim Survey
dibagikan
kepada
semua
peserta.
6. Pembacaan
Hasil
Kesepakatan;
7. Penyusunan
BA
Hasil
Kesepakatan Harga Satuan
Bahan/Alat
untuk
bulan
bersangkutan (contoh form
berita acara terlampir);
8. Penutup oleh Ketua KSM;
Contoh bentuk Berita Acara Hasil Kesepakatan Harga Satuan ini dapat dibuat
seperti format RAB-1, Proposal, terlampir.
8. PEMBUATAN DESAIN/GAMBAR/SPESIFIKASI TEKNIS
Perencanaan teknis prasarana lingkungan yang akan dilaksanakan melalui
bantuan PNPM MP adalah merupakan perencanaan sederhana, namun
harus dapat dipakai untuk menghitung rencana biaya pelaksanaan yang
akan dilaksanakan/dikelola oleh Masyarakat melalui wadah Kelompok
Swadaya Masyarakat (KSM) setempat.
Berdasarkan hasil survey teknis prasarana yang telah dilakukan
sebelumnya maka KSM melakukan pembuatan desain dan gambar rencana
bangunan yang akan dibuat, termasuk spesifikasinya.
Sasaran utama dalam tahap desain ini adalah :
Menentukan tingkat pelayanan prasarana sesuai dengan kebutuhan,
seperti : kekuatan, ukuran, dll;
Menghitung dimensi konstruksi sesuai dengan tingkat pelayanannya;
Menyiapkan sketsa hasil perhitungan.
Beberapa hal yang dianjurkan dalam pemilihan jenis konstruksi prasarana :
Mendorong peningkatan keswadayaan masyarakat;
Sedapat mungkin menggunakan konstruksi dan atau teknologi
sederhana, sehingga
pembangunan dan pemeliharaannya dapat
dilakukan sendiri oleh masyarakat;
Sebanyak mungkin menggunakan material dan tenaga kerja setempat;
Mudah dalam pengadaan material/alat/tenaga kerja;
Kuat dan tahan lama;
Memberikan manfaat yang paling besar bagi masyarakat;
Dapat dibangun oleh masyarakat dengan harga yang seimbang.
Tidak mempunyai masalah teknis yang sangat berat.
Tidak merusak lingkungan;
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
39
40
41
42
Bangunan
Penangkap air
Gravitasi
Resevoar
Gravitasi
Konsumen
Sumber Air
Air Tanah
Sumur bor/
Sumur gali
Pemompaan
Resevoar
Gravitasi
Konsumen
Pemompaan
Sumber Air
Air Tanah
Bangunan
Sadap
Sumber Air
Air Hujan
Bak
Penampung
Gravitasi/
Pemompaan
Gravitasi
Unit
Pengolah
Gravitasi/
Pemompaan
Reservoar
Gravitasi/
Pemompaan
Konsumen
Gravitasi
Konsumen
Hidran Umum
Sumber Air
Mata air
Air Tanah
- Air tanah
dangkal
- Air Tanah
dalam
Air Permukaan
- Sungai
Pemanfaatan
Sumber
Sistem
Pelayanan
Gravitasi
pemompaan
Sambungan
Langsung
Hidran Umum
Kran Umum
Terminal Air
SGL ps bata
SGL cincin
beton
SPT dangkal
Pemompaan
Sumur Gali
SPT Dangkal
Hidran Umum
Pompa
Bak
Penampung/Reser
voir Hidran Umum/
Kran Umum
Sambungan
Langsung
Hidran Umum
Kran Umum
Terminal Air
Gravitasi
Intake
Sambungan
Langsung
43
No
Sumber Air
- Danau/ waduk
Pemanfaatan
Sumber
Pemompaan
- Embung
- dll
4
Air Hujan
PAH Cetakan
Fiber
PAH ps bata
Sistem
Pelayanan
Hidran umum
Kran Umum
Terminal Air
Kran Umum
Catatan : SGL : sumur gali; SPT : sumur pompa tangan; PAH : penampung air hujan
Kriteria Disain
Kriteria disain untuk setiap sistem penyediaan air minum, pipa transmisi
dan pipa distribusi disajikan dalam tabel-tabel berikut ini :
Tabel. Kriteria disain sistem penyediaan air minum
No
SPAM
Keterangan
1 Penangkap Mata Air
Skala komunal
(PAM)
Asumsi kebutuhan 30 L 60 L perorang/hari
Waktu pengambilan 8 jam 12 jam
Pelayanan minimal 20 KK
2 Sumur Gali (SGL)
Skala komunal
Asumsi kebutuhan 30 L 60 L perorang/hari
Pelayanan minimal 5 KK
Skala komunal
Asumsi kebutuhan 30 L 60 L perorang/hari
Pelayanan 5 KK 10 KK
7 Bangunan
penyadap/intake
Skala komunal
Waktu operasional 6 jam 8 jam
Kapasitas optimum 0,25 L/detik
Asumsi kebutuhan 30 L 60 L perorang/hari
Pelayanan 20 KK 30 KK
Skala komunal
Cakupan pelayanan 60% - 100% penduduk
Asumsi kebutuhan 30 L 60 L perorang/hari
Jarak minimum penempatan 200 meter
Pelayanan 20 KK 30 KK
Skala komunal
Asumsi kebutuhan 30 L 60 L perorang/hari
Pelayanan minimal 5 KK
44
No
SPAM
8 Bak Pengumpul
9 Saringan Pasir Lambat
Keterangan
Waktu detensi = 5 menit 15 menit
Surface loading/kecepatan filtrasi = 0,1-0,3
m3/m2. jam
Tinggi air = 0,7 meter 1 meter
Tinggi media = 0,7 meter 1 meter
Efective Size = 0,15 mm 0,35 mm
45
46
47
48
49
50
51
Satuan
M2
M3
M3
M3
M2
M3
52
1.
