Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

ILMU KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Post Partum pada Ny M dengan Kasus Inkompetensi Serviks

Di Ruang Anggrek Lantai II Instalasi Kebidanan
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

LAPORAN PENDAHULUAN

OLEH :
LIA SEPTIANA
04064881517027

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A 2016

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM PADA NY M DENGAN

INKOMPETENSI SERVIKS

I. PENGKAJIAN POST PARTUM

DATA UMUM KLIEN
a. Initial klien
: Ny M
b. Usia
: 26 Tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
e. Pendidikan terakhir : SMP
f. Initial suami
:Tn W
g. Usia
: 28 Tahun
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Pekerjaan
: Wiraswasta
j. Pendidikan terakhir : SMA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Jenis
N
Tipe
Penolon
Tahun
Kelami
o
Persalinan
g
n
2012
1
Pervaginam Dokter
2

Pervaginam Dokter
2014
Pengalaman Menyususi : ya / tidak

Riwayat Kehamilan Saat ini

a. Berapa kali periksa saat hamil
b. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
a. Jenis Persalinan
:b. Jenis Kelamin Bayi : c. Perdarahan
:d. Masalah dalam persalinan

BB
Lahir

Keadaan
Bayi Waktu
Lahir

Janin Mati

Janin Mati

Masalah
Kehamila
n
Abortus
trimester 2
Abortus
trimester 2

Berapa Lama: -

: 3 kali pemeriksaan
: Inkompetensi serviks

: janin abortus

Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi : Inkompetensi serviks
b. Tindakan
: Operasi sirklase
Dilakukan pada tanggal 10-05-2016 pukul 08.30 13.00 WIB.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik
G3Po A2
Bayi pertama dan kedua abortus pada trimester 2
Pre Operasi
Keadaan Umum

Kesadaran
BB/TB
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Post Operasi
Keadaan Umum
Kesadaran
BB/TB
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: compos mentis
:.75kg/156cm
: 110/ 70 mmHg
:80
x/menit
:24
x/menit
: 37,2 oC
: lemah
:.75kg/156cm
: 120/ 70 mmHg
:84
x/menit
:28
x/menit
: 37,7 oC

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala, Leher
Kepala
: normal, tidak ada edema, rambut terlihat rapi
Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, sklera jernih
Hidung
: tidak terlihat sekret berlebih, simetris, cavum nasi ada, cavum
nasal ada
Mulut
: terlihat bersih, tidak ada sariawan,
Telinga
: simetris, bersih
Leher
: teraba tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Masalah Khusus : b. Dada
Jantung
: HR normal= 80 x/menit
Paru
: suara paru vesikuler, RR = 24 x/menit
Payudara
: puting keluar
Puting susu
: asi belum keluar
Pengeluaran ASI: asi belum keluar
Masalah Khusus :c. Abdomen
Involusi Uterus :Fundus Uterus :Kontraksi
: belum ada
Posisi
:Kandung Kemih : normal, pasien terpasang kateter urin
Diastasis Rektus Abdominis
:.........x.......cm
Fungsi Pencernaan
: Flatus (+), BAB= konsistensi feses tidak terlalu
padat
Masalah Khusus : d. Perineum dan Genitalia
Vagina
:
Integritas Kulit: edema ( ), memar ( ), ruptur ( ), hematom( )
Setelah operasi : Nyeri
P : saat bergerak

Q : perih
R : vagina post operasi
S : 7 (sedang)
T : kadang-kadang
Perineum
: utuh / episiotomi / ruptur
Tanda REEDA
R: kemerahan : ya/ tidak
E : bengkak
: ya/ tidak
E : echimosis :ya/ tidak
D:Discharge
:serum/pus/darah/tidak ada
A: Aproximate :baik/ tidak
Kebersihan
:
Lokia
:
Jumlah
:Jenis/Warna : Konsistensi :Bau
:Hemorrhoid
:
Derajat
:Lokasi
:Berapa lama :Nyeri
: ya/tidak
Masalah Khusus : Nyeri akut
e. Ekstremitas
Ekstremitas atas
:
edema: ya/tidak
Ekstremitas bawah
:
Edema : ya/tidak, lokasi:......
Varises : ya/tidak, lokasi:......
Tanda homan : +/ Masalah Khusus :f. Eliminasi
Urin
:
Sebelum Operasi :
Kebiasaan BAK
BAK saat ini
Nyeri
Setelah Operasi :
Terpasang kateter.
Output
Nyeri
BAB
:
Kebiasaan BAB
BAB saat ini
Konstipasi
Masalah Khusus

