KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama

: Drey

NIM

: 11.2014.287

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Mohamad Imam Santoso, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN
-

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. CM
Dirawat di ruang
Tanggal masuk

: Ny. P
: 28 tahun
: Perempuan
: Menikah
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Kp. Poris RT 01/10, Cipondoh
: 2883xx
: Belimbing
: 7 Juni 2016

PASIEN DATANG KE RS:

Diantar oleh keluarga bisa jalan sendiri tanpa alat bantu

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan Utama: Anggota gerak kiri lemas sejak 2 hari setelah dirawat di RS
1

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak dan berdebar-debar sejak 4 hari SMRS.
Lalu setelah pasien dirawat selama 2 hari di RS, pasien mengeluh anggota gerak kiri terasa
lemas tiba-tiba saat bangun tidur. Keluhan ini disertai rasa kesemutan pada tangan dan kaki
kiri. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, muntah, pingsan, kejang, baal, bicara pelo. BAB
dan BAK normal, pasien tidak mengeluh tersedak baik saat makan maupun minum.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mempunyai keluhan serupa sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat
penyakit katup jantung yang keluhannya dirasakan sejak 15 tahun yang lalu. Pasien sering
sesak bila berolahraga dan sesaknya berkurang bila beristirahat. Pasien berobat hanya ke
pengobatan alternatif. Keluhan ini makin memberat sejak pasien mempunyai anak kedua 3
tahun lalu Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, diabetes, dan
kolesterol.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-) DM (-) Stroke (-) Ginjal (-) Kejang (-) Alergi (-) TBC (-)
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.
Kesan: Sosial ekonomi menengah

III. OBJEKTIF
1. Status Presens

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis, GCS E4M6V5: 15
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 120x/menit ireguler
Pernapasan
: 24x/menit
Suhu
: 36,8oC
Kesan gizi
: Kurang
Kepala
: Normocephali
Mata
: Konjungtiva anemis
2

Leher
Jantung
Paru
Perut
Alat Kelamin

: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

: BJ I-II ireguler, murmur (+), gallop (-)
: Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
: Bising usus (+), tidak teraba pembesaran hepar dan lien
: tidak diperiksa

2. Status Psikikus:

Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: realistik
: eutim
: wajar
: baik
: tidak dinilai

3. Status Neurologikus
a. Tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk
Brudzinski I dan II
Laseque
Kernig

: (-)
: (-)
: >70o/>70o
: >135o/>135o

b. Nervus Kranialis
N. I
Subjektif
Dengan Bahan

Kanan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

kiri
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

N. II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli

Kanan
Baik
Normal
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Kiri
Baik
Normal
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

N. III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus

Kanan
Tidak ptosis
Baik
-

kiri
Tidak ptosis
Baik
3

Exopthalmus
Pupil Besar
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konsensual
Melihat kembar

N. IV
Pergerakan

4 mm
Bulat, isokor
+
+
Kanan
(ke Baik

mata

4 mm
Bulat, isokor
+
+
Kiri
Baik

bawah keluar)
N. V
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas

Kanan
Baik
Baik
Baik
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Kiri
Baik
Baik
Baik
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

N. VI
Pergerakan mata ke lateral

Kanan
Baik

kiri
Baik

N. VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Menggembungkan pipi

Kanan
Tampak kerutan dahi
Menutup sempurna
+
+

kiri
Tampak kerutan dahi
Menutup sempurna
+
+

N. VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kanan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

kiri
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Kanan
lidah Tidak diperiksa

kiri
Tidak diperiksa

Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

N. IX
Perasaan

bagian

belakang
Sensibilitas
Pharynx

N. X
Arcus pharynx
Bicara
Menelan

Kanan

Kiri
Tidak diperiksa
Tidak pelo
Tidak tersedak
4

N. XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N. XII
Pergerakan lidah
Menjulurkan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Kanan
+
+

Kiri
+
+

Normal

Normal
Deviasi ke kiri
Baik

Baik

D. Badan dan anggota gerak

a. Badan
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk Collumna Vertebralis
Pergerakan Collumna Vertebralis