Uraian Pekerjaan
Lapis
Bawah
(Sirtu)
Satuan
Pondasi M3
Kelas C
L= 2m
Volume
80
P (panjang)= 200m
Vol. = P x L x T
= 200 x 2 x 0,2
= 80
Dst.
3. Buat Rekapitulasi Daftar Kuantitas/Volume seluruh pekerjaan.
Daftar
Rekapitulasi
Kuantitas
ini
berupa
tabel
yang
menggambarkan/memuat volume dan satuan tiap jenis pekerjaan
secara keseluruhan kegiatan (proyek). Adapun sumber informasinya
adalah hasil perhitungan langkah 2 diatas. Adapun Contoh bentuk
fomatnya adalah seperti pada tabel / formulir (RAB-2) berikut.
53
PEKERJAAN
54
Volume Pekerjaan
= Koefisien Bahan
Volume Pekerjaan
Volume Pekerjaan
Koefisien TK
Koefisien Alat
55
2. Buat Rekapitulasi Kebutuhan total Tenaga kerja, bahan dan alat yang
diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proyek.
Dasar perhitungan rekapitulasi ini adalah hasil perhitungan volume
kebutuhan tiap pekerjaan (lihat langkah 1 diatas). Prinsip
perhitungannya adalah Jumlah total masing-masing kebutuhan tiap
jenis/macam dari Tenaga Kerja, Bahan dan Alat yang dibutuhkan
pada tiap jenis pekerjaan dijumlahkan untuk seluruh jenis pekerjaan
yang ada. Untuk memudahkan proses perhitungan maka dapat dibuat
tabel bantu seperti berikut :
Tabel bantu Perhitungan Rekapitulasi Kebutuhan Proyek/Sub Proyek :
Dst.
Beton
Molen
Mesin
Gilas
Alat
Bantu
Kerikil
(M3)
Bt Bata
Pasir
Bt. Kali
Pekerja
Tukang
Ka.
Tukang
No Uraian Pekerjaan
Mandor
(.)
1
2
dst
Total
56
57
khusus untuk itu (meskipun juga ada yang bisa dihitung sendiri),
sehingga didalam penyusunan RAB umumnya koefisien mengacu
pada referensi/sumber yang diterbitkan secara resmi seperti Analisa
BOW, Analisa SNI, Analisa K, informasi yang diterbitkan oleh
pemerintah, dinas/sektor terkait di daerah;
Pengertian KOEFISIEN :
Yang dimaksud dengan koefisien tenaga kerja atau biasa disebut
produktivitas tenaga kerja disini adalah banyaknya volume
pekerjaan yang mampu dikerjakan/diselesaikan oleh seorang
tenaga kerja dalam satu satuan waktu tertentu atau banyaknya
tenaga kerja yang diperlukan untuk menyelesaikan satu satuan
pengukuran pekerjaan dalam satu satuan waktu tertentu. Satuan
yang digunakan adalah Hari Orang Kerja (HOK). Satu HOK
biasanya sama dengan 6 sampai 8 jam kerja (sesuai kondisi
setempat).
Sebagai contoh, misalnya untuk pekerjaan 1 M3 pasangan pondasi batu kali
adukan 1semen : 4 pasir, maka koefisien tenaga kerja adalah :
9
0,18 untuk Mandor/Kepala Kelompok
9
0, 12 untuk Kepala Tukang Batu
9
1,20 untuk Tukang Batu
9
3,60 untuk Pekerja
Pengertiannya adalah 0,18 mandor + 0,12 kepala tukang + 1,2 tukang + 3,6
pekerja, bekerja bersama dalam 1 hari dapat menyelesiakan 1 m3 pasangan
pondasi batu kali.
Yang dimaksud dengan koefisien bahan/material disini adalah
banyaknya/jumlah bahan/material yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan satu satuan pengukuran pekerjaan. Satuan yang
digunakan adalah sama dengan satuan pengukuran bahan,
misalnya pasir dinyakatakan dalam m3, semen dinyatakan dalam
zak, dst.
Sebagai contoh, misalnya untuk pekerjaan 1 M3 pasangan pondasi batu kali
adukan 1semen : 4 pasir, maka koefisien bahan :
9
1,20 M3 untuk batu kali
9
0,522 M3 untuk pasir pasangan
9
2,86 untuk zak semen
Yang dimaksud dengan koefisien alat/peralatan atau biasa disebut
juga produktivitas peralatan adalah banyaknya volume pekerjaan
yang mampu dihasilkan oleh suatu peralatan dalam satu satuan
waktu tertentu atau banyaknya suatu peralatan yang diperlukan
untuk melaksanakan/menyelesiakan pekerjaan dalam satu satuan
waktu tertentu. Satuan yang digunakan adalah jam atau hari untuk
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
58
Sebagai contoh, misalnya untuk pemadatan pekerjaan lapis pondasi sirtu per
m3 dengan menggunakan alat mesin gilas, maka koefisien alat mesin gilas
adalah 0,083 per m3.
