BAB III

PEMBAHASAN
A. Pengkajian Keperawatan pada Pasien dengan Prolapsus Tali Pusat
1. Identitas Klien
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat Kesehatan
Pengkajian yang dilakukan meliputi kesehatan ibu sekarang berupa
keadaan umum ibu, kesehatan dahulu seperti riwayat hipertensi,
penyakit DM, dsb.
b. Riwayat Obstetrik
Yang perlu dikaji antara lain riwayat menstruasi, riwayat perkawinan,
dan riwayat kehamilan. Pada riwayat menstruasi meliputi waktu
menstruasi, lama mentruasi, HPHT. Pada riwayat perkawinan meliputi
usia kawin, kawin ke berapa, usia hamil pertama, di bawah 20 tahun
atau di atas 35 tahun. Dan pada riwayat kehamilan sekarang perlu
dikaji yaitu keluhan saat hamil, peningkatan berat badan, tinggi badan,
suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, mual, muntah,
nutrisi, perawatan dan pengobatan yang didapat.
c. Pemeriksaan Fisik
-

Pemeriksaan umum : Tingkat kesadaran, tanda vital, keadaan

umum.

Pemeriksaan khusus :
1) Toraks :
Inspeksi : Frekuensi pernapasan teratur atau tidak (ada
dispneu atau tidak) untuk B (Breathing), pada payudara
ada striae dan linea atau tidak, areola mamae hiperpigmentasi atau tidak, serta puting susu menonjol datar atau
terbenam.
Palpasi : Ada pembengkakan pada payudara atau tidak.
Auskultasi : Bunyi napas normal atau tidak, bunyi jantung
SI-S2 diapeks.

21

2) Abdomen :
Inspeksi : Ada striae dan linea atau tidak, ada bekas luka
operasi atau tidak.
Palpasi : Tinggi fundus uteri, pemeriksaan leupold.
Auskultasi : DJJ normal atau tidak.
3) Vulva : Kebersihan vulva, fluor albus ada atau tidak.
4) Ekstremitas : Ada varises atau tidak, edema ada atau tidak.
5) Pemeriksaan vaginal toucher : Teraba tali pusat pada
daerah ostium uterus.
Ketika kondisi menunjukan adanya prolapsus tali pusat,
pemeriksaan vagina yang sering dan perhatian yang ketat
terhadap perubahan denyut jantung janin dapat merupakan
pengkajian

awal.

Pemeriksaan

rutin

yang

penting

dilakukan setelah ruptur pada membran adalah mendengar

dan melaporkan denyut jantung janin sendini mungkin
setelah ruptur uteri dan diulangi dalam 10-15 menit untuk
mendeteksi melemah atau tidak teraturnya irama jantung
ketika terjadi prolaps tali pusat.
Kaji adanya kelainan pada jalan lahir atau janin seperti
panggul yang sempit, letak lintang, letak sunsang, polihidramnion, janin kembar, janin yang terlalu kecil.
Pemeriksaan Tali Pusat
-

Pemeriksaan tali pusat dilakukan pada setiap pemeriksaan dalam saat

persalinan.

Setelah ketuban pecah, lakukan lagi pemeriksaan tali pusat bila ibu memiliki
faktor risiko seperti di tabel berikut. Bila ibu tidak memiliki faktor risiko
dan ketuban jernih, pemeriksaan tali pusat tidak perlu dilakukan.

22

Jika pecah ketuban terjadi spontan, denyut jantung janin normal, dan tidak
ada faktor risiko prolaps tali pusat, pemeriksaan vagina tidak perlu
dilakukan bila ketuban jernih.

Setelah ketuban pecah, periksa pula denyut jantung janin. Curigai adanya
prolaps tali pusat bila ada perubahan pola denyut jantung janin yang
abnormal setelah ketuban pecah atau amniotomi.
Prolaps tali pusat dapat dipastikan bila :

Tali pusat tampak atau teraba pada jalan lahir lebih rendah dari bagian
terendah janin (tali pusat terkemuka, saat ketuban masih utuh).