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi

: Simetris
: Mampu duduk tegak
: Normal
: Normal

Kanan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut bawah
Refleks kulit perut tengah
Refleks kremaster

kiri
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak dapat diperiksa

b. Anggota gerak atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan

Kanan
Baik
5555

kiri
Baik
4444
5

Tonus
Atrofi

Normotonus
-

Normotonus
-

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kanan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Kiri
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Refleks
Biceps
Triseps
Radius
Ulna
Tromner-Hoffman

Kanan
+
+
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
-

Kiri
++
++
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
-

c. Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kanan
Normal
5555
Normotonus
-

kiri
Normal
4444
Normotonus
-

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kanan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Kiri
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Schaefer
Oppenheim
Gordon
Klonus

Kanan
+
+
-

Kiri
++
+
-

Siriraj Stroke Score: (2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
diastole) (3 x aterhoma marker) 12
0 + 0 + 0 + 7 0 12 = -5
Kesan: Stroke non hemoragik
Skor Gadjah Mada
Penurunan

Nyeri kepala

Babinski

Jenis stroke

Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan

Iskemik

Iskemik

kesadaran

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah tanggal 6 Juni 2016
Hema Rutin
Hasil
9,7
29
11.100
459.000

Nilai Rujukan
12 - 14 g/dl
37 - 43%
5000 - 10000 / uL
150.000 400.000 / uL

Hasil

Nilai Rujukan

Elektrolit
Na
K
Cl

132
4,6
97

136 - 146 mmol / L

3,5 5,0 mmol / L
94 111 mmol / L

GDS

114 mg / dl

Fungsi Ginjal
Ureum

22

Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

15 50 mg / dl
7

Kreatinin

0,8

<1,4 mg / dl

Fungsi Hati
SGOT
SGPT

325
119

< 31 U / I
< 34 U/ I

Analisa Gas Darah

pH
pCO2
pO2
HCO3
SBC
SBE
ABE
sO2
tCO2

7,47
23
85
17
20
-7
-6
97
39 vol%

7,35 7,45
32 - 45 mmHg
83 108 mmHg
21 28 mmol / L
21,8 26,2 mmol / L
-3 2 mmol / L
-2 3
95-99%
-

Foto Thorax tanggal 6 Juni 2016

Kesan: Tampak kardiomegali (HHD) dengan edema paru dan efusi pleura kanan
USG Abdomen tanggal 7 Juni 2016
Kesan: Hepatomegali, ascites.

Laboratorium darah tanggal 8 Juni 2016

Hema Lengkap
LED
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil

Nilai Rujukan

59
10,2
32
4,18 juta
9500
319.000
76
24
32

< 15 mm / jam
12 14 g / dl
37 43 %
4,0 5,0 juta / uL
5000 10000 / uL
150.000 400.000 / uL
82 92 fl
27 31 pg
32 37%

Fungsi Hati
Protein Total
7,8
Albumin
3,4
Globulin
4,4
SGOT
92
SGPT
91
Bilirubin Total
2,5
Bilirubin Direk
2,0
Bilirubin Indirek
0,5
Alkali Fosfatase
117
Gamma GT
63
Amylase
42
Lypase
30
Cholinesterase
4,873
Imunoserologi
IgM Anti HAV
Negative
HbsAg
Non Reaktif
Anti HCV
Non Reaktif
Gambaran Darah Tepi: Mikrositik Hipokrom

6 8 g / dl
3,8 5,5 g / dl
1,3 2,7 g / dL
< 31 U / I
< 34 U/I
< 1 mg / dl
< 0.3 mg / dl
< 0,6 mg / dl
100 290 U / I
< 38 U / I
< 86 U / L
< 60 U / L
3,930 10,800 U / L

CT Scan Kepala tanggal 8 Juni 2016

Kesan: Sugestif infark serebri di parietal kanan dengan kortikal atrofi serebri di vertex
USG Thorax tanggal 9 Juni 2016
Tampak efusi ringan pleura kanan dengan volume 3,6 cm3