B). Perhitungan Volume Swadaya Masyarakat
59
VOLUME
HARGA SATUAN
60
2.
Jenis
Komponen
Tenaga Kerja
(Mandor/K.Klp,
Tukang,Pekerja, dlll)
Bahan Bangunan
(Pasir, Batu,
Semen,dll)
Satuan
Volume
HOK
Jumlah Org TK
dikali jumlah hari
kerja yang
diberikan untuk
tiap jenis TK.
(sesuai jumlah yg
telah disepakati
KSM)
Sesuai jumlah
Sesuai
yang telah
satuan
jenis bahan disepakati KSM
(m2,m3,za untuk tiap jenis
Harga Satuan
(Rp)
Sesuai Nilai Upah
harian setempat
atau untuk tk. Kota
dapat memakai
UMR perhari
Nilai/Biaya
(Rp.)
Jum. HOK x
Upah perhari
Sesuai Harga
satuan dasar tiap
jenis bahan
termasuk biaya
Jumlah Volume
x Harga Satuan
Dasar Bahan
61
No
Jenis
Komponen
Satuan
k, dll)
3.
Alat/Peralatan Kerja
(pacul, pengaduk
semen, ember beton,
dll)
4.
Administrasi :
5.
6.
7.
Sesuai
satuan
jenis Alat
(bh, zak,
dll)
Volume
Bahan
Sesuai jumlah
yang telah
disepakati KSM
untuk tiap jenis
Alat
Harga Satuan
(Rp)
transportnya
sampai dilokasi.
Sesuai Nilai
pembelian/
pembuatan/ sewa,
untuk tiap jenis
Alat
Nilai/Biaya
(Rp.)
Jumlah Volume
x Harga Satuan
Alat
Papan
Nama
Jumlah Volume
Sesuai
Dihitung biaya
Dihitung sesuai
Proyek;
satuan
sesuai kebutuhan x Harga Satuan
kebutuhan tiap
Administrasi
tiap komponen
kebutuhan komponen untuk
tiap komponen
Harian/Mingguan
tiap
keseluruhan
Laporan Kegiatan
kegiatan/proyek
KSM (Kemajuan komponen
atau
(atau gunakan
Dwi-Mingguan dan
volume = 1 bila
Pertanggungjawab digunakan
satuan
Ls
satuannya
adalah
an/Akhir);
(Lumpsum)
Ls (Lumpsum)
Photo copy
untuk
Pengadaan ATK
masing Photo-photo
masing
kegiatan (0%, 50%,
komponen
100%);
Materai;
Pengujian Kualitas
Air Minum
Dana Tunai
Bila ada swadaya tunai, supaya dijadikan berbentuk non-tunai yang
(Swadaya)
dibutuhkan untuk kegiatan konstruksi (bisa seperti bahan, alat,
administrasi) sehingga pada saat dimasukan dalam perhitungan RAB,
swadaya dana tunai tersebut sudah terintegrasi atau langsung
dipergunakan.
Tanah/Tanaman yang terkena proyek :
a. Tanah
M2
Luas tanah yang Sesuai NJOP
Jumlah Volume
terkena proyek
(Nilai Obyek
x Harga Satuan
Pajak) setempat
Tanah
b. Tanaman
Batang/
Jumlah tanaman Sesuai nilai
Jumlah Volume
Produktif
Pohon
yang terkena
Tanaman dilokasi x Harga Satuan
proyek
setempat
Tanah
Total Nilai
Ls/paket
Sesuai jumlah
Sesuai Nilai
Konsumsi :
semua jenis
yang ada
pembelian/
(dapat dirinci sesuai
Konsumsi
pembuatan tiap
jenis konsumsi dan
jenis konsumsi
harganya)
62
63
Satuan
(kolom 3)
Volume
Kebutuhan
Total
(Kolom 4)
Volume
Swadaya
(Kolom 5)
Volume
Kebutuhan
BLM (Kolom
6)
Harga Satuan
(kolom 7)
Jumlah Biaya
Swadaya
(Kolom 8)
Jumlah Biaya
BLM/PNPM
MP (Kolom
9)
Baris :
Jumlah Total
Biaya
(Swadaya
dan BLM)
Baris :
Jumlah Total
Biaya Upah
T. Kerja
Baris :
Jumlah Total
Biaya
Konstruksi
Swadaya &
BLM
64
65
Dari Swadaya
(Kolom 3)
(sesuai No.
RAB)
Dari
BLM/PNPM
(Kolom 4)
(sesuai No.
RAB)
Total (Kolom
5)
Bobot (Kolom
6)
Baris
:
Jumlah HOK
Konstruksi
Baris : Jumlah
Biaya
Konstruksi
Kolom (7), (8),
(9) dan (10)
Kolom (11),
(12), (13) dan
(14)
Diisi dengan nilai hasil total biaya semua komponen Swadaya sesuai kegiatan
masing-masing/No. RABnya Caranya, Salin nilai Formulir RAB-4 masing-masing
kegiatan yang sesuai untuk Nilai Subjumlah Tenaga Kerja (subtotal 1) + subtotal
Bahan (subtotal 2) + subtotal Alat (subtotal 3) + sub total administrasi (sub total
4) + subtotal Dana Tunai (subtotal 5) + subtotal Tanah/Tanaman (subtotal 6) +
subtotal Konsumsi (subtotal 7).
