PSIKOMOTOR

Sinusitis

Pembimbing :
Dr.Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT
Oleh :
Mohamad Himowo, S.ked
2010730145

KEPANITERAAN KLINIK THT RSIJ PONDOK KOPI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2016

STATUS PASIEN
2.1. IDENTITAS
Nama Pasien

: Ny. S

Umur Pasien

: 42 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Tanggal kunjungan

: 23 maret 2016

2.2. ANAMNESIS :
Keluhan Utama :
Batuk berdahak 2 bulan sebelum berobat
Keluhan Tambahan :

Pilek yang sering hilang timbul sejak tahun 2011

Sering sakit pada puncak kepala
Sulit tidur dimalam hari
Badan lesu dan sering pegal-pegal
Demam sering hilang timbul

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli THT pada tanggal 2 januari 2016
dengan keluhan batuk berdahak yang timbul sejak

2 bulan

sebelum berobat. Batuk sepanjang hari dan sangat sering, terutama

pada malam hari dan pagi hari. Warna dahak kadang kekuningan
namun kadang bening dan sedikit encer. Sebelum berobat ke poli
THT pasien sudah berkali-kali berobat ke dokter umum maupun
dokter spesialis namun keluhan tidak berkurang. Pada 2 hari
sebelumnya pasien berobat ke

dokter spesialis paru dan telah

dilakukan pemeriksaan rontgen thorax dan hasilnya normal. Lalu

pasien mendapat rujukan ke spesialis THT. Keluhan batuk diperberat
dengan keluhan pilek yang sering hilang timbul sejak tahun 2011,
pilek berbau, warna pilek kekuningan yang kadang sering tertelan.

Pilek memberat saat pasien sedang demam atau kecapaian. Pasien

sering merasakan sakit pada puncak kepala yang sangat sering
terutama ketika pilek menyerang, berkurang ketika meminum obat.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sulit tidur dimalam hari karena
sring batuk dan hidung terasa tersumbat oleh pilek, badan lesu dan
sering pegal-pegal, demam sering hilang timbul.
Pada tahun 2011 dengan keluhan yang sama namun belum
seberat saat ini pasien berobat ke dokter spesialis THT dan dilakukan
pemeriksaan CT-Scan, diagnose dari dokter mengalami peradangan
pada sinus (pipi). Lalu disarankan untuk operasi namun pasien
menolak.pada tahun 2013 pasien kembali berobat ke dokter spesialis
THT dan kembali dilakukan pemeriksaan radiologi yaitu rontgen
sinus dan ternyata didapatkan peradangan pada sinus yang lebih luas
lagi (beberapa rongga sinus) dibandingkan tahun 2011, direncanakan
operasi namun pasien kembali menolak.
Riwayat Penyakit Dahulu :
ISPA sewaktu anak-anak dan berlanjut hingga dewasa
Sinusitis
Asma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien, riwayat asma dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pengobatan :

Setiap hari meminum obat batuk dan sakit kepala untuk mengurangi

keluhan
Sering berobat ke dokter umum maupun dokter spesialis namun tidak
sembuh

Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu,

makanan, suhu/cuaca, debu,atau bulu binatang

Riwayat Psikososial :

Pasien jarang menggunakan masker saat bepergian dengan

kendaraan bermotor atau saat membersihkan rumah serta sebagai

upaya mencegah rantai penularan penyakitnya pada orang lain.

Masih sering mengkonsumsi minuman dingin , makanan yang

berminyak dan pedas saat batuk-pilek.

Kondisi lingkungan rumah dipinggir jalan yang berdebu.
Dirumah ada yang merokok.
Sangat sering berobat kedokter dan pasien sering mencemaskan
penyakitnya.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: Composmentis
Tanda vital
- Tekanan Darah
:- Nadi
: 80x / menit, kuat, reguler.
- Pernapasan
: 22 x/menit
- Suhu
: 36,2C
Kepala

: normocephal

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax

: simetris, retraksi (-/-), massa (-/-), scar (-/-)

Abdomen

: cembung (-), massa (-), scar ()

Ekstremitas

: udem (-/-)

Kulit

: scar (-)

STATUS LOKALIS THT

1

Telinga
Dextra

Aurikula
Aurikula

Sinistra

Normotia, helix sign (-),

Normotia, helix sign (-), tragus

tragus sign (-)

sign (-)

Preaurikula

Preaurikula appendege (-)

Preaurikula appendege (-)

tanda radang(-), pus(-),

tanda radang(-), pus(-), nyeri

nyeri tekan(-), fistula(-)

tekan(-), fistula(-)

Tenang, udem(-), fistel(-),

Tenang, udem(-), fistel(-),

Retroaurikula

sikatriks(-), nyeri tekan(-)

Hiperemis(-), udem(-),

sikatriks(-), nyeri tekan(-)

serumen (+) minimal,

diliang telinga luar,

MAE

konsistesi lunak, secret(-),

Hiperemis(-), udem(-),
serumen(-), secret (-),massa (-)

massa(-)
reflek cahaya (+),

Membran timpani
reflek cahaya (+), perforasi (-),

perforasi (-),oedema (-),

hiperemis (-), oedema (-),

hiperemis (-)
(+)

Uji Rinne

Tidak ada lateralisasi

Uji Weber

(sama)
Tidak dilakukan

Uji Schwabach

(+)
Tidak ada lateralisasi
(sama)
Tidak dilakukan

Interpretasi : telinga dalam batas normal

Hidung

Dextra

Rhinoskopi anterior

Sinistra

Hiperemis

Mukosa

hiperemis

(+)

