Diagnosa: Ketidakseimbangan suhu tubuh di atas kisaran normal

Definisi: Suhu inti tubuh di atas kisaran normal diurnal karena kegagalan termoregulasi
Batasan Karakteristik:
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal mencapai 39,5oC
Gelisah
Takikardia
Faktor yang Berhubungan

Ages Farmaseutikal
Aktivitas berlebihan
Dehidrasi
Iskemia
Pakaian yang tidak sesuai
Peningkatan laju metabolisme
Penurunan perspirasi
Penyakit
Sepsis
Suhu lingkungan tinggi
Trauma

Hasil NOC
Hasil untuk mengukur resolusi diagnosa
Termoregulasi
Termoregulasi: bayi
Hasil tambahan untuk mengukur batasan karakteristik
Status neurologis
Status neurologis: Otonom
Tanda vital

TERMOREGULASI
Termoregulation: seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan
panas

Termoregulation: neonates: seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan
kehilangan panas selama 28 hari pertama kehidupan.
Hasil penilaian secara keseluruhan

Ganggua
n
Ekstrem

Berat

Sedang

Ringan

Tidak
Terganggu

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Parah

Berat

Sedang

Ringan

Tidak Ada

NA

NA

NA

1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5

NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA

1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

5
5
5
5

NA
NA
NA
NA

1
Merinding Saat
Dingin
Berkezrigat Saat
Panas
Menggigil Saat
Dingin
Denyut Jantung
Apical
Denyut
Nadi
Radial
Rentang
Pernafasan
Laporan Daerah
Panas

Hasil
penilaian
secara keseluruhan
Peningkatan Suhu
Tubuh
Penurunan Suhu
Tubuh
Hipertermia
Hiportermia
Sakit Kepala
Sakit Otot
Emosi
Mengantuk
Perubahan Warna
Kulit
Otot Berkedut
Dehidrasi
Kram akibat panas
Stroke
akibat
panas

Radang dingin

NA

STATUS NEUROLOGIS
Neurologis: Kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk menerima, dan
menanggapi rangsangan internal dan eksternal.
Hasil penilaian secara keseluruhan
Ganggu

Berat

Sedang

Ringan

an

Tidak
Ada

Ekstrem
1

keseluruhan
Kesadaran
Kontrol

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

NA
NA

Motor Pusat
Tengkorak

NA

Dan Motorik
Fungsi

NA

Otonom
Tekanan

NA

Intrakranial
Komunikasi

NA

Tepat
Ukuran

NA

Pupil
Pupil

NA

Reaktif
Pola

NA

NA

Hasil
penilaian
secara

Fungsi
Sensorik

Situasi Yang

Gerakan
Mata
Pola
Bernapas

Pola

NA

Tidur
Tekanan

NA

Darah
Tingkat

NA

Pernapasan
Hipertermia
Denyut

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

NA
NA

NA

NA

NA

Parah

besar

sedang

ringan

Tidak

Aktivitas

ada
5

NA

Kejang
Sakit Kepala

NA

Istirahat

Jantung
Apikal
Denyut Nadi
Radial
Orientasi
Kognitif
Status
Kognitif

Tanda Vital
Tanda vital : sejauh mana suhu, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah
berada dalam kisaran normal.
Hasil penilaian secara keseluruhan

Ganggu

Berat

Sedang

Ringan

an

Tidak
Ada

Ektem
1

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

Na
Na

Irama Jantung

Na

Apikal
Denyut

Na

Radial
Tingkat

Na

Pernapasan
Irama

Na

Pernapasan
Tekanan

Na

Darah Sistolik
Tekanan

Na

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

Na
NA

Hasil
penilaian
secara
keseluruhan

Suhu Tubuh
Denyut
Jantung
Apikal
Pergerakan
Usus

Nadi

Darah
Diastolik
Tekanan Nadi
Inspirasi
Dalam

Hasil terkait dengan faktor yang berhubungan atau perantara hasil

Reaksi transfusi darah

Status kenyamanan: fisik
Tingkat ketidaknyamanan
Hidrasi
Infeksi keparahan
Infeksi keparahan: bayi baru lahir

Pengetahuan: manajemen penyakit akut

Obat: respon
Keparahan cedera fisik
Kontrol resiko: hipertermia
Manajemen diri: penyakit akut