Diisi dengan nilai hasil total biaya semua komponen BLM sesuai kegiatan
masing-masing/No. RABnya. Caranya salin nilai Formulir RAB-4 masing-masing
kegiatan yang sesuai untuk nilai pada subtotal Tenaga Kerja (subtotal 1) +
subtotal Bahan (subtotal 2) + subtotal Alat (subtotal 3) + subtotal Administrasi
(subtotal 4).
Diisi dengan nilai total penjumlahan biaya masing-masing komponen BLM dan
Swadaya. Caranya Nilai Swadaya (kolom 3) ditambah dengan nilai BLM (kolom
4) untuk masing-masing jenis uraian yang ada.
Diisi dengan nilai bobot masing-masing komponen biaya pada setiap kegiatan
tersebut, yaitu masing2 nilai biaya tiap komponen dibagi dengan jumlah total
biaya dari semua komponen pada kegiatan tersebut, kemudian dikali dengan
100. (Dikalikan dengan angka 100 karena satuan bobot adal prosen/per seratus).
Caranya untuk masing-masing komponen, yaitu nilai biaya pada kolom (5) dibagi
dengan jumlah total biaya (jumlah A s/d G) yang ada pada kolom (5), kemudian
nilai tersebut di kali 100.
Diisi dengan nilai total HOK tenaga Kerja. Caranya jumlahkan semua nilai
volume kebutuhan tenaga kerja baik swadaya maupun BLM dari semua kegiatan
KSM., (Jumlahkan nilai subtotal 1, kolom 4 pada tiap Formulir RAB-4/tiap
kegiatan)
Perhatikan, Nilai HOK ini bukan nilai uangnya/bentuk rupiah tetapi volumenya
(satuannya HOK).
Diisi dengan jumlah nilai Biaya Tenaga kerja, Bahan, Alat, Administrasi dari
Swadaya dan BLM. Caranya jumlahkan nilai Biaya Tenaga kerja, Bahan, Alat,
Administrasi yang ada pada kolom total (4).
Prinsip pengisian sama dengan pengisian kolom kolom (3) s/d kolom (6) tetapi
untuk kegiatan KSM yang lain (dibuat, bila kegiatan KSM lebih dari satu jenis
prasarana)
1. Untuk Biaya Swadaya (kolom 11) didapat dengan cara menjumlahkan semua
biaya swadaya yang ada pada setiap Kegiatan (nilai kolom 3 + nilai kolom 7);
2. Biaya BLM (kolom 12) didapat dengan cara menjumlahkan semua biaya BLM
yang ada pada setiap Kegiatan (nilai kolom 4 + nilai kolom 8);
3. Total (kolom 13) didapat dengan cara menjumlahkan biaya Swadaya (nilai
kolom 13) dan biaya BLM/PNPM (nilai kolom 14);
4. Bobot (kolom 14) : Diisi dengan nilai bobot masing-masing komponen biaya,
yaitu masing-masing nilai biaya tiap komponen dibagi dengan jumlah total
biaya kegiatan tersebut, kemudian dikali dengan 100. Caranya untuk masingmasing komponen, yaitu nilai biaya pada kolom (13) dibagi dengan jumlah
total biaya (jumlah A s/d G, pada kolom (13) baris H) kemudian nilai tersebut di
kali 100. Nilai bobot ini benar, apabila jumlah bobot dari semua komponen
(kolom 14) hasilnya sama dengan 100, jika tidak maka ulangi/cek lagi
hitungan yang ada.
66
67
68
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Kegiatan Terurut
Pembersihan Lapangan
Pemasangan Bouwplank
Galian Tanah
Urugan Pasir dasar saluran
Pasangan Batu Kali
Urugan kembali bekas galian
Meratakan & pemadatan urugan
Plesteran dan acian
69
70
71
72
Contoh Bentuk Jadwal untuk proposal seperti pada Form-6, Proposal terlampir
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
73
74
Judul Kolom
No. (kolom 1)
Uraian
Jenis/Item
Pengadaan (kolom
2)
Nama
Toko/Pemasok &
Alamat/Telp (kolom
6)
75
Judul Kolom
Jadwal Pengadaan
(kolom 7)
76
77
78
79
80
81
82
2.
Faskel
Teknik
Tugas/Tanggungjawab
1) Melaksanakan verifikasi semua dokumen
usulan kegiatan, dengan proioritas pada
materi/hal-hal non-teknik sesuai acuan
verifikasi;
2) Melaporkan hasil verifikasi yang telah
dilaksanakan kepada Faskel Teknik.
1) Melaksanakan verifikasi semua aspek/halhal non-teknis sesuai acuan verifikasi;
2) Bertanggyngjawab melaksanakan Verifikasi
Teknis terhadap semua jenis Sarana dan
Prasarana
Sederhana
yang
bersifat
Rehabilitasi/Perbaikan
dan
atau
pembangunan baru dengan
nilai dana
(pagu alokasi BLM) maksimum Rp. 30 juta.
3) Dalam hal verifikasi yang menjadi
tanggungjawabnya, terdapat desain perlu
mendapat verifikasi lebih lanjut maka dapat
meminta verifikasi lebih lanjut dari Askot
Infra.
