FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Bodi Eko Febrianto
NIM

Tanda Tangan

: 11-2014-276
.

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Riza Putra, Sp.KJ

.

Nama pasien

: Ny. D

Nama dokter yang merawat

: dr. Riza Putra, Sp.KJ

Nama dokter muda

: Bodi Eko Febrianto

Datang ke Poliklinik pada tanggal

: 18 Juli 2016

Rujukan / datang sendiri / keluarga

: Dibawa oleh keluarga

Riwayat Perawatan

: Pernah dirawat sebelumnya 4 kali

karena
suka marah-marah, mengamuk dan banyak
bicara
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D

Tempat/Tanggal Lahir

: Purwakarta, 01-01-1971

Jenis Kelamin

: Perempuan
1

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Perkawinan

: Janda (cerai hidup)

Alamat

: Kp. Cibinong RT/RW 06/02, Citeko, Plered

Purwakarta

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis

: 18 Juli 2016, pukul 09.30 AM

Alloanamnesis

: 18 Juli 2016, pukul 09.30 AM dengan Tn. P sebagai

anak pasien yang mengantar pasien ke RSJ

A. Keluhan Utama
Marah-marah (Agresivitas Verbal)
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien merupakan pasien lama di RSJ Cimahi. Dua bulan SMRS, pasien suka
marah-marah (agresivitas verbal), mengamuk (agresivitas motorik), suka
merusak

barang

(agresivitas

motorik),

mendengar

suara

(halusinasi

auditorik) dan sering curiga (waham curiga). Pasien datang kontrol karena
baru pulang dirawat 2 minggu yang lalu. Pasien masih suka marah-marah,
banyak bicara (manik), bicara kacau, sering curiga, tidak tenang dan
mendengar suara. Pasien mengaku bahwa pamannya pasien sering jahat sama
pasien karena pasien punya banyak hutang sedangkan paman pasien adalah
orang kaya sehingga pasien sering diejek dan membuat pasien membenci
pamannya (waham curiga). Selain itu pasien juga mengaku sering mendengar
suara yang menyuruh pasien untuk mandi, makan dan tidur (halusinasi
auditorik). Pasien sering bersedih karena punya banyak hutang dan 3 bulan
yang lalu pasien diceraikan oleh suaminya (afek depresi), sehingga pasien
2

lebih sering marah-marah (agresivitas verbal), bicara kacau (cluttering) dan

banyak bicara. Tangan pasien bergetar (tremor), sulit berjalan (bradikinesia)
dan otot tangan terasa kaku (rigiditas).
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami gangguan sejak tahun 2002, pernah dirawat sebanyak 3
kali (tahun 2002, 2003, 2006), kontrol rutin rawat jalan di RSJ Cimahi.
Pada Mei 2016, pasien dirawat di RSJ Cimahi karena pasien suka marahmarah, mengamuk, suka merusak barang, mendengar suara dan sering
curiga.

2. Riwayat Gangguan Medik

Riwayat tangan bergetar (tremor), sulit berjalan (bradikinesia) dan otot
tangan terasa kaku (rigiditas).
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan zat psikoaktif (-)
Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)
4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

garis normal
2002

2003

D. Riwayat Keluarga

2006

2016

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 18 Juli 2016 di Poliklinik RSJ
Cimahi.
1. Penampilan
Raut muka
: terlihat irritable
Cara berpakaian
: biasa, tidak terbalik maupun terlihat berantakan
Postur
: membungkuk
Hygiene
: kurang, kulit pasien tampak kusam
Penampakan berdasar usia: sesuai dengan usianya
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien tidak tenang menjawab pertanyaan
b. Saat wawancara
: pasien kadang duduk dan berdiri dan tidak tenang
menjawab pertanyaan dengan lancar
c. Setelah wawancara : pasien bersalaman dan mengucapkan terima kasih
4. Sikap terhadap pemeriksa : koperatif menjawab pertanyaan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : cepat, lancar dan berlebihan, koperatif menjawab
b. Gangguan berbicara : tekanan bicara, bicara banyak (logorrhea), bicara
kacau (cluttering)
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood): irritabel
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus
: cepat
b. Stabilisasi
: stabil
c. Kedalaman
: dangkal
d. Skala diferensiasi
: luas
e. Keserasian
: serasi
4

f.
g.
h.
i.

