Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

ILMU KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Post Partum pada Ny MK G3P0A2 dengan Kasus Inkompetensi

Serviks Di Ruang Post Partum, Enim Lantai II Instalasi Kebidanan
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

LAPORAN KASUS

OLEH :
LIA SEPTIANA
04064881517027

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A 2016

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM PADA NY M DENGAN

INKOMPETENSI SERVIKS

I. PENGKAJIAN POST PARTUM

DATA UMUM KLIEN
a. Initial klien
: Ny MN
b. Usia
: 26 Tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
e. Pendidikan terakhir : SMP
f. Initial suami
:Tn W
g. Usia
: 28 Tahun
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Pekerjaan
: Wiraswasta
j. Pendidikan terakhir : SMA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Jenis
N
Tipe
Penolon
Tahun
Kelami
o
Persalinan
g
n
2012
1
Pervaginam Dokter
2

Pervaginam Dokter
2014
Pengalaman Menyususi : ya / tidak

Riwayat Kehamilan Saat ini

a. Berapa kali periksa saat hamil
b. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
a. Jenis Persalinan
:b. Jenis Kelamin Bayi : c. Perdarahan
:d. Masalah dalam persalinan

BB
Lahir

Keadaan
Bayi Waktu
Lahir

Janin Mati

Janin Mati

Masalah
Kehamila
n
Abortus
trimester 2
Abortus
trimester 2

Berapa Lama: -

: 3 kali pemeriksaan
: Inkompetensi serviks

: janin abortus

Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi : Inkompetensi serviks
b. Tindakan
: Operasi sirklase
Dilakukan pada tanggal 10-05-2016 pukul 08.30 13.00 WIB.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik
G3Po A2
Bayi pertama dan kedua abortus pada trimester 2
Pre Operasi
Keadaan Umum

Kesadaran
BB/TB
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Post Operasi
Keadaan Umum
Kesadaran
BB/TB
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: compos mentis
:.75kg/156cm
: 110/ 70 mmHg
:80
x/menit
:24
x/menit
: 37,2 oC
: lemah
:.75kg/156cm
: 120/ 70 mmHg
:84
x/menit
:28
x/menit
: 37,7 oC

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala, Leher
Kepala
: normal, tidak ada edema, rambut terlihat rapi
Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, sklera jernih
Hidung
: tidak terlihat sekret berlebih, simetris, cavum nasi ada, cavum
nasal ada
Mulut
: terlihat bersih, tidak ada sariawan,
Telinga
: simetris, bersih
Leher
: teraba tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Masalah Khusus : b. Dada
Jantung
: HR normal= 80 x/menit
Paru
: suara paru vesikuler, RR = 24 x/menit
Payudara
: puting keluar
Puting susu
: asi belum keluar
Pengeluaran ASI: asi belum keluar
Masalah Khusus :c. Abdomen
Involusi Uterus :Fundus Uterus :Kontraksi
: belum ada
Posisi
:Kandung Kemih : normal, pasien terpasang kateter urin
Diastasis Rektus Abdominis
:Fungsi Pencernaan
: Flatus (+), BAB= konsistensi feses tidak terlalu
padat
Masalah Khusus : d. Perineum dan Genitalia
Vagina
:
Integritas Kulit: edema ( ), memar ( ), ruptur ( ), hematom( )
Setelah operasi : Nyeri
P : saat bergerak

Q : perih
R : vagina post operasi
S : 2 (ringan)
T : kadang-kadang
Perineum
: utuh / episiotomi / ruptur
Tanda REEDA
R: kemerahan : ya/ tidak
E : bengkak
: ya/ tidak
E : echimosis :ya/ tidak
D:Discharge
:serum/pus/darah/tidak ada
A: Aproximate :baik/ tidak
Kebersihan
:
Lokia
:
Jumlah
:Jenis/Warna : Konsistensi :Bau
:Hemorrhoid
:
Derajat
:Lokasi
:Berapa lama :Nyeri
: ya/tidak
Masalah Khusus : Nyeri akut
e. Ekstremitas
Ekstremitas atas
:
edema: ya/tidak
Ekstremitas bawah
:
Edema : ya/tidak, lokasi:......
Varises : ya/tidak, lokasi:......
Tanda homan : +/ Masalah Khusus :f. Eliminasi
Urin
:
Sebelum Operasi :
Kebiasaan BAK
BAK saat ini
Nyeri
Setelah Operasi :
Terpasang kateter.
Output
Nyeri
BAB
:
Kebiasaan BAB
BAB saat ini
Konstipasi
Masalah Khusus