4) Melaporkan Daftar jenis infrastruktur yang
Keterangan
Semua
verifikasi yang
dilakukan oleh
UPL,
tetap
dapat diperiksa
oleh
Faskel
Teknik;
83
No
Tim
3.
Askot
Infra
4.
TA. Infra
Tugas/Tanggungjawab
menjadi tanggungjawab verifikasi Askot;
Keterangan
Semua
verifikasi teknis
yang dilakukan
oleh
Faskel
teknik,
tetap
dapat diperiksa
oleh
Askot
Infra.
Semua
verifikasi teknis
& non- teknis
yang dilakukan
oleh
Askot
infra,
tetap
dapat diperiksa
oleh TA. Infra.
84
B.Pelaksanaan Verifikasi :
1. Verifikasi dilakukan dengan cara memeriksa/menilai kebenaran atau
kelayakan dari setiap dokumen proposal yang ada. Cara pemeriksaan
kebenaran/kelayakan untuk setiap aspek verifikasi (pertanyaan) dapat
dilihat pada penjelasan Aspek Verifikasi (terlampir).
2. UPL, Faskel Teknis dan Askot Infrastruktur melakukan proses verifikasi
sesuai dengan tanggungjawabnya masing-masing. Gunakan Formulir :
V.1 seperti terlampir.
3. Jawaban atas setiap pertanyaan Verifikasi dituliskan pada formulir,
Kolom Penilaian Kelayakan, yaitu :
a. Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah diuraikan pada proposal
secara benar/ lengkap maka tuliskan jawaban Ya (atau tanda ())
pada kolom jawaban Ya yang tersedia, dan
b. Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah diuraikan secara tidak
benar atau kurang atau tidak ada sama sekali pada proposal maka
tuliskan jawaban Tidak (atau tanda ()) pada kolom jawaban
Tidak yang tersedia.
c. Apabila terdapat jawaban Tidak (poin 3.b) maka harus
dicantumkan/dicatat
apa
saja
kekurangan/kesalahan
yang
ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom
Catatan (Penyempurnaan) yang telah disediakan
4. Berikan Rekomendasi Hasil Verifikasi dengan ketentuan berikut :
Layak : bila semua aspek yang dinilai mempunyai jawaban
Ya/Terpenuhi.
Layak dengan Penyempurnaan : bila hasil Penilaian terdapat satu
atau lebih Jawaban aspek Tidak Layak atau terdapat catatan
penyempurnaan;
Tidak Layak : bila ada jawaban Tidak Layak diantara
pertanyaan/kriteria berikut :
o ASPEK ORGANISASI
1) Adakah pengurus/anggota organisasi KSM/Panitia jelas ?
2) Apakah jumlah anggota KSM dari peremuan, minimal 30%?
3) Apakah sudah dijustifikasi dan dinyatakan layak oleh
BKM/LKM?
4) Apakah Panitia/KSM Merupakan Pemanfaat & Pemelihara
Sarana & Prasarana yang dibangun ?
o ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
5) Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan
(tidak akan ada dampak sosial)?
6) Apakah Infrastruktur yang dibangun tidak bertentangan dengan
Daftar Kegiatan Terlarang ?
7) Apakah Infrastruktur yang dibangun tidak menimbulkan
dampak lingkungan ?
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
85
Pembentukan,
Pendaftaran &
Justifikasi
Panitia
Penyusunan
Proposal Usulan
Kegiatan
Laporkan
Faskel
Teknik
Laporkan
Tidak Layak
UPL
Diatas Rp. 30 Jt
NT
s/d Rp. 30 Jt
Dokumen
Proposal Usulan
Kegiatan
(atau Revisi)
Askot
Infra
Rekomendasi
Hasil Verifikasi
TIM VERIFIKATOR
PJM / RENTA
PRONANGKIS
86
Layak
Penyusunan
BA
Kelayakan
8) Kelayakan
Teknis
(Perencanaan
Desain/Spesifikasi),
mencakup : Kesesuaian dengan spesifikasi standar teknis,
Keamanan/kenyamanan Pemakaian, Kualitas Bahan Utama,
Pencapaian Manfaat/Fungsi Infrastruktur.
5. Cantumkan rekomendasi yang sesuai/dipilih tersebut pada bagian
akhir formulir dengan cara mencoret semua alternatif rekomendasi
yang tidak dipilih;
6. Buatlah Berita Acara Kelayakan Verifikasi Kegiatan Lingkungan
yang ditandatanagani bersama dan diketahui oleh minimal Lurah/Ka
Desa, Ketua RT/RW dan Tokoh masyarakat (Contoh bentuk BA,
seperti Formulir V.2, terlampir).
7. Hasil Verifikasi (Lembar Verifikasi yang telah diisi dan
ditandatangani) dicopy satu rangkap sebagai laporan.
Adapun penjelasan masing-masing krteria pada setiap aspek verifikasi
adalah sebagaimana diuraikan pada tabel berikut :
87
A. ASPEK ORGANISASI
1 Adakah
pengurus, anggota,
serta aturan organisasi KSM
yang jelas ?
2 Apakah
jumlah
anggota
organisasi KSM dari perempuan,
minimal 30% ?
3 Apakah KSM telah dijustifikasi
dan dinyatakan layak oleh
BKM/LKM?
4 Apakah
KSM
Merupakan
Pemanfaat & Pemelihara Sarana
& Prasarana?
88
No
Adakah
Gambar
sederhana
Infrastruktur ?