Pengendalian impuls
Ekspresi
Dramatisasi
Empati

: baik
: wajar
: tidak ada
: tidak dapat berempati

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: auditorik (mendengar suara yang menyuruh pasien untuk
mandi, makan dan tidur)
2. Ilusi
: tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : tidak ditemukan
4. Derealisasi
: tidak ditemukan
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
: inkoherensia
b. Kontinuitas
: irelevan, assosiasi longgar
c. Hendaya bahasa
: tidak ditemukan
2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran: curiga dengan pamannya
b. Waham
: ditemukan (waham curiga)
c. Obsesi
: tidak ditemukan
d. Fobia
: tidak ditemukan
e. Gagasan rujukan
: tidak ditemukan
f. Gagasan pengaruh
: tidak ditemukan

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tensi

: 110/80 mmHg

4. Nadi

: 84 kali/menit

5. Suhu

: 36,7C

6. Frekuensi pernafasan

: 18x/menit

7. Sistem kardiovaskular

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Sistem respiratorius

Suara

napas

vesikuler,

ronkhi

(-/-),

wheezing (-/-)
5

9. Sistem gastro-intestinal

: Bunyi usus (+)

10. Sistem musculoskeletal

: Dalam batas normal

11. Sistem urogenital

: Dalam batas normal

B. Status Neurologis

V.

a. Saraf kranial (I-XII)

: Tidak ada kelainan

b. Gejala rangsang meningeal

: Tidak ada kelainan

c. Mata

: Tidak ada kelainan

d. Pupil

: Isokor

e. Ofthalmoscopy

: Tidak ada kelainan

f. Motorik

: Tremor (+), rigiditas (+), bradikinesia (+)

g. Sensbilitas

: Normal

h. Sistem saraf vegetatif

: Tidak ada kelainan

i. Fungsi luhur

: Baik

j. Gangguan khusus

: Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Anjuran : Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit),
fungsi hati (SGOT, SGPT), fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I:
WD: F20.0 Skizofrenia paranoid karena pasien terdapat gejala positif (waham
curiga, halusinasi auditorik)
DD: F25.2 Gangguan skizoafektif tipe campuran karena pasien terdapat gejala
positif (waham curiga, halusinasi auditorik, afek depresif, manik)
2. Aksis II: Tidak ada
6

3. Aksis III: G20.0 Parkinson

4. Aksis IV: Masalah keluarga dan ekonomi
5. Aksis V: GAF 60-51
VII.

PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:
Prognosis Baik
Awitan lambat
Ada faktor presipitasi yang jelas
Awitan akut
Riwatar sosial, seksual dan pekerjaan

Prognosis Buruk
Awitan muda
Tidak ada faktor presipitasi
Awitan insidius
Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan

pramorbid baik
Gejala gangguan mood (depresif)
Menikah
Riwayat keluarga dengan gangguan

pramorbid buruk
Perilaku autistik, menarik diri
Lajang, cerai
Riwayat keluarga dengan skizofrenia

mood
Gejala positif

Gejala negatif

2. Kesimpulan prognosis:
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

VIII. TERAPI
PSIKOFARMAKA
1. Haloperidol 2 x 5 mg
Efek terapi : Anti psikotik tipikal yang digunakan untuk mengatasi gejala positif
pada pasien seperti waham. Menyebabkan efek samping ekstrapiramidal.
2. Triheksilfenidil 3 x 2 mg
Efek terapi : Obat golongan anti-muskarinik. Mengurangi efek samping
extrapiramidal (akatisia, distonia, parkinsonisme) yang diakibatkan pemakaian
obat anti psikotik.
3. Clozapine 1 x 100 mg
Efek terapi : anti psikosis, diberikan pada malam hari
4. Depakote ER 250 mg
Efek terapi : Anti konvulsan. Terapi episode manik campuran
7

PSIKOTERAPI
a. Individu
Terapi secara individual dengan memberikan informasi dan edukasi kepada
pasien mengenai penyakitnya serta pentingnya minum obat dan kontrol secara
teratur.
b. Keluarga
Terapi ini sangat berguna mengingat pasien skizofrenia seringkali dipulangkan
dalam keadaan remisi parsial. Topik penting yang dibahas dalam terapi keluarga
adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Selain itu diberikan
informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan kepada
pasien dan pentingnya untuk dipantau kontrol dan minum obat secara teratur.
Sejumlah penelitian menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif untuk
menurunkan angka kekambuhan.
c. Sosioterapi (terapi kelompok)
Dilakukan dengan menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di RSJ
bersama dengan rekan lainnya untuk menjalin hubungan sosialisasi yang baik.