Tali pusat tampak pada vagina setelah ketuban pecah (tali pusat
menumbung, saat ketuban sudah pecah).
6) Sirkulasi (Circulation)
Lihat adakah tanda-tanda sianosis.
Tekanan darah ibu meningkat, dapat terjadi hipoksia pada
janin karena kurangnya sirkulasi dari ibu ke tali pusat.
7) Kepala
-

Rambut : Kebersihan kulit kepala.

Wajah : Adanya kloasma gravidarum atau tidak.

Mata : Konjungtiva anemis atau tidak, sklera ikterik

atau tidak.

Hidung : Kebersihan, ada sekret ada atau tidak, sinus

paranasal membesar atau tidak.

23

Mulut : Kebersihan, mukosa mulut merah atau tidak,

gigi berlubang atau tidak.

Telinga : Kebersihan liang telinga, ada serumen atau

tidak.

Leher : Kelenjar tiroid membesar atau tidak,

penghitungan JVP.

8) Aktivitas atau istirahat

Melaporkan keletihan kurang energi letargi dan penurunan
penampilan.
9) Eliminasi
Distensi usus dan kandung kemih mungkin ada.
10) Integritas ego
Kontraksi melemah, dengan intensitas lemah sampai sedang.
B. Diagnosis Keperawatan pada Pasien dengan Prolapsus Tali Pusat
Menurut Herdman & Kamitsuru (2014) dalam NANDA International
Nursing Diagnoses : Definitions and Classifications 2015-2017, beberapa diagnosis keperawatan kegawatdaruratan yang mungkin muncul dalam kasus prolapus
tali pusat, yaitu :
1. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan perfusi-ventilasi (perubahan aliran darah ke plasenta atau melalui tali pusat [prolaps]).
2. Risiko gangguan hubungan ibu-janin b/d komplikasi kehamilan (prolapsus
tali pusat).
3. Risiko infeksi b/d adanya prosedur invasif.
C. Perencanaan Keperawatan pada Pasien dengan Prolapsus Tali Pusat
Menurut Bulechek, et al. (2013) dalam Nursing Interventions Classification
(NIC), intervensi keperawatan kegawatdaruratan yang digunakan dalam kasus
prolapus tali pusat, yaitu :

24

No.
1.

2.

Tujuan dan Kriteria Hasil

(Menurut NANDA NICNOC)
Gangguan
NOC Label :
pertukaran gas b/d Respiration Status : Gas
ketidakseimbangan Exchange
perfusi-ventilasi
Setelah diberikan asuhan
(perubahan aliran
keperawatan selama .... x ....
darah ke plasenta
jam, diharapkan gangguan
atau melalui tali
pertukaran gas dapat diatasi
pusat [prolaps]).
dengan kriteria hasil :
- Respon ventilasi membaik.
Mudah bernafas
Tidak ada sianosis
Tidak ada somnolen
PaO2 dbn
PaCO2 dbn
Saturasi O2 dbn
Keseimbangan perfusi
ventilasi
- Denyut jantung janin dalam
batas normal.
Diagnosa
Keperawatan