6 Adakah
dokumentasi/photo
kondisi awal (0%) ?
7 Apakah rencana Bangunan tidak
bertentangan
dengan
Daftar
Kegiatan Terlarang ?
8 Apakah rencana Bangunan tidak
berpotensi menimbulkan Dampak
Negatif (merusak) Lingkungan?
9 Adakah
Daftar
Kuantitas
Pekerjaan?
10 Adakah
Perhitungan
RAB
(Swadaya & BLM/PNPM ?
11 Adakah Jadwal
Kegiatan ?
Pelaksanaan
89
No
90
LAMPIRAN :
1) CONTOH SURVEY JALAN
2) CONTOH FORMULIR
SURVEY/PERENCANAAN JALAN
3) FORMULIR & BA KESEPAKATAN
HARGA SATUAN
4) REFERENSI DAFTAR UJI
IDENTIFIKASI DAMPAK
LINGKUNGAN
5) OUTLINE PROPOSAL KEGIATAN
6) FORMULIR & BA VERIFIKASI
Bagian - 1. Persiapan & Perencanaan Teknis Kegiatan Sarana & Prasarana
91
15
5
14
4
6
13
3
7
2
12
A
C
1
9
11
10
0
Awal Proyek
a. Di titik A, B, C, dan D dipasang patok kayu dengan ukuran kurang lebih garis tengah 5 cm
(bisa di dapat di tempat).
b. Di titik 1, 2, 3 dan seterusnya dipasang patok kayu dengan ukuran yang lebih kecil (bisa di
dapat di tempat).
c. Letak titik-titik 1, 2, 3 dan seterusnya dibuat dengan jarak kurang lebih 25 meter, diukur
dengan pita ukur (meet band).
d. Dengan cara ini akan didapatkan panjang trase A, B, C, D
2) Pengukuran Polygon sudut di titik B dan C perlu ditetapkan sudutnya, yaitu
a. Di titik B dan C telah dipasang patok kayu garis tengah kurang lebih 5 cm.
b. Dari titik B ke titik 4 dan 6 sudah diukur 25 meter.
c. Ukur jarak dari titik 4 ke titik 6 dengan ketelitian sampai kurang lebih 2 angka dibelakang
koma dalam meter.
d. Dengan cara ini maka dapat digambar sudut A, B, C dan sudut B, C, D dengan perantaraan
segi 4 B 6 dan 9 C 11.
3) Pengukuran Lebar Jalan (tanpa menggunakan alat ukur)
Pengukuran lebar jalan ini dibuat tegak lurus terhadap poros trase A, B, C, D dengan
menggunakan rumus pythagoras (siku-siku) 3, 4, 5.
a. Ambil tali rapia (yang di lilit)
b. Buat suatu segi tiga dengan dibuat simpul pada setiap titik sudut segi tiga tersebut.
c. Ukuran dari titik sudut atau simpul diambil 6 meter, 8 meter dan 10 meter.
d. Tempatkan titik-titik simpul yang berhubungan dengan ukuran 6 meter, 8 meter di titik A (0)
dipatok kayu yang sudah ada.
e. Tarik rapia kencang-kencang dengan arah 6 meter ke arah kiri (ki) atau kanan (ka) dari titik A
(0) dan arah 8 meter ke arah titik 1, bila rapia telah ditarik kencang di segala arah maka segi
tiga yang dibuat adalah segi tiga tegak lurus di titik A (0).
f. Ukur ke arah kiri atau ke titik A (0) sepanjang 3 meter dan pancang patok kayu dititik 3 meter
tersebut dengan ukuran sama dengan patok kayu di titik A (0).
4) Untuk mempermudah pencatatan hasil pengukuran di lapangan yang kemudian di pergunakan
untuk membuat peta hasil ukur kami sajikan form untuk pencatatan hasil pengukuran maupun
lebar jalan.
Dengan cara ini survei pengukuran di lapangan untuk jalan desa dapat dilakukan oleh masyarakat
atau KSM/Panitia bersangkutan. Penggambaran peta bisa juga dilakukan oleh mereka dengan
diberikan bimbingan sederhana.
FORM UNTUK PENCATATAN HASIL PENGGAMBARAN TRASE JALAN DESA
Trase
ABCD
25
25
25
25
25
25
AB
Dsl BCD
15
0
Keterangan
Trase
ABCD
4 B (5)
B (5) 6
46
25
25
47,55
9 C (10)
C (10) 11
9 11
25
25
32,25
Keterangan
B
25
25
6
47.55
32.25
9
25
4
10
11
25
FORM : ST1
FORM : ST1
FORM : ST2
FORM : ST2
FORM : ST3
FORM : ST3
FORM : Gbr
LAMPIRAN - 2
RAB-1A
RAB-1B
BERITA ACARA
PENETAPAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN
KSM/Panitia : ..........................................
BULAN : ..........................................
Pada hari ini ........... tanggal ................ bulan ..................... tahun ................,
bertempat
di
.........................................................................................................,
telah dilaksanakan rapat Penetapan Harga Satuan Upah/Bahan/Alat yang akan
dipergunakan untuk pekerjaan .....................................................................................
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) KSM/Panitia, yang
dihadiri oleh :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah
(Org)
Keterangan
5
6
7
Agenda Acara
Pembukaan
Penjelasan Maksud, Tujuan, Hasil Yang Ingin
Dicapai serta tatacara Rapat/forum;
Penyampaian Laporan Hasil Survey Harga
Pembahasan Harga Satuan (menyepakati
nilai/besarnya harga satuan tiap jenis bahan/alat
dan membuat justifikasi bila perlu).