: 7 kali sehari
: 11 kali sehari
: ya / tidak
: 1500ml/24 jam
: ya / tidak
: 1 kali sehari
: 1 kali sehari
: ya / tidak
:-

g. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur
Kebiasaan tidur
: seperti biasa
Lama
:10
jam
Frekuensi
:sama seperti sebelum hamil
Pola tidur saat ini
:baik
Keluhan ketidaknyamanan
:
Post operasi
: ya / tidak,
Lokasi
: vagina
Sifat
: nyeri
Intensitas
: kadang-kadang
h. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
:bedrest total
Latihan / senam
:Masalah Khusus
:intoleransi aktivitas
i. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
Nafsu makan
Asupan cairan
Masalah khusus

:
: baik/ kurang/ tidak ada
:cukup( 2000 ml/hari)
:-

j. Keadaan mental
Adaptasi psikologis

: ibu terlihat cemas dan bertanya tentang operasi yang akan

dijalaninya
: kecemasan

Masalah Khusus

k. Kemampuan menyusui : klien belum menyusui bayinya

Obat-obatan
- Ceftriaxone
- Ivansamin
- IVFD RL
- Tromadol

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 09 Mei 2016
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Faal hemostasis
Fibrinogen
D-dimer
Ginjal
Ureum

Hasil

Nilai Normal

0%
78 %
18 %

1- 6 %
50-70%
20- 40%

501,0 mg/dL
1,03 g/mL

200-400 mg/dL
< 0,5 g/mL

13 mg/dL

16,6 48,5 md/dL

Hasil Pemeriksaan Kultur

Tidak dilakukan

II. ANALISA DATA

Data

Pre Operasi
DS :
- Pasien selalu bertanya
tentang operasi yang
akan dijalaninya.
DO :
-

Pasien terlihat
bingung dan khawatir
Pasien tampak gelisah

Post Operasi
DS :
- Pasien
mengatakan
nyeri di daerah vagina
DO :
-

Pasien terlihat
mengernyitkan wajah
P : saat bergerak
Q : perih
R : vagina post
operasi
S : 7 (sedang)
T : kadang-kadang
Pasien terlihat tidak
rileks
RR = 28x/menit

DS :
-

Pasien mengatakan
belum mampu
menggerakan
badannya dengan
aktif

DO :
-

DS :

Pasien terlihat tirah

baring ditempat tidur
Pasien belum mampu
menggerakan kakinya

Analisa Data
(Pohon Masalah)
Kolagen dalam serviks mengalami
degradasi

Serviks menjadi lunak

Terjadi proses dilatasi

Resiko kelahiran prematur

Operasi sirklase

Kecemasan
Kolagen dalam serviks mengalami
degradasi

Serviks menjadi lunak

Terjadi proses dilatasi

Resiko kelahiran prematur

Operasi sirklase

Insisi pembedahan

Diskontinuitas jaringan

Laserasi pada daerah insisi

Pelepasan histammin dan

prostaglandin

Nyeri
Kolagen dalam serviks mengalami
degradasi

Serviks menjadi lunak

Terjadi proses dilatasi

Resiko kelahiran prematur

Operasi sirklase

Efek anastesi

Penurunan syaraf motorik

Kelemahan otot

Intoleransi aktivitas
Kolagen dalam serviks mengalami

Masalah
Keperawatan
yang Muncul
Ansietas

Nyeri akut

Intoleransi
aktivitas

Resiko

Tinggi

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Operasi
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang tindakan yang akan dilakukan
Post Operasi
b. Nyeri Akut berhubungan dengan insisi pada daerah vagina
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan efek anastesi
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka tidak efektif pada area
pembedahan

IV.

RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan
o
(NANDA)
Pre Operasi
1

Ansietas berhubungan
dengan kurang
pengetahuan tentang
tindakan yang akan
dilakukan

Tujuan

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
1
x
24
jam,
diharapkan
kecemasan berkurang.
dengan kriteria hasil:
- Pasien mengerti
tindakan operasi
yang
akan
dilakukan
- Pasien
dapat
mengulangi
penjelasan yang
telah dijelaskan
- Pasien
tampak
rileks dan tenang