: 7 kali sehari
: 11 kali sehari
: ya / tidak
: 1500ml/24 jam
: ya / tidak
: 1 kali sehari
: 1 kali sehari
: ya / tidak
:-

g. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur
Kebiasaan tidur
: seperti biasa
Lama
:10
jam
Frekuensi
:sama seperti sebelum hamil
Pola tidur saat ini
:baik
Keluhan ketidaknyamanan
:
Post operasi
: ya / tidak,
Lokasi
: vagina
Sifat
: nyeri
Intensitas
: kadang-kadang
h. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
:bedrest total
Latihan / senam
:Masalah Khusus
:intoleransi aktivitas
i. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
Nafsu makan
Asupan cairan
Masalah khusus

:
: baik/ kurang/ tidak ada
:cukup( 2000 ml/hari)
:-

j. Keadaan mental
Adaptasi psikologis

: ibu terlihat cemas dan bertanya tentang operasi yang akan

dijalaninya
: kecemasan

Masalah Khusus

k. Kemampuan menyusui : klien belum menyusui bayinya

Obat-obatan
- Ceftriaxone
- Ivansamin
- IVFD RL
- Tromadol

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 09 Mei 2016
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Faal hemostasis
Fibrinogen
D-dimer
Ginjal
Ureum

Hasil

Nilai Normal

0%
78 %
18 %

1- 6 %
50-70%
20- 40%

501,0 mg/dL
1,03 g/mL

200-400 mg/dL
< 0,5 g/mL

13 mg/dL

16,6 48,5 md/dL

Hasil Pemeriksaan Kultur

Tidak dilakukan

II. ANALISA DATA

Data

Pre Operasi
DS :
- Pasien selalu bertanya
tentang operasi yang
akan dijalaninya.
DO :
-

Pasien terlihat
bingung dan khawatir
Pasien tampak gelisah

Post Operasi
DS :
- Pasien
mengatakan
nyeri di daerah vagina
DO :
-

Pasien terlihat
mengernyitkan wajah
P : saat bergerak
Q : perih
R : vagina post
operasi
S : 2 (ringan)
T : kadang-kadang
Pasien terlihat tidak
rileks
RR = 28x/menit

DS :
-

Pasien mengatakan
belum mampu
menggerakan
badannya dengan
aktif

DO :
-

DS :

Pasien terlihat tirah

baring ditempat tidur
Pasien belum mampu
menggerakan kakinya

Analisa Data
(Pohon Masalah)
Kolagen dalam serviks mengalami
degradasi

Serviks menjadi lunak

Terjadi proses dilatasi

Resiko kelahiran prematur

Operasi sirklase

Kecemasan
Kolagen dalam serviks mengalami
degradasi

Serviks menjadi lunak

Terjadi proses dilatasi

Resiko kelahiran prematur

Operasi sirklase

Insisi pembedahan

Diskontinuitas jaringan

Laserasi pada daerah insisi

Pelepasan histammin dan

prostaglandin

Nyeri
Kolagen dalam serviks mengalami
degradasi

Serviks menjadi lunak

Terjadi proses dilatasi

Resiko kelahiran prematur

Operasi sirklase

Efek anastesi

Penurunan syaraf motorik

Kelemahan otot

Intoleransi aktivitas
Kolagen dalam serviks mengalami

Masalah
Keperawatan
yang Muncul
Ansietas

Nyeri akut

Intoleransi
aktivitas

Resiko

Tinggi

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Operasi
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang tindakan yang akan dilakukan
Post Operasi
b. Nyeri Akut berhubungan dengan insisi pada daerah vagina
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan efek anastesi
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka tidak efektif pada area
pembedahan

IV.

RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan
o
(NANDA)
Pre Operasi
1

Ansietas berhubungan
dengan kurang
pengetahuan tentang
tindakan yang akan
dilakukan

Tujuan

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
1
x
24
jam,
diharapkan
kecemasan berkurang.
dengan kriteria hasil:
- Pasien mengerti
tindakan operasi
yang
akan
dilakukan
- Pasien
dapat
mengulangi
penjelasan yang
telah dijelaskan
- Pasien
tampak
rileks dan tenang

Intervensi

Rasional

Gunakan
pendekatan
menenangkan

yang - Menumbuhkan rasa saling percaya antar

pasien dan perawat

Dengarkan keluhan pasien dengan - Meningkatkan komunikasi terapeutik

penuh perhatian

Jelaskan semua prosedur dan apa - Membantu pasien memahami tindakan

yang akan dilakukan
yang dirasakan selama prosedur

Dorong suami untuk menemani - Memberikan dukungan pada pasien

pasien

Ajarkan pasien cara mengurangi - Mengurangi kecemasan dengan relaksasi

otot dan pengalihan
kecemasan dengan relaksasi napas
dalam dan distraksi

Post Operasi
1

Nyeri akut berhubungan

Setelah
dilakukan
dengan insisi pada daerah tindakan keperawatan
vagina
2
x
24
jam,
diharapkan nyeri yang
dialami klien dapat
berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil:
- Skala
nyeri
berkurang
- Klien
melaporkan
nyeri berkurang
- Klien
tampak
rileks
dan
tenang