Risiko gangguan

Setelah diberikan asuhan

Intervensi
(Menurut NANDA NIC-NOC)
NIC Label :
Intrapartal Care : High-Risk Delivery
1. Siapkan peralatan yang diperlukan, termasuk
monitor janin elektronik, alat USG, mesin
anastesi, persediaan resusitasi neonatus,
forcep Piper, dan infant warmer).
2. Lanjutkan monitoring elektronik.
3. Peringatkan praktisi utama tentang penurunan
DJJ atau abnormalitas TTV pada ibu.
4. Lakukan pembersihan perineum.
5. Lakukan USG untuk mengetahui letak bayi.
6. Bantu dengan aplikasi vacum ekstraksi atu
forceps, sesuai kebutuhan.
7. Bantu dengan resusitasi neonatus, sesuai
kebutuhan.
NIC Label :
Resuscitation : Fetus
1. Monitor TTV janin, menggunakan palpasi
dan auskultasi atau monitor janin elektronik.
2. Observasi tentang keabnormalan (yang
meragukan) dari DJJ, seperti bradikardi,
takikardi, tidak reaktivitas, deselerasi
variabel).
3. Reposisi ibu dengan posisi knee-chest.
4. Berikan O2 6-8 L, bila perubahan posisi tidak
efektif dalam koreksi keabnormalan atau
keraguan pada pola DJJ.
5. Monitor TTV ibu.
6. Ketika membran amnion ruptur, gunakan
monitor internal untuk mengetahui informasi
selanjutnya tentang respon DJJ untuk
aktivitas uterin.
7. Kurangi aktivitas uterin dengan
menghentikan pemberian oksitosin.
8. Berikan medikasi tokolitik untuk mengurangi
kontraksi.
NIC Label :

25

hubungan ibujanin b/d

komplikasi
kehamilan
(prolapsus tali
pusat).

keperawatan selama .... x ....

jam, diharapkan tidak terjadi
gangguan ibu dan janin
dengan kriteria hasil :
NOC Label :
Fetal Status Antepartum
- HR janin dalam batas
normal (120-160 x/menit).
- Frekuensi pergerakan janin
normal.
- Pola pergerakan janin
normal.
NOC Label :
Maternal Status
Antepartum
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal.
- Klien tidak melaporkan
adanya nyeri kepala, nyeri
perut.
- Klien tidak melaporkan
adanya perdarahan
pervaginal.

High-Risk Pregnancy Care

1. Instruksikan klien untuk menggunakan obat
resep (seperti : insulin, tokolitik, antihipertensi, antibiotik, anti-koagulasi, dan antikonvulsi).
2. Kaji riwayat obstetrik yang berhubungan
dengan kehamilan risiko tinggi (seperti
prematuritas, postmaturitas, preeklampsia,
kehamilan ganda atau gemeli, penghambatan
pertumbuhan intra uterin, abrupsio placenta,
plasenta previa, sensitisasi Rh, KPD, dan
riwayat keluarga tentang penyakit
genetik/keturunan).
3. Istruksikan klien untuk memonitor keadaan
sendiri (seperti : TTV, pemeriksaan glukosa
darah, monitor aktivitas uterin, dan pemberian
obat SC secara kontinu).
4. Tulis pedoman terkait tanda dan gejala yang
memerlukan penanganan medis segera
(seperti : perdarahan pervagina, keluarnya
cairan ketuban, penurunan gerakan janin,
sakit kepala, penurunan penglihatan, nyeri
epigastrik, penambahan berat badan yang
cepat disertai edema pada wajah).
5. Lakukan serangkaian tes untuk mengevaluasi
status janin dan fungsi plasenta (seperti :
nonstress, tantangan oksitosin, profil biofisik,
dan test USG).
6. Bantu dengan prosedur terapi janin (seperti :
transfusi janin, operasi janin, reduksi selektif,
dan prosedur terminasi).
7. Berikan bimbingan antisipasi untuk intervensi
kemungkinan selama proses kelahiran (seperti
: monitoring janin secara elektronik,
administrasi obat, dan perawatan sectio
caesarea).
NIC Label :
Surveillance : Late Pregnancy
1. Tinjau riwayat obstetrikal, bila tersedia.
2. Monitor TTV ibu.
3. Implementasikan monitoring janin ekeltronik.
4. Selidiki tentang kehadiran dan kualitas
pergerakan janin.

26

5.

3.

Risiko infeksi b/d

adanya prosedur
invasif.

NOC Label :
Risk Control
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama .... x ....
jam, diharapkan infeksi tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
- Tidak tampak tanda-tanda
infeksi.
- Tidak terjadi luka parah
pada kulit yang telah
dilakukan tindakan invasif.

