TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter
Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSRP/ SPO/ NSG/ 157

1/4

Tanggal Terbit
Standar Prosedur
Operasional
Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Prosedur

Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit Royal Progress

12 Maret 2012
Dr. Djoti Atmodjo. Sp.A. MARS
:
Transfer pasien pindah
perawatan ke rumah sakit lain
adalah memindahkan pasien
dari RS Royal Progress ke RS
lain untuk pindah perawatan
karena tidak tersedianya
fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan pasien
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan
lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
-

Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan

keamanan pasien

Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk

transfer ( Peraturan Direktur Nomor 14/ PER/ DIR/ II/ 2012 tentang
kebijakan pelayanan RS Royal Progress)

: A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
: B. Pelaksanaan :
1.

Ucapkan salam
Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu

2.

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud

transfer yang akan dilakukan.
Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan Bapak/ Ibu,
kami akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS.... (sebutkan nama rumah sakit
yang dituju) yang sesuai dengan kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya
kami akan siapkan lebih dulu kebutuhan yang diperlukan untuk
pemindahan.

3.

Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang dituju

dan komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit

Keadaan umum pasien

Dokter yang merawat
Alasan pasien dipindahkan

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter

Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSRP/ SPO/ NSG/ 157

2/4
4.

Sarankan pada pasien/

keluarga untuk
mendapatkan informasi
lebih lanjut kepada
dokter medical informasi
klinis (bila perlu)

5.

Pastikan adanya tempat

dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien

6.

Pastikan siapa yang akan

menerima saat transfer
dilakukan

7.

Periksa kelayakan
kondisi pasien untuk
ditransfer (oleh DPJP/
Dokter Anesthesi/ Dokter
IGD/ Dokter Ruangan)

8.

Tentukan SDM yang

akan
mendampingi
pasien selama transfer
dengan ketentuan sebagai
berikut:
-

Pasien
Level
0:
didampingi oleh TPK/
petugas keamanan dan
perawat
yang
memiliki kompetensi
minimal kemampuan
BLS
Pasien
Level
1:
didampingi
oleh
TPK/
petugas
keamanan
dan

9.

perawat
yang
memiliki kompetensi
& cara pemberian
oksigen,
sudah
berpengalaman dalam
memberikan
obatobatan yang spesifik,
dapat
melakukan
suction dan perawatan
tracheostomi
bila
memungkinkan
Pasien
Level
2:
didampingi
oleh
TPK/
petugas
keamanan
yang
memiliki kompetensi
BLS dan perawat yang
mempunyai
kompetensi
seperti
pada level 1 ditambah
dengan kompetensi:
mempunyai
pengalaman kerja 2
tahun merawat pasien
kritis,
dapat
memberikan bantuan
pernafasan
menggunakan ambu
bag,
dapat
menggunakan
defibrilator,
dapat
melakukan perawatan
CVP
Pasien
Level
3:
didampingi
oleh
petugas yang memiliki
kompetensi
seperti
pada level 2 ditambah
dengan dokter yang
memiliki kompetensi
ACLS
dan
pengetahuan tentang
panduan
monitor
pasien saat transfer.

Siapkan peralatan yang

harus disertakan saat

transfer pasien, sesuai
dengan kondisi pasien
berdasarkan Level yaitu:
-

Pasien Level 0: Status

rekam medis pasien,
hasil
pemeriksaan
penunjang
(foto
rontgen, dll), formulir
pemindahan
antar
ruangan yang sudah
diisi dengan lengkap,
kursi roda/ tempat
tidur

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH

PERAWATAN
Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana
Sunter Asri (Sunter Paradise) Jakarta
Utara 14350Telepon: (021) 640 0261,
645 9877Fax: (021) 640 0778

No. Dokumen

No. Revisi

RSRP/ SPO/ NSG/ 157

Halaman
-

3/4
Pasien Level 1: Semua
peralatan
yang
disertakan pada level
0 ditambah dengan
tabung oksigen dan
canul, standar infus,
mesin
suction dan pulse
oximetri
bila
memungkinkan
Pasien
Level
2:

Peralatan
yang
disertakan pada level
1 ditambah dengan
Monitor EKG dan
mesin defibrilator bila
memungkinkan
Pasien
Level
3:
Peralatan
yang
disertakan pada level
2 ditambah dengan
alat bantu pernafasan.

10.

Hubungi petugas
ambulan dan
informasikan tentang
rencana transfer pasien

11.

Isi formulir transfer/

serah terima dengan
lengkap

12.

Observasi keadaan umum

dan tanda-tanda vital
pasien, sebelum pasien
ditransfer oleh perawat
pendamping

13. Informasikan pada pasien

dan keluarga saat pasien
akan ditransfer
Bapak/ Ibu, kita pindah ke
RS....(sebutkan
nama
rumah sakit yang dituju)
sekarang
14.

Antar pasien ke rumah

sakit yang dituju

15.

Monitor kondisi pasien

(keadaan
umum,
kesadaran, tanda-tanda
vital) selama transfer

16.

Catat
hasil
monitor
kondisi pasien pada
format monitor pasien

17.

Lakukan serah terima

dengan petugas (dokter/
perawat) rumah sakit
yang dituju. Hal-hal yang
diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien
(nama, umur, jenis
kelamin)
- Dokter yang

merawat
Diagnosa medis dan
riwayat penyakit
Keadaan umum,
kesadaran dan hasil
observasi tandatanda vital pasien
Tindakan yang telah
dilakukan
Terapi yang telah
diberikan (cairan
infus, obat-obatan)
Pemeriksaan
penunjang yang telah
dilakukan serta
administrasinya
(Laboratorium,
radiologi, dll, serta
untuk follow up hasil
pemeriksaan yang
belum selesai)
Alergi obat
Rencana tindakan,
pemeriksaan
penunjang, terapi
yang akan dilakukan/
dilanjutkan serta
administrasinya
Status Rekam Medis
Pasien
Daftar barang pasien
(bila pasien tidak ada
keluarga)
Informasi lain yang
dianggap perlu

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter

Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSRP/ SPO/ NSG/ 157

4/4

18.
19.

Tandatangani formulir serah terima

Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke tempat
semula

C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien
yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency Unit
(HND)
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pascaoperasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multiorgan.
Unit
Terkait

1.
2.
3.
4.
5.

InstalasiGawat Darurat (IGD)

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
Instalasi Rawat Inap (IRNA)
Intensif Care Unit (ICU)
High Nursing Deppedency (HND)