Kaji nyeri secara komprehensif

Observasi TTV pasien

Ajarkan pasien teknik relaksasi

nafas dalam

Intoleransi aktivitas
Setelah
dilakukan berhubungan dengan efek tindakan keperawatan
anastesi
2
x
24
jam,
diharapkan aktivitas klien tidak terganggu

Menilai PQRST nyeri untuk

menentukan intervensi selanjutnya

Pada saat nyeri TD, HR, RR klien

meningkat

Relaksasi nafas dalam dapat

merilekskan otot dan mengurangi
nyeri

Mengurangi faktor presipitasi nyeri

Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan dan kebisingan
Evaluasi keefekifan kontrol nyeri

Menilai keefektifan terapi yang

dilakukan

Mengurangi mobilisasi untuk

mengurangi nyeri

Teknik farmakologi efektif dalam

menurunkan nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasi pemberian analgesik

Kaji fungsi motorik dengan menginstruksikan pasien melakukan
gerakan
Bantu pasien mengidentifikasi sumber yang dibutuhkan dalam

Mengevaluasi keadaan khusus pada

pasien
Membantu memudahkan pasien
dalam melakukan aktivitasnya

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
perewatan luka tidak
efektif pada area
pembedahan

dengan kriteria hasil:

- Klien mampu
melakukan
aktivitas
- Klien mampu
melakukan
gerakan
aktif
maupun pasif
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
2
x
24
jam,
diharapkan
resiko
infeksi tidak terjadi
atau
dapat
diminimalisir, dengan
kriteria hasil:
- Tidak
terdapat
tanda-tanda
infeksi
- TTV
klien
dalam kisaran
normal,
terutama suhu
tubuh (36,537,5 oC)

beraktifitas
-

Anjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan gerakan

Tingkatkan
aktivitas
secara
bertahap

Monitor TTV (suhu)

Inspeksi tanda-tanda infeksi.

Jaga kebersihan luka.

-Kolaborasi pemberian antibiotik

Melibatkan keluarga dapat membuat

pasien merasa nyaman
Melakukan aktivitas sedikit demi
sedikit sesuai dengan kemampuan
pasien

Peningkatan suhu dapat

menunjukkan terjadinya infeksi.
Rubor, kolor, dolor, dan tumor
menandakan adanya infeksi
Membiarkan luka tetap kering dapat
mempercepat proses penyembuhan
luka, perawatan luka efektif dapat
menurunkan resiko infeksi
Menurunkan proses infeksi dengan
terapi farmakologis

V.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
:Ny M
No RM
: 950XXX
Hari 1 Tanggal 09 Mei 2016
Hari
Tanggal,
Senin, 09 Mei
2016
Pukul : 09.00
Wib

Diagnosa
Keperawatan
Ansietas berhubungan
dengan kurang
pengetahuan tentang
tindakan yang akan
dilakukan

Implementasi
-

Evaluasi (SOAP)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

S:
-

Dengarkan keluhan pasien dengan penuh

perhatian

Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur

Dorong suami untuk menemani pasien

Ajarkan

Pasien mengatakan mengerti

akan prosedur yang akan
dilakukan

O:
- Pasien terlihat lebih tenang
- Pasien tampak lebih rileks
A:

pasien

cara

mengurangi

kecemasan dengan relaksasi napas dalam

dan distraksi

Masalah teratasi

Intervensi dihentikan

P:

Paraf

Nama Klien
No RM

:Ny M
: 950XXX

HARI II, Tanggal 10 Mei 2016

Hari
Tanggal
Selasa, 10 Mei
2016
Pukul : 13.30
wib

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut
berhubungan dengan
insisi pada daerah
vagina
- Skala nyeri : 2
(ringan)

Implementasi
-

Evaluasi (SOAP)

Mengkaji
nyeri
secara S :
komprehensif
Mengobservasi TTV pasien
Mengajarkan
pasien
teknik
relaksasi nafas dalam
Mengontrol lingkungan yang dapat O :
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan dan kebisingan
Mengevaluasi keefekifan kontrol
nyeri
Meningkatkan istirahat
Mengkolaborasi
pemberian
analgesik
-

Pasien mengatakan nyeri di daerah

vagina

Pasien terlihat mengernyitkan

wajah
P : saat bergerak
Q : perih
R : vagina post operasi
S : 2 (ringan)
T : kadang-kadang
Pasien terlihat tidak rileks
RR = 28x/menit

A: Nyeri akut berhubungan dengan insisi

pada daerah vagina (Masalah belum
teratasi)
P: Intervensi dipertahankan

Paraf

Selasa, 10 Mei
2016
Pukul : 13.4 0
wib

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
efek anastesi dan nyeri
pada lokasi
pembedahan
-