Sekret

(+)

Hipertrofi

Konka

hipertrofi

Deviasi (-)

Septum

Deviasi (-)

(-)

Massa

(-)

(+)

Passase udara

(+)

Sinus paranasal
1 Inspeksi

pembengkakan pada wajah

(-), sudut medial mata (-), dahi (-)

2 Palpasi
:
nyeri tekan kedua pipi (+),
dahi (-), sudut medial mata (+)
b Rinoskopi posterior : tidak dilakukan pasien menolak tindakan
Pemeriksaan rhinoskopi posterior merupakan pemeriksaan yang
dilakukan untuk memeriksa keadaan belakang hidung+ nasofaring.
Cara : spatula lidah +kaca nasofaring yg telah dihangatkan dengan
api lampu spirtus untuk cegah udarapernafasan mengembun pada
kaca. pemeriksaan : kaca hadap keatas, melalui mulut bawah uvula
hingga nasofaring. Saat rongga nasofaring terbuka perhatikan :
koana, lalu kaca putar ke arah lateral untuk lihan konka (IMS),
meatus superior dan meatus media. Kaca diputar ke lateral kembali
untuk lihat torus tubarius, muara tuba eustachius, fossa rosen
muller.

Tenggorok
Pemeriksaan Orofaring
Dextra

Pemeriksaan Orofaring
Mulut

Sinistra

Tenang
Bersih, basah
Tenang
Karies (+) M2 bawah

Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle

Tenang
Bersih, basah
Tenang

Gigi geligi

Karies (-)
Simetris

Tenang

Uvula
Tonsil
Mukosa

T2

Besar

T2

M3 atas
Simetris

Tenang

tidak melebar
Faring
Hiperemis, tidak

Kripta
Detritus
Perlengketan
Mukosa

bergranul
-

Post nasal drip

tidak melebar
Hiperemis, tidak
bergranul
-

Pemeriksaan Nasofaring
Nasofaring (Rhinoskopi posterior)
Konka superior
Torus tubarius
Fossa Rossenmuller
Muara tuba eustachius

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laringofaring
Laringofaring (Laringoskopi indirect)
Epiglotis
Plika ariepiglotika
Plika ventrikularis
Plika vokalis
Rima glotis

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Resume :
batuk sejak 2 bulan sebelum berobat. Batuk sepanjang
hari dan sangat sering, terutama pada malam hari dan pagi hari (saat
dingin). Warna sekret kadang purulen encer.Pemeriksaan rontgen
thorax normal. Rhinitis sejak tahun 2011, sekret purulen berbau,
kadang sering tertelan. Sering febris, malaise, cephalgia (bagian
vertex)keluhan berkurang ketika meminum obat. Selain itu pasien
juga mengeluhkan gangguan tidur dimalam hari karena sering batuk
dan hidung terasa tersumbat oleh sekret, malaise dan atralgia.
Padawaktu kecil sering mengalami ISPA yang berlanjut hingga saat
ini.

Pada tahun 2011 dilakukan pemeriksaan CT-Scan, diagnose sinusitis.

Lalu disarankan untuk operasi namun pasien menolak.pada tahun
rontgen sinus diagnose sinusitis di beberapa rongga sinus,
direncanakan operasi namun pasien kembali menolak.
Pemeriksaan THT : Telinga dalam batas normal, hidung : sekret,
konka inferior hipertrofi warna hiperemis, deviasi septum (-),
pemeriksaan sinus paranasal : palpasi terdapat nyeri tekan dikedua
pipi dan bagian medial dari mata.
Diagnosis kerja :

Sinusitis
gejala yang dialami pasien (anamnesis-pemeriksaan fisik)
mengarah ke diagnose sinusitis. Terlebih riwayat caries pada gigi (+),
riwayat ISPA berulang (+), psikososial yang berpengaruh (polusi, asap
rokok, kebiasaan jarangnya penggunaan masker saat sedang batuk/pilek)
ada. Dari pemeriks Rontgen thorax normal sehingga keluhan batuk dan
pilek yang sudah terjadi bukan karena kelainan pada paru. Dari anamnesa
diketahui telah dilakukan pemeriksaan Rontgen sinus paranasal tahun
2013 dan didapatkan

ada beberapa rongga sinus yang mengalami

peradangan (keterangan dokter) multisinusitis (2011) . 2016 terjadi

perberatan keluhan perkembangan penyakit menjadi Pansinusitis perlu
difikirkan.
2.4 PENATALAKSANAAN

Antibiotic

dan

dekongestan

untuk

menghilangkan

infeksi

dan

pembengkakan mukosa serta membuka ostium sinus. Pemberian 10-14

hari. Antibiotic sebaiknya untuk bakteri gram (-) dan anaerob.

Terapi lain: analgetik, antipiretik, mukolitik, steroid oral/topical, pencuci

rongga hidung (NaCl )

Pemanasan diatermi boleh dilakukan setelah fase akut selesai. 2 hari
setelah tidak mengalami pilek

Tindakan pembedahan :
Bedah sinus Endoskopi Fungsional
Edukasi :
Penggunaan masker sebagai pencegahan perberatan penyakit dan penularan
penyakit (pasien ISPA)
Konsumsi nutrisi dan olahraga yang adekuat untuk meningkatkan imunitas
tubuh.
Konsumsi obat yang diberikan dokter secara teratur dan sesuai anjuran
Edukasi seputar operasi untuk sinusitis dengan