INSTRUMENTASI EVALUASI

PERSEPSI PENDERITA TERHADAP PELAYANAN POLI GIGI

BULAN . TAHUN 20..
PETUNJUK: Berilah tanda silang (X) pada kolom/angka yang tersedia sesuai dengan
jawaban anda
1. Pendidian anda:
(1) SD
(2) SLTP
2. Pekerjaan:
(1) PNS
(2) TNI/POLRI
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

(3) SLTA
(4) Perguruan Tinggi

(5) Tidak sekolah

(3) Swasta
(5) Tidak/belum bekerja
(4) Lain-lain

PERTANYAAN

YA

Apakah dokter gigi selalu ada di tempat setiap kali Anda berobat ?
Apakah dokter gigi bersikap ramah dan sopan kepada anda pada saat
memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut?
apakah dokter gigi memberikan penjelasan/ pengetahuan kepada anda tentang
penyakit gigi dan mulut serta perkembangannya?
Apakah perawat gigi membantu dokter gigi dalam memberikan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut kepada anda ?
Apakah ada poster-poster tentang cara pencegahan penyakit gigi dan mulut ?
Apakah anda puas dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruangan
tempat anda diberi pelayanan kesehatan gigi dan mulut?
Apakah anda puas dengan kelengkapan dan kebersihan alat-alat medis di
poliklinik gigi ?

KRITIK DAN SARAN:

.......................
.......................................................................................................................................................
TERIMA KASIH

TIDAK