Intervensi

Rasional

Gunakan
pendekatan
menenangkan

yang - Menumbuhkan rasa saling percaya antar

pasien dan perawat

Dengarkan keluhan pasien dengan - Meningkatkan komunikasi terapeutik

penuh perhatian

Jelaskan semua prosedur dan apa - Membantu pasien memahami tindakan

yang akan dilakukan
yang dirasakan selama prosedur

Dorong suami untuk menemani - Memberikan dukungan pada pasien

pasien

Ajarkan pasien cara mengurangi - Mengurangi kecemasan dengan relaksasi

otot dan pengalihan
kecemasan dengan relaksasi napas
dalam dan distraksi

Post Operasi
1

Nyeri akut berhubungan

Setelah
dilakukan
dengan insisi pada daerah tindakan keperawatan
vagina
3
x
24
jam,
diharapkan nyeri yang
dialami klien dapat
berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil:
- Skala
nyeri
berkurang
- Klien
melaporkan
nyeri berkurang
- Klien
tampak
rileks
dan
tenang

Kaji nyeri secara komprehensif

Observasi TTV pasien

Ajarkan pasien teknik relaksasi

nafas dalam

Intoleransi aktivitas
Setelah
dilakukan berhubungan dengan efek tindakan keperawatan
anastesi
3
x
24
jam,
diharapkan aktivitas
klien tidak terganggu -

Menilai PQRST nyeri untuk

menentukan intervensi selanjutnya

Pada saat nyeri TD, HR, RR klien

meningkat

Relaksasi nafas dalam dapat

merilekskan otot dan mengurangi
nyeri

Mengurangi faktor presipitasi nyeri

Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan dan kebisingan
Evaluasi keefekifan kontrol nyeri

Menilai keefektifan terapi yang

dilakukan

Mengurangi mobilisasi untuk

mengurangi nyeri

Teknik farmakologi efektif dalam

menurunkan nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasi pemberian analgesik

Kaji fungsi motorik dengan menginstruksikan pasien melakukan
gerakan
Anjurkan keluarga untuk membantu -

Mengevaluasi keadaan khusus pada

pasien
Melibatkan keluarga dapat membuat
pasien merasa nyaman

dengan kriteria hasil:

- Klien mampu
melakukan
aktivitas
- Klien mampu
melakukan
gerakan
aktif
maupun pasif
3

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
perewatan luka tidak
efektif pada area
pembedahan

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3
x
24
jam,
diharapkan
resiko
infeksi tidak terjadi
atau
dapat
diminimalisir, dengan
kriteria hasil:
- Tidak
terdapat
tanda-tanda
infeksi
- TTV
klien
dalam kisaran
normal,
terutama suhu
tubuh (36,537,5 oC)

pasien dalam melakukan gerakan

Tingkatkan
bertahap

aktivitas

secara

Melakukan aktivitas sedikit demi

sedikit sesuai dengan kemampuan
pasien

Anjurkan pasien menggunakan alat

bantu di tempat tidur untuk
bergerak,
misalnya
pengaman
tempat tidur
Monitor TTV (suhu)
-

Inspeksi tanda-tanda infeksi.

Rubor, kolor, dolor, dan tumor

menandakan adanya infeksi

Jaga kebersihan luka.

Membiarkan luka tetap kering dapat

mempercepat proses penyembuhan
luka, perawatan luka efektif dapat
menurunkan resiko infeksi

Menurunkan proses infeksi dengan

terapi farmakologis

-Kolaborasi pemberian antibiotik

Memanfaatkan lingkungan tempat

tidur pasien untuk membantu klien
mobilisasi
Peningkatan suhu dapat
menunjukkan terjadinya infeksi.

V.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
:Ny M
No RM
: 950XXX
Hari 1 Tanggal 09 Mei 2016
Hari
Tanggal,
Senin, 10 Mei 2016

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Ansietas berhubungan
dengan kurang pengetahuan
tentang tindakan yang akan
dilakukan

Gunakan
pendekatan
menenangkan

Evaluasi (SOAP)
yang S :
-

Dengarkan keluhan pasien dengan

penuh perhatian

Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur

Dorong
pasien

suami

untuk

kecemasan dengan relaksasi napas

dalam dan distraksi

O:
- Pasien terlihat lebih tenang
- Pasien tampak lebih rileks

menemani A:

Ajarkan pasien cara mengurangi

Pasien mengatakan mengerti

akan prosedur yang akan
dilakukan

Masalah teratasi

Intervensi dihentikan

P:

Nama Klien
No RM

:Ny M
: 950XXX

HARI II, Tanggal 10 Mei 2016

Hari
Tanggal
Selasa, 10 Mei 2016

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan insisi pada daerah
vagina

Implementasi
-

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan efek
anastesi dan nyeri pada
lokasi pembedahan

Evaluasi (SOAP)