Pembacaan Hasil Kesepakatan;
Penyusunan BA Hasil Kesepakatan Harga Satuan
Bahan/Alat untuk bulan ini;
Penutup
Penanggungjawab/
Fasilitator
Kesimpulan yang telah dicapai dalam pertemuan ini adalah disepakatinya HARGA
SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT secara bersama-sama sebagaimana terlampir,
berdasarkan hasil Survey Harga yang telah dilaksanakan oleh Tim Survey
KSM/Panitia.
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil
peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat/Disepakati Oleh :
KSM/Panitia :
....................................
Nama
..........................
Jabatan
Ketua
KSM/Panitia
Tanda
Tangan
: ..........................
Mengetahui :
Wakil BKM :
....................................
.......................................
Nama
: .............................
Nama
Jabatan
: Koordinator BKM
: .............................
Jabatan
Tanda
Tangan
Tanda
Tangan
..........................
Lurah/Kades
..........................
UPL,
Nama
: .............................
Nama
Jabatan
: .............................
Jabatan
Tanda
Tangan
: .............................
Tanda
Tangan
..........................
..........................
:
:
..........................
RAB - 1
LAMPIRAN - 4
PROGRAM NASIONAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN
CAKUPAN ISI :
UJI IDENTIFIKASI DAMPAK
F-1
USULAN KEGIATAN
F-2
RAB-2
RAB-4
TK-1
F-5
KESEPAKATAN SWADAYA
F-6
JADWAL PELAKSANAAN
RAB-1
KESEPAKATAN HARGA
F-7
F-Gbr
GAMBAR
F-8
TIM PELAKSANA
F-Photo
PHOTO
F-9
PERNYATAAN KESANGGUPAN
OPERASI & PEMELIHARAAN (O&P)
F-3
F-4
LIST NEGATIF
FORM - 1
A. USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Nama BKM
:
Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia
Kegiatan
Lingkungan
Nama Pekerjaan
Volume
Pekerjaan
Alasan
Pembangunan
Prasarana
Lokasi
Pekerjaan
Penerima
Manfaat
: Jumlah :
Metode
Konstruksi
Status
Tanah
Lokasi
Kegiatan
Dusun/RT/RW : ..........................
Kelurahan/Desa : ..........................
...... KK
Gotong
Royong
Miskin : ...... KK
Semi Gotong
Royong
Miskin :
...... %
Kerjasama
Pihak Ketiga
FORM - 2
Volume
& Satuan
Asset
Alamat
Asset
1. Tanah/Lahan
2. Tanaman Produktif
3. Asset lainnya
(sebutkan)
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat
dengan Pemilik :
................................................................................
...............................................................................
Cantumkan :
1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan
dan belakang tanah warga
2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai
ukuran luas
3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
5. Orientasi lokasi (arah mata angin)
(_______________________)
Nama
. .. , . 20.....
Yang Memberikan,
Pemilik
Materai
Rp.6.000
Mengetahui :
(_______________________)
Jabatan
BKM/Mewakili
Ketua KSM
Ketua RT/Mewakili
Tandatangan
TK - 1
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Diverifikasi Oleh :
UPL,
Dibuat Oleh :
Ketua KSM
(..)
(..)
(..)
FORM-3
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini tanggal .. bulan . tahun 200. bertempat di
........ Kelurahan/Desa ., telah dilaksanakan
Rembug Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan :
......................................................, oleh KSM : ......................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika
usulan kegiatan KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat,
kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagai berikuti :
Jenis
Jenis
Volume
Sat.
Volume
Sat.
Swadaya
Swadaya
1. Tenaga Kerja :
3. Peralatan :
a. Mandor
HOK a. Truk/Mobil
b. Kepala Tukang
HOK
Pengangkut
c. Tukang
HOK b. Mesin Gilas
d. Pekerja
HOK
Juml. Laki-laki (L)
Org 4. Administrasi
Juml. Perempuan (P)
Org
Rp.
2. Bahan :
5. Dana/Uang
Tunai
a. Batu Kali
M3
b. Semen
Zak
6. Tanah/ Tanaman :
M2
c. Kerikil
M3
a. Tanah
d. Pasir
M3
b. Tanaman
Btg
e. Benang/Ember/
Produktif
c. Asset Lainnya
Linggis/Cangkul,dll
Dst
7. Konsumsi
Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
. 200.
Mengetahui,
Dibuat,
BKM/UPL,
Lurah/Ka. Desa
Ketua KSM/Panitia
(..)
()
()
Nama
Jabatan
1.
Ketua RT ..
2.
Ketua RW ..
Alamat
Tanda Tangan
RAB-1
FORM Gbr
FORM-Photo
FORM-4
No
BUTIR / ITEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
YA
TIDAK
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Diverifikasi Oleh :
UPL,
Dibuat Oleh :
Ketua KSM
(..)
(..)
(..)
FORM-5
POTENSI/SUMBER DAMPAK
NEGATIF
UPAYA PENANGGULANGAN/
MITIGASI
PEMANTAUAN
PENYELESAIAN
(50%)
(100%)
..............................................., ............................200....
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Diverifikasi Oleh :
UPL,
Dibuat Oleh :
Ketua KSM
(..)