Monitor tanda-tanda kehamilan, termasuk

hipertensi (Contoh : hipertensi, sakit kepala,
penlihatan kabur, mual, muntah, perubahn
penglihatan, hiperrefleksia, edema, dan
proteinuria).
6. Mulai intervensi untuk terapi IV, resusitasi
cairan, dan administrasi medikasi, seperti
yang diresepkan.
7. Monitor aktivitas uterin (Contoh : frekuensi,
durasi, dan intensitas dari kontraksi).
8. Lakukan manuver Leopold untukmengetahui
posisi janin.
9. Lakukan USG untuk mengetahui presentasi
janin atau posisi plasenta.
NIC Label :
Infection Control
1. Bersihkan daerah pasca melakukan prosedur
invasif.
2. Ganti peralatan perawatan pasien, tiap
protokol agensi.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas
perawatan tiap pasien.
4. Berikan terapi antibiotik, jika diperlukan.

D. Implementasi Keperawatan pada Pasien dengan Prolapsus Tali Pusat

27

Tatalaksana

1. Tatalaksana Umum
a. Tali pusat terkemuka
Tekanan tali pusat oleh bagian terendah janin dapat diminimalisasi
dengan posisi knee-chest atau Trendelenburg. Segera rujuk ibu ke
fasilitas yang menyediakan layanan sectio caesarea.
b. Tali pusat menumbung

28

Perhatikan apakah tali pusat masih berdenyut atau tidak. Jika sudah
tidak berdenyut, artinya janin telah mati dan sebisa mungkin pervaginam tanpa tindakan agresif. Jika tali pusat masih berdenyut :

Gambar 10. Posisi knee-chest

-

Berikan oksigen.

Hindari memanipulasi tali pusat. Jangan memegang atau memindahkan tali pusat yang tampak pada vagina secara manual.

Posisi ibu Trendelenburg atau knee-chest.

Dorong bagian terendah janin ke atas secara manual untuk

mengurangi kompresi pada tali pusat.

Segera rujuk ibu ke fasilitas yang melayani sectio caesarea. Pada

saat proses transfer dengan ambulans, posisi knee-chest kurang
aman, sehingga posisikan ibu berbaring ke kiri.

2. Tatalaksana Khusus
a.

Di rumah sakit, bila persalinan pervaginam tidak dapat segera

berlangsung (persalinan kala I), lakukan sectio caesarea. Penanganan
yang harus dikerjakan adalah sebagai berikut :
- Dengan

memakai sarung tangan steril/disinfeksi tingkat tinggi

(DTT), masukkan tangan melalui vagina dan dorong bagian

terendah janin ke atas.
- Tangan

yang lain menahan bagian terendah di suprapubis dan nilai

keberhasilan reposisi.

29

- Jika

bagian terendah janin telah terpegang kuat di atas rongga

panggul, keluarkan tangan dari vagina dan letakkan tangan tetap

di atas abdomen sampai operasi siap.
- Jika

tersedia, berikan salbutamol 0,5 mg IV secara perlahan untuk

mengurangi kontraksi uterus.

b.

Bila persalinan pervaginam dapat segera berlangsung (persalinan kala

II), pimpin persalinan sesegera mungkin.
-

Presentasi kepala : Lakukan ekstraksi vakum atau cunam dengan

episiotomi.

Presentasi sungsang : Lakukan ekstraksi bokong atau kaki

lalu gunakan forsep Piper atau panjang untuk mengeluarkan
kepala.

Letak lintang : Segera siapkan sectio caesarea.

Siapkan segera resusitasi neonatus.

E. Evaluasi Keperawatan pada Pasien dengan Prolapsus Tali Pusat

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi
keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat
mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai :
1.

Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal
yang ditetapkan di tujuan.

2.

Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang

ditentukan dalam pernyataan tujuan.

3.

Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku

yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

30