Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS
Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

: Yogi Ananto, S.Sos

: Kepala Sekolah
: Gunung Puyuh Buniwah Sirampog

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai
berikut:

No.
1.
2.
3.
4.
5.

Waktu
Penerimaan (Rp)
Triwulan I
Triwulan II
Triwulan III
Triwulan IV
Jumlah

Penggunaan (Rp)
123,550,000
121,800,000
119,700,000
0
365.050.000,-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti
rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
BREBES, 15 Agustus 2016
Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah 1
Sirampog
Materai
Rp.6.000

Yogi Ananto, S.Sos