(..)
(..)
RAB - 2
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Diverifikasi Oleh :
UPL,
Dibuat Oleh :
Ketua KSM
(..)
(..)
(..)
RAB - 4
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Diverifikasi Oleh :
UPL,
Dibuat Oleh :
Ketua KSM
(..)
(..)
(..)
FORM 6
FORM-7
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Diverifikasi Oleh :
UPL,
Dibuat Oleh :
Ketua KSM
(..)
(..)
(..)
FORM-8
Sekretaris
BENDAHARA
PELAKSANA
LAPANGAN
LOGISTIK
MASYARAKAT
SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :
No
1.
NAMA
POSISI
Ketua/Penanggungjawab
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dst
Sekretaris
Bendahara
Pelaksana Lapangan
Logistik/Pengadaan
Ketua Regu Kerja (Mandor)
Ketua Regu Kerja (Mandor)
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik,
Diverifikasi Oleh :
UPL,
Dibuat Oleh :
Ketua KSM
(..)
(..)
(..)
FORM-9
: ..............................................................
: Ketua KSM............. ................................,
Kel./Desa ................................. Kecamatan ...........................
................................................................................
: Jl. .................................... Dusun/RT/RW ............
Kab./Kota
Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang
kami bangun, yaitu :
No
Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
1.
2.
3.
dst
Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut
akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan
sarana & prasarana tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
.. , . 20.....
Yang Menyatakan ,
Ketua KSM
Materai
Rp.6.000
()
Nama
Mengetahui :
Jabatan
BKM/Mewakili
UPL
Ketua RT/Mewakili
Ketua RT/Mewakili
Tandatangan
LAMPIRAN - 5
REFERENSI DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
No
POTENSI/SUMBER DAMPAK
NEGATIF
2
3
9
10
11
12
arus
No
1.
POTENSI/SUMBER DAMPAK
NEGATIF
PRASARANA IRIGASI
Pemindahan jalur Saluran atau bangunan ke tempat lain
yang lebih aman
Batasi pemindahan tanah hanya pada musin kering/panas
Dibangun tanggul atau turap penahan
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami didaerah kemiringan
Dipasang pelindung tebing diarea terkena
sungai/pantai
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami di daerah kemiringan
Dipasang penahan pelindung tebing saluran
Saluran terjadi
pendangkalan/sedimentasi akibat
erosi dari dinding sal. Tanah/Tebing
5
1
2
3
4
5
6
arus
Dibuat
saluran
pembuangan
sampai
pembuangan atau drainase yang ada
ketempat
No
2
3
4
5
6
7
1.
POTENSI/SUMBER DAMPAK
NEGATIF
Pipa sanitasi dipermukaan tanah
yang sangat rawan thd sinar
matahari, terinjak, dan kenakalan
manusia
Bangunan MCK, Jamban, Drainase
air limbah, tidak sesuai standar
teknis
Septicktank/Resapan MCK/WC
terlalu dekat dengan Sumur.
Jenis bangunan Septicktank tidak
sesuai jenis tanah
Tidak ada pembuangan akhir dari
saluran MCK, WC, Saluran Limbah
Rumah Tangga/ada genangan air
Belum terjamin O&P kegiatan
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami di daerah kemiringan
Dipasang penahan pelindung tebing saluran
4
5
6
1
2
3
Saluran terjadi
pendangkalan/sedimentasi akibat
erosi dari dinding sal. Tanah/Tebing
LAMPIRAN - 6
LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN KSM LINGKUNGAN
No
PENILAIAN
KELAYA KAN
YA
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TIDAK
CATATAN
(PENYEMPURNAAN)
ASPEK ORGANISASI
Adakah pengurus, anggota, serta aturan organisasi
yang jelas ?
Apakah jumlah anggota organisasi KSM dari
perempuan, minimal 30% ?
Apakah KSM telah Mendaftar pada BKM/LKM dan
dinyatakan layak ?
Apakah Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana
& Prasarana?
Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen
PJM-Pronangkis ?
Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah
dibebaskan (tidak akan ada dampak sosial)?
Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3
toko setempat) ?
Adakah Gambar sederhana Infrastruktur ?
Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?
Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan
dengan Daftar Kegiatan Terlarang ?
Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi
menimbulkan Dampak Negatif (merusak) Lingkungan?
Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?
No
PENILAIAN
KELAYA KAN
YA
TIDAK
CATATAN
(PENYEMPURNAAN)
Tandatangan
UPL:
______________________
Faskel Teknik :
______________________
Askot Infrastruktur :
______________________
LAYAK /
(..............................................)
(................................................)
(................................................)
Form : V.2
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Rekomendasi Kelayakan
1. Nama pekerjaan
:.
2. Lokasi
:.
3. Volume
:.
4. Nilai Kegiatan
a. Swadaya
: Rp.
b. BLM PNPM
: Rp.
c. TOTAL (a+b)
: Rp.
5.
Nama KSM/Panitia
LAYAK
untuk dilaksanakan
sesuai ketentuan PNPM
yang ada
:.
Tim Verifikasi :
Faskel Teknik
U P L,
Ketua PANITIA
()
()
()
Askorkot Infra
()
No
Nama
Mengetahui/Saksi-saksi :
Jabatan
Lurah/Kades
Ketua RW
Ketua RT
To Mas/Mewakili
Tandatangan