The pathophysiology and treatment of delayed

cerebral ischaemia following subarachnoid

haemorrhage

Bodi Eko Febrianto

Pembimbing : dr. Diana, Sp.S

vasospasme serebral secara umum telah dianggap sebagai penyebab

penting Delayed Cerebral Ischemik (DCI) yang terjadi setelah
aneurisma perdarahan subarachnoid, dan sering menyebabkan infark
serebral dan hasil neurologis yang buruk. Temuan yang menandai
penurunan kejadian vasospasme tidak membuat pengurangan DCI,
atau hasil yang lebih baik telah mengintensifkan penelitian
mekanisme lain yang mungkin yang dapat mempromosikan
komplikasi iskemik. Cederaotak awal dan kematian sel, gangguan
blood-brain barrier dan inisiasi dari kaskade inflamasi, spasme
mikrovaskuler, mikrotrombosis, penyebaran depolarisasi kortikal dan
kegagalan autoregulasi serebral, semuanya telah terlibat dalam
patofisiologi DCI. Selain itu, bertujuan untuk menggambarkan dan
mengkategorikan pilihan pengobatan farmakologis yang dikenal
sehubungan dengan dugaan mekanisme aksi dan perannya dalam
DCI.

ABSTRAK

Insiden

perdarahan subarachnoid spontan (SAH)

adalah sekitar 6-11 per 100 000 orang per tahun.
Selama dua dekade terakhir, kemajuan
pemahaman patofisiologi SAH dan gejala sisa telah
menyebabkan pengurangan yang signifikan pada
mortalitas. Data menunjukkan bahwa pengurangan
ini mungkin berhubungan dengan protokol
manajemen baru diarahkan pada perbaikan
aneurisma awal, dan manajemen agresif
hidrosefalus akut dan Delayed Cerebral Ischemia
(DCI)

PENGANTAR

DCI

telah terbukti terjadi pada 30-40% pasien

dengan SAH.
Patofisiologi DCI adalah kompleks dan tidak
sepenuhnya dipahami.
Sampai saat ini, pandangan yang berlaku
telah menyatakan bahwa ada hubungan
langsung antara penyempitan arteri terlihat
pada angiografi dan gejala klinis iskemia otak.
Namun, data terakhir yang berpendapat
bahwa hubungan ini tidak konsisten
DCI
Delayed Cerebral Ischemia

Cerebral Vascular Spasm

Perubahan kecepatan
aliran pada pasien
perdarahan
subarachnoid. Adanya
peningkatan
kecepatan aliran
dapat dilihat pada
hari ke 6 dan
puncaknya hari ke
10-12.

Pada

klinis tampak ada hubungan antara CVS dan

Jumlah darah di sub arachnoid yang tampak pada CT
scan
produk degradasi darah memicu kaskade molekul yang
mengarah ke CVS.
Beberapa pengamatan mendukung adanya peran
oksihemoglobin, khususnya, dalam patogenesis pasca
SAH vasospasme.
Oksihemoglobin mengoksidasi yang pada waktunya
melepaskan methhaemoglobin superoksida,hal ini
diketahui menyebabkan peroksidasi lipid dan
vasokonstriksi.

Produksi Degradasi Darah

Nitrat

Oksida Dan Nitrat Oksida Sintase

Nitrat oksida (NO) adalah salah satu faktor yang
mengatur ketegangan otot pembuluh darah

Endotelin-1

Endotelin-1 (ET-1), salah satu vasokonstriktor

endogen paling ampuh, diproduksi oleh sel
endotel, dirangsang oleh oksihemoglobin. Kadar
ET-1 pada CSF pasien dengan vasospasme telah
terbukti

Penyempitan

arteri serebral dapat

menyebabkan pengurangan aliran darah
otak distal ke segmen kejang, tergantung
pada keadaan autoregulasi, yang
akibatnya, dapat menyebabkan iskemia
dan infark. Namun, 70% dari pasien
menunjukkan tingkat penyempitan arteri
pada kateter angiography, hanya 20-30%
yang menunjukkan gejalanya.

HUBUNGAN ANTARA VASOSPASME DAN DCI

Cedera otak

peran radikal bebas dan stres oksidatif di

SAH. Radikal bebas berhubungan dengan
auto-oksidasi hemoglobin dalam CSF. Data
menunjukkan peningkatan stres oksidatif dan
peroksidasi lipid dalam serum serta CSF
dalam waktu 3 hari setelah SAH. Selain itu,
kenaikan yang lebih jelas pada pasien yang
terkena DCI dan mereka dengan hasil
neurologis yang buruk. Penanda peroksidasi
lipid CSF memuncak di hari 6

STRES OKSIDATIF

Spasme

mikrovaskuler
kapasitas vasodilatasi berkurang dari
mikrosirkulasi otak pada pasien yang
menderita SAH
MICROTHROMBOSIS
Faktor pembekuan darah berkorelasi dengan
perkembangan DCI. Kegiatan prokoagulan
telah terbukti sebelum adanya DCI, dengan
peningkatan kadar faktor aktivasi platelet
pada hari 4 paska SAH

perubahan

listrik tiba-tiba dengan

depolarisasi dekat-lengkap dan
berkelanjutan dari neuron atau kelompok
neuron

Penyebaran depolarisasi kortikal

Nimodipine, calcium channel blockers, adalah

satu-satunya obat yang disetujui untuk
digunakan di SAH, dan merupakan andalan
pengobatan. Nimodipin mungkin memiliki efek
pada seluruh pembuluh darah, menghambat
kontraksi induksi oleh noradrenalin dan
serotonin, depolarisasi membran Na, serta
PGF2alfa. Selanjutnya, nimodipin juga telah
dijelaskan untuk meningkatkan aktivitas
fibrynolitik dengan mengurangi tingkat
plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)

PENGOBATAN DCI

Nicardpine memiliki keuntungan yaitu

kemudahan penyusunan formula intravena
yang harus diberikan secara terus menerus.
Pada penelitian menunjukkan penurunan
yang signifikan dari vasospasme dari 46%
menjadi 32%. Namun, tidak ada manfaat
pada hasil, dengan peningkatan jumlah
komplikasi sistemik, seperti edema paru dan
gangguan metabolik pada kelompok tertentu

PENGOBATAN DCI

Statin,

yang telah terbukti memiliki efek

klinis yang beragam, telah dievaluasi dengan
hasil yang beragam. Sebuah meta-analisis
dari uji coba sejauh ini menunjukkan tidak
ada manfaat dari menggunakan pengobatan
ini. Menariknya, statin telah terbukti
mengurangi durasi gangguan autoregulasi
setelah SAH, yang telah terlibat sebagai
mekanisme potensial aksi.

PENGOBATAN DCI

Peran

heparin berat molekul rendah

dalam pencegahan mikrotrombosis telah
diteliti dalam penelitian.

PENGOBATAN DCI

Terima kasih