KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus:
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I KEDOYA
Nama
: Bodi Eko F
NIM
: 112014276
Dr. Pembimbing
:dr. Andri, SpKJ

I. IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat

: Tn. NA
: 64 tahun
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SMEA
:: Kawin
: Kuitang

II. Riwayat Psikiatrik

Autoanamnesis

: Senin, 8 Agustus 2016 pukul 10.30 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Dibawa oleh Satpol PP karena mengamen dijalan
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS Dibawa ke Panti Sosial Bina Insan (PBSI) karena mengamen, WBS sudah 4 bulan
berada di PSBI. WBS mengatakan bahwa selama di panti setiap malam tidurnya kurang
(insomnia) dikarenakan ada 4 makhluk besar hitam dengan wajah tak kelihatan yang
mengganggu ( halusinasi visual) dengan mengatakan bahwa akan mengganggu WBS
seumur hidupnya (halusinasi auditorik). Makhluk itu dikirim oleh orang yang tidak suka
sama WBS yang bernama Tn. S yang berasal dari jombang ( waham kejar). Namun WBS
tidak mengetahui kenapa Tn. S tidak suka dengan WBS. WBS memiliki guru spiritual
yaitu Gus Dur yang telah meninggal namun bangkit lagi dan Prabu siliwangi ( waham

kebesaran ). WBS dapat membaca pikiran orang hanya dengan lihat wajahnya ( thought
of insertion)
Dalam Kesehariannya WBS makan 3x sehari serta mandi sendiri. WBS sholat 5 waktu
taat beribadah
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
WBS mengatakan tidak pernah dirawat di RS jiwa sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak memiliki riwayat gngguan medis
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun zat psikoaktif
4. Riwayat gangguan sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal
Tidak diketahui
2. Riwayat masa kanak awal dan pertengahan
Proses tumbuh kembang sesuai usianya
3. Riwayat masa remaja
WBS dapat menyelesaikan pendidikan dan banyak teman
4. Riwayat masa dewasa muda
WBS banyak teman dan dapat bekerja
5. Riwayat pendidikan
Lulus SMEA (Accounting)
6. Riwayat pekerjaan
Kerja di kontener bagian angkut barang
7. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam sholat 5 waktu
8. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS mengatakan memiliki 1orang istri dan 3 orang anak
E. RIWAYAT KELUARGA

= Laki laki

= Perempuan

= WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien sebelumnya tinggal di kuitang bekerja sebagai pengamen
III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
: kurang rapih, kurang bersih, kulit sawo matang, rambut pendek putih
dan hitam, perawakan pasien kurus, Kuku panjang, Wajah tidak sesuai dengan usianya.

2.
a.
b.
3.

Kesadaran
Kesadaran sensorium/ neurologik: Compos mentis
Kesadaran psikiatrik
: Tampak tidak terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara
: Pasien duduk diselasar
b. Selama wawancara
: Pasien tampak tenang saat berbicara. Kontak mata

pasien dengan pemeriksa kurang

c. Sesudah wawancara
: Pasien tampak tenang
4. Sikap terhadap pemeriksa: Pasien bersikap kooperatif dengan pemeriksa dan
menjawab semua pertanyaan yang diberikan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Pasien berbicara secara spontan dengan volume sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Wajar
b. Stabilisasi
: Stabil
c. Kedalaman
: Dangkal
d. Skala diferensasi
: sempit
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Tidak ada dramatisasi
i. Empati
: tidak ada menunjukkan empati
C. GANGGUAN PERSEPSI
3

1. Halusinasi

: Halusinasi visual (4 makhluk besar hitam dengan wajah tak

kelihatan yang mengganggu), Halusinasi Auditorik (mengatakan bahwa akan

mengganggu WBS seumur hidupnya)
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: SMEA
2. Pengetahuan umum
: cukup
3. Kecerdasan
: kurang
4. Konsentrasi
: Kurang
5. Orientasi
:
a. Waktu
: Baik (WBS tahu wawancara sedang dilakukan pada siang
hari)
b. Tempat
: Baik (WBS tahu jika ia sedang berada di panti)
c. Orang
: Baik (WBS tahu nama pemeriksa)
6. Daya ingat:
a. Tingkat
:
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek
: Baik
Segera
: Baik
b. Gangguan
: Tidak ada
7. Pikiran abstraktif
: Baik
8. Visuospatial
: Buruk
9. Bakat kreatif
: Baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Pasien dapat makan dan mandi sendiri. Pasien
dapat berjalan dan berpindah posisi. Kebersihan kurang (kuku panjang)
E. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Daya nilai realitas

: Baik
: Baik
:Terganggu

(Pasien

memiliki

halusinasi

auditorik,

Halusinasi visual dan waham curiga)

F. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas
:Pasien dapat berpikir cepat, menjawab sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa (koheren)
b. Kontinuitas
: Relevan
c. Hendaya bahasa
: tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran
: Tidak ada

b. Waham

: Waham Kejar (Makhluk itu dikirim oleh orang

yang tidak suka sama WBS yang bernama Tn. S yang berasal dari jombang)
Waham Kebesaran (WBS memiliki guru spiritual yaitu Gus Dur yang telah
c.
d.
e.
f.

meninggal namun bangkit lagi dan Prabu siliwangi)

Obsesi
: Tidak ada
Fobia
: Tidak ada
Gagasan rujukan
: Tidak ada
Gagasan pengaruh
: Thought of insertion (WBS dapat membaca
pikiran orang hanya dengan lihat wajahnya)

G. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien cukup baik.
H. TILIKAN
Tilikan derajat 1: Penyangkalan total terhadap penyakitnya (Pasien tidak menyadari
bahwa dirinya sakit)
I. RELIABILITAS
Buruk (tidak dapat dipercaya)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan darah
4. Frekuensi nadi
5. Suhu tubuh
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculoskeletal
12. Sistem urogenital

: Sehat
: Compos mentis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak ada kelainan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Saraf kranial
Gejala rangsang meningeal
Mata
Pupil
Ofthalamoscopy
Motorik
Sensitabilitas

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
5

8. Sistem saraf vegetatif

9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
WBS sekitar 64 tahun mengatakan bahwa selama di panti setiap malam tidurnya kurang
(insomnia) dikarenakan ada 4 makhluk besar hitam dengan wajah tak kelihatan yang
mengganggu ( halusinasi visual) dengan mengatakan bahwa akan mengganggu WBS seumur
hidupnya (halusinasi auditorik). Makhluk itu dikirim oleh orang yang tidak suka sama WBS
yang bernama Tn. S yang berasal dari jombang ( waham kejar). Namun WBS tidak mengetahui
kenapa Tn. S tidak suka dengan WBS. WBS memiliki guru spiritual yaitu Gus Dur yang telah
meninggal namun bangkit lagi dan Prabu siliwangi ( waham kebesaran ). WBS dapat membaca
pikiran orang hanya dengan lihat wajahnya ( thought of insertion)
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

: Skizofrenia paranoid

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien dinyatakan mengalami skizofrenia paranoid.

Diagnosis ini dibuat karena:
Gangguan jiwa, adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan

sehari-hari (hendaya)
Gangguan ini merupakan gangguan mental non-organik karena:
o Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik
o Tidak adanya gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi, penyakit
vaskuler, neoplasma)
o Tidak terdapat penyalahgunaan zat psikoaktif maupun alkohol

GMNO ini termasuk golongan gangguan psikotik

pasien ini mengalami Skizofrenia Paranoid (F20.0) karena:
Ditemukan adanya waham kejar dan kebesaran
Adanya halusinasi auditorik dan visual
6

Berlangsung lebih dari 1 bulan

ada thought of insertion

Differential Diagnosis (Diagnosa Banding)

Gangguan Waham Menetap (F 22.0), karena :

Waham ciri khas yang menonjol, minimal ada selama 3 bulan

Waham waham menetap pada saat tidak terdapat gangguan afektif
Halusinasi auditorik tidak boleh ada atau hanya kadang kadang bersifat sementara

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental

: Tidak ditemukan adanya kelainan kondisi medik
: Tidak diketahui
: Berdasarkan skala GAF, kasus ini memiliki skala GAF 50-41, gejala

berat dan disabilitas berat

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Skizofrenia Paranoid DD Gangguan Waham menetap

: Tidak ada
: Tidak ada
: tidak diketahui
: GAF 50-41

IX. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis :
Kriteria

Prognosis baik

onset

tua

Factor pencetus
Riwayat social dan

Prognosis buruk

tidak jelas
baik

pekerjaan premorbid
Gangguan mood
Mempunyai pasangan

Perilaku autistic/menarik diri

Mempunyai pasangan

Gejala positif/negatif

positif

Jumlah Skor

Ad vitam
Ad functionam

: ad Bonam
: dubia ad Bonam

Ad sanationam

: dubia ad Bonam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik
Psikologi

kebesaran, Thought of insertion

Sosial/ keluarga
: Tidak diketahui

: Tidak ada
: halusinasi auditorik, halusinasi visual, Waham kejar, Waham

XI. TERAPI
Psikofarmaka
R/

Haloperidol tab 5 mg No. XV

S 1-0-1

R/

Clozapine tab 25 mg No VII

S 0-0-1

Psikoterapi
-

Memotivasi pasien supaya minum obat dengan teratur

Memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat penyakitnya akan

kambuh
Memberi bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.
Melakukan kegiatan sehari hari ( aktif )
Memberikan cara penanganan jika halusinasi muncul
8