Hasil NIC
Intervensi keperawatan disarankan untuk penyelesaian masalah :
-

Pengobatan demam
a. Memantau suhu tubuh dan pemeriksaan vital lainnya
b. Memantau warna kulit dan suhu tubuh
c. Menyelimuti pasien selimut atau baju berwarna terang, tergantung dari
fasse demamnya ( memberikan selimut hangat untuk fase dingin;
berikan pakaian yang berwarna terang untuk demam dan fase gejolak)
d. Menyarankan untuk beristirahat, melarang untuk melakukan kegiatan
jika diperlukan
e. Lakukan kompres hangat dengan hati-hati ( lakukan untuk pasien
dengan suhu tubuh diatas kisaran normal, jangan lakukan selama fase
dingin, dan hindari saat pasien merasa kediringan)
f. Memastikan keselamatan tempat pasien saat pasien gelisah atau
mengigau

Memantau pemeriksaan vital

a. memantau tekanan darah ,nadi, suhu,dan status pernafasan
,sewajarnya.
b. Catat gejala dan lebar fluktuasi di tekanan darah
c. Memantau tekanan darah ketika pasien tidak sadar, duduk, dan berdiri
sebelun dan sesudah posisi diubah, sewajarnya.
d. memantau suhu tubuh pasien dari awal dan pertahankan kelanjutan
suhunya dengan menggunakan alat sewajarnya.
e. memantau dan laporkan tanda dan gejala dari hipotermia dan
hipertermia.
f. Memantau adanya nadi dan kualitas nadi
g. Memantau ritme jantung dan kecepatannya.
h. Memantau pelebaran atau penyempitan tekanan nadi
i. Memantau warna kulit, suhu tubuh dan kelembapan.
j. mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda vital

Pengaturan suhu tubuh

a. Memantau suhu tubuh terakhir setiap 2 jam, dilakukan sewajarnya
b. Memantau dari munculnya suhu awal sampai stabil
c. Mengadakan pemantauan lanjutan inti suhu tubuh dengan alat
sewajarnya
d. Memantau tekananan darah, nadi, dan pernafasan sewajarnya
e. Mendiskusikan hal yang terpenting dari termoregulasi dan
kemungkinan efek negative dari suhu dingin yang berlebihan

f.

Instruksikan pasien, khususnya pasien lansia tentang tindakan dalam

mencegah hipotermia
g. Menginformasikan kepada pasien tentang tanda kelelahan panas dan
pengobataan darurat sewajarnya
h. Gunakan matras dingin, sirkulasi air selimut, mandi dengan air hangat,
bungkusan es untuk menurunkan suhu tubuh
i. Menyesuaikan suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien
j. Berikan obat sewajarnya untuk mencegah atau mengontrol pasien
menggigil

Pengaplikasian panas atau dingin

a. Jelaskan penggunaan panas atau dingin, alasan untuk pengobatan, dan
bagaimana hal itu akan mempengaruhi gejala pasien
b. Layar untuk kontraindikasi terhadap dingin atau panas, seperti
penurunan atau sensasi, penurunan sirkulasi, dan kemampuan untuk
berkomunikasi menurun
c. Pilih metode stimulasi yang nyaman dan tersedia (kantong plastik
tahan air dengan es mencair; beku gel packs amplop es kimia; es kain
perendaman atau handuk dalam freezer untuk dingin botol air panas
pemanas listrik pad lembab panas kompres perendaman dalam bak
mandi atau pusaran air lilin parafin sitz bath bola bercahaya atau
bungkus plastik untuk panas
d. Tentukan ketersediaan kondisi kerja yang aman dari semua peralatan
yang digunakan untuk panas atau aplikasi dingin
e. Tentukan kondisi kulit dan mengidentifikasi setiap perubahan yang
memerlukan perubahan dalam prosedur atau kontraindikasi untuk
f.

stimulasi
Pilih stimulasi situs mempertimbangkan situs alternatif ketika aplikasi
langsung tidak memungkinkan (berdekatan dengan distal ke antara

daerah yang terkena dampak dan otak dan kontralateral)

g. Periksa suhu aplikasi terutama ketika menggunakan panas

Tambahan interverensi opsional:

-

Manajemen lingkungan