Kultur Darah tanggal 8 Juni 2016 11 Juni 2016

Tidak ada pertumbuhan

10

Laboratorium Darah tanggal 11 Juni 2016

Hema Lengkap
LED
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Albumin

Hasil

Nilai Rujukan

49
10
31
4,13 juta
5000
274.000
75
24
32

< 15 mm / jam
12 14 g / dl
37 43 %
4,0 5,0 juta / uL
5000 10000 / uL
150.000 400.000 / uL
82 92 fl
27 31 pg
32 37 %

0
4
0
47
39
10

01%
13%
2 -6 %
50 70 %
20 40 %
28%

2,6

3,8 5,5 g/ dl

Laboratorium Darah tanggal 13 Juni 2016

Hasil

Nilai Rujukan

Hemostasis
PT / INR
Pasien
Kontrol
INR

15,4
13,8
1,18

11,3 14,4 detik

11,5 15,5 detik

Fungsi Hati
SGOT
SGPT

24
29

< 31 U / I
< 34 U / I

IV. Ringkasan
Pasien perempuan usia 28 tahun dengan keluhan hemiparese sinistra tiba-tiba saat bangun
tidur 6 hari yang lalu disertai rasa kesemutan pada tangan dan kaki kiri. Pasien mempunyai

11

riwayat penyakit katup jantung sejak 15 tahun yang lalu dan makin memberat sejak 3
terakhir.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, nadi 120x/menit, kesan gizi kurang, konjungtiva anemis, irama jantung ireguler,
terdapat murmur. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan parese n. XII sinistra, penurunan
kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah sinistra dan peningkatan refleks fisiologis bisep,
trisep, patella sinistra. Siriraj score: -5 dan skor gajah mada kesan: stroke iskemik.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:
- Lab darah 6 Juni 2016: Hb: 9,7 g/dl, Leukosit: 11.100/uL, SGOT: 325 U/I, SGPT: 119
U/I
- Foto thorax 6 Juni 2016: kardiomegali (HHD), edema paru, efusi pleura kanan
- USG abdomen 7 Juni 2016: Hepatomegali, ascites
- Lab darah 8 Juni 2016: LED: 59 mm/jam, Hb: 10,2 g/dl, Albumin: 3,4 g/dl, Globulin:
4,4 g/dl SGOT: 92 U/I, SGPT: 91 U/I, Bilirubin total: 2,5 mg/dl, Gamma GT: 63
U/I. Gambaran darah tepi: Mikrositik Hipokrom
- CT Scan kepala 8 Juni 2016: Sugestif infark serebri di parietal kanan dengan kortikal
atrofi serebri di vertex
- USG Thorax 9 Juni 2016: Tampak efusi ringan pleura kanan dengan volume 3,6 cm3
- Lab darah 11 Juni 2016: LED: 49 mm/jam, Hb: 10 g/dl, Albumin 2,6 g/dl
- Lab darah 13 Juni 2016: PT/ INR: Pasien: 15,4 detik, INR: 1,18

V. Diagnosis
Diagnosis Klinik: Hemiparese sinistra, hemiparese n. XII sinistra, CHF, AF, MR severe,
anemia, efusi pleura dextra, insufisiensi hepar (perbaikan),
hepatomegali,
ascites, hipoalbuminemia
Diagnosis Topik: Hemisfer serebri sinistra
Diagnosis Etiologik: Vaskular
Diagnosis Patologik: Kardioemboli

VI. Penatalaksanaan
Non-medika mentosa
o Rawat inap
o O2 nasal canule 3 L / menit
o IVFD RL/12 jam
Medika mentosa
o Curcuma 3 x1 tablet
12

o
o
o
o
o
o
o
o

Lesichol 3 x 300 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Asam Folat 1 x 1 tablet
Furosemide 1 x 1 tablet
Ramipril 1 x 2,5 mg
Simarc 1 x 2 tablet
Gabapentin 2 x 100 mg
Citicoline 3 x 250 mg

VII. Perencanaan
1. Echocardiography
2. Konsul spesialis paru
3. Suplementasi Fe
4. Pemberian albumin
5. Fisioterapi
VIII. Prognosis
Ad vitam
: dubia
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

13