Selasa, 10 Mei
2016
Pukul : 13.45
wib

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
perewatan luka tidak
efektif pada area

kaji nyeri secara komprehensif

observasi TTV pasien
tingkatkan istirahat
kolaborasi pemberian analgesik

Mengkaji fungsi motorik dengan S :

- Pasien mengatakan belum mampu
menginstruksikan
pasien
menggerakan badannya dengan aktif
melakukan gerakan
Membantu
mengidentifikasi
sumber yang dibutuhkan dalam O :
- Pasien terlihat tirah baring ditempat
beraktifitas
tidur
Menganjurkan keluarga untuk
- Pasien belum mampu menggerakan
membantu pasien dalam melakukan
kakinya
gerakan
Meningkatkan aktivitas secara
A : Intoleransi aktivitas berhubungan
bertahap
dengan efek anastesi dan nyeri pada
lokasi pembedahan (Masalah belum
teratasi)
P : Intervensi dipertahankan
- kaji fungsi motorik pasien
- bantu mengidentifikasi sumber yang
dibutuhkan dalam beraktifitas
- anjurkan keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan gerakan
- tingkatkan aktivitas secara bertahap
Memonitor TTV (suhu)
S:
Menginspeksi tanda-tanda infeksi.
- Pasien mengatakan badannya sedikit
Menjaga kebersihan luka.
demam
Mengkolaborasi
pemberian
- Pasien mengatakan nyeri di daerah

pembedahan

antibiotik

vaginanya

O:
-

To = 37,7oC
Area laserasi terlihat merah

A: Resiko tinggi infeksi berhubungan

dengan perawatan luka tidak efektif
pada area pembedahan
(Masalah belum teratasi)
P: Intervensi dipertahankan
- monitor TTV (suhu)
- inspeksi tanda-tanda infeksi.
- jaga kebersihan luka.
- kolaborasi pemberian antibiotik

Nama Klien
No RM

:Ny M
:950XXX

HARI III, 11 Mei 2016

Hari
Tanggal
Rabu, 11 Mei 2016
Pukul : 10.00 wib

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan insisi pada daerah
vagina
- skala nyeri : 2
(ringan)

Implementasi
-

Evaluasi (SOAP)

Mengkaji nyeri secara komprehensif S :

Mengobservasi TTV pasien
Mengajarkan pasien teknik relaksasi
nafas dalam
Mengontrol lingkungan yang dapat O :
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan dan kebisingan
Mengevaluasi keefekifan kontrol
nyeri
Meningkatkan istirahat
Mengkolaborasi pemberian
analgesik
A:

Pasien mengatakan tidak lagi

merasa nyeri di daerah vagina
Pasien terlihat rileks
P:Q:R:S : 0 (tidak ada)
T:Pasien terlihat lebih rileks
RR = 25x/menit
-

Nyeri akut berhubungan dengan

insisi pada daerah vagina
(Masalah teratasi)

Intervensi dihentikan (analgetik

diteruskan dirumah, pasien
pulang)

P:

Rabu, 11 Mei 2016

Pukul : 10.00 wib

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan efek
anastesi dan nyeri pada
lokasi pembedahan

Mengkaji fungsi motorik dengan S :

- Pasien mengatakan sudah mampu
menginstruksikan pasien melakukan
berjalan pelan-pelan, serta sudah
gerakan
Membantu mengidentifikasi sumber
dapat mobilisasi ke kamar mandi.
yang dibutuhkan dalam beraktifitas
Menganjurkan
keluarga
untuk O :
- Pasien terlihat sudah dapat berjalan
membantu pasien dalam melakukan
- Pasien sudah mampu jalan ke
gerakan
kamar mandi
Meningkatkan
aktivitas
secara
bertahap
A : Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan efek anastesi dan nyeri pada
lokasi
pembedahan
(Masalah
teratasi)
P : Intervensi dihentikan (pasien pulang)

Rabu, 11 Mei 2016

Pukul : 10.00 wib

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
perewatan luka tidak efektif pada area pembedahan
-

Memonitor TTV (suhu)

S:
Menginspeksi tanda-tanda infeksi.
Mengajarkan pasien pentingnya
menjaga kebersihan luka
Menjaga kebersihan luka.
Mengkolaborasi
pemberian
antibiotik
O:
-

Pasien mengatakan badannya tidak

demam lagi
Pasien mengatakan nyeri di daerah
vagina sudah berkurang
Pasien mnegatakan mengerti cara
menjaga kebersihan luka

To = 37,2oC
Area laserasi tidak merah

A: Resiko tinggi infeksi berhubungan

dengan perewatan luka tidak efektif

pada area pembedahan

(Masalah teratasi)
P: Intervensi dihentikan (antibiotik
diteruskan dirumah,pasien pulang)