Mengkaji nyeri secara komprehensif S :

Mengobservasi TTV pasien
- Pasien mengatakan nyeri di daerah
Mengajarkan pasien teknik relaksasi
vagina
nafas dalam
Mengontrol lingkungan yang dapat DO :
- Pasien terlihat mengernyitkan
mempengaruhi nyeri seperti suhu
wajah
ruangan dan kebisingan
P : saat bergerak
Mengevaluasi keefekifan kontrol
Q : perih
nyeri
R : vagina post operasi
Meningkatkan istirahat
S : 7 (sedang)
Mengkolaborasi
pemberian
T : kadang-kadang
analgesik
- Pasien terlihat tidak rileks
- RR = 28x/menit
A:
- Nyeri akut berhubungan dengan
insisi pada daerah vagina
(Masalah belum teratasi)
P:
- Intervensi dipertahankan
Mengkaji fungsi motorik dengan S :
- Pasien mengatakan belum mampu
menginstruksikan pasien melakukan
menggerakan badannya dengan
gerakan
Menganjurkan
keluarga
untuk
aktif
membantu pasien dalam melakukan
DO :

gerakan
- Pasien terlihat tirah baring ditempat
Meningkatkan
aktivitas
secara
tidur
bertahap
- Pasien belum mampu menggerakan
Menganjurkan pasien menggunakan
kakinya
alat bantu di tempat tidur untuk
bergerak, misalnya pengaman tempat A : Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan efek anastesi dan nyeri pada
tidur
lokasi pembedahan (Masalah belum
teratasi)
P : Intervensi dipertahankan

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
perewatan luka tidak efektif
pada area pembedahan

Memonitor TTV (suhu)

S:
Menginspeksi tanda-tanda infeksi.
Menjaga kebersihan luka.
Mengkolaborasi
pemberian
antibiotik

Pasien mengatakan badannya

sedikit demam
Pasien mengatakan nyeri di daerah
vaginanya

DO :
- To = 37,7oC
- Area laserasi terlihat merah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dipertahankan

Nama Klien
No RM

:Ny M
:950XXX

HARI III, 11 Mei 2016

Hari
Tanggal
Rabu, 11 Mei 2016

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan insisi pada daerah
vagina

Implementasi
-

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan efek
anastesi dan nyeri pada

Evaluasi (SOAP)

Mengkaji nyeri secara komprehensif S :

Mengobservasi TTV pasien
- Pasien
mengatakan
masih
Mengajarkan pasien teknik relaksasi
merasakan nyeri di daerah vagina
nafas dalam
Mengontrol lingkungan yang dapat DO :
- Pasien terlihat mengernyitkan
mempengaruhi nyeri seperti suhu
wajah
ruangan dan kebisingan
P : saat bergerak
Mengevaluasi keefekifan kontrol
Q : perih
nyeri
R : vagina post operasi
Meningkatkan istirahat
S : 4 (sedang)
Mengkolaborasi pemberian
T : kadang-kadang
analgesik
- Pasien terlihat lebih rileks
- RR = 25x/menit
A:
- Nyeri akut berhubungan dengan
insisi pada daerah vagina
(Masalah teratasi sebagian)
P:
- Intervensi dihentikan (pasien
pulang)
Mengkaji fungsi motorik dengan S :
- Pasien mengatakan sudah mampu
menginstruksikan pasien melakukan
menggerakan kaki dan tangannya,
gerakan

lokasi pembedahan

Menganjurkan
keluarga
untuk
serta sduah dapat duduk ditempat
membantu pasien dalam melakukan
tidur
gerakan
Meningkatkan
aktivitas
secara DO :
- Pasien terlihat sudah dapat duduk
bertahap
diempat tidur
Menganjurkan pasien menggunakan
Pasien sudah mampu menggerakan
alat bantu di tempat tidur untuk
kakinya
bergerak, misalnya pengaman tempat
tidur
A : Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan efek anastesi dan nyeri pada
lokasi pembedahan (Masalah teratasi
sebagian)
P : Intervensi dihentikan (pasien pulang)

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
perewatan luka tidak efektif
pada area pembedahan

Memonitor TTV (suhu)

S:
Menginspeksi tanda-tanda infeksi.
Menjaga kebersihan luka.
Mengkolaborasi
pemberian
antibiotik

Pasien mengatakan badannya tidak

demam lagi
Pasien mengatakan nyeri di daerah
vagina berkurang

DO :
- To = 37,2oC
- Leukosit :
- Area laserasi tidak merah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)