1

PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

A. PENGERTIAN

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan tanda-tanda vital adalah

sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk
menemukan tanda klinis penyakit

JENIS PEMERIKSAAN TTV :

1. Pemeriksaan Suhu Tubuh

2. Pemeriksaan nadi
3. Pemeriksaan Tekanan darah
4. Pemeriksaan pernapasan
5. Pemeriksaan bio metrika dasar
6. Pemeriksaan neorologi

1. PEMERIKSAAN SUHU TUBUH

1. LANDASAN TEORI
Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme
di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi
melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam
pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh
hipotalamus.
Terdapat berbagai keadaan dimana mekanisme regulasi
temperatur tidak lagi efektif misalnya:
a. Hipotermi
Disebabkan oleh cedera pada lingkungan yang
dingin,tenggelam diair yang dingin atau paparan suhu
dingin jangka panjang tanpa pakaian pelindung yang
adekuat.
b. Hipertermia
Keadaan dimana temperatur inti tubuh meningkat sampai suatu
titik dimana terjadi kerusakan total mekanisme regulasi
temperatur tubuh yang bila tidak diintervensi dapat menyebabkan
kematian.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 2

2. PENGERTIAN
Suhu tubuh merupakan hasil keseimbangan antara produksi
panas dan hilangnya panas dari tubuh ke lingkungan.Pusat
pengatur suhu tubuh adalah hipotalamus yang memonitor
temperatur darah yang dipompa keotak.Mengukur temperatur
tubuh pasien merupakan salah satu tugas perawat yang sering
dilakukan,kekerapannya menunjukkan pentingnya hubungan
antara mempertahankan temperatur tubuh yang benar dengan
homeostatis,skala temperatur yang paling sering digunakan dalam
praktek klinis adalah skala celcius.

Produksi panas yang dihasilkan tubuh antara lain berasal dari :

 Metabolisme dari makanan ( Basal Metabolic Rate)

 Olahraga
 Shivering atau kontraksi otot skelet
 Peningkatan produksi hormon tiroksinmeningkatkan metabolisme
seluler )
 Proses penyakit infeksi
 Termogenesis kimiawi ( rangsangan langsung dari norepinefrin
dan efinefrin atau dari rangsangan langsung simpatetik )

Terdapat empat cara proses hilangnya panas tubuh: Proses hilangnya

panas tubuh :

a. Radiasi
adalah pemindahan panas dari satu benda ke benda lain tanpa
melalui kontak langsung. Benda yang panas,terutama diatas 100
derajat celcius akan memancarkan sinar(sinar infra merah) yang
bila mengenai benda lain akan diabsorbsi dan menyebabkan
peningkatan temperatur.contoh yang jelas adalah efek
pemanasan dari sinar matahari.
b. Konduksi
adalah pemindahan panas dari satu benda ke benda lainnya
melalui kontak langsung,karena adanya tumbukan antar molekul
maka terjadi transfer energi panas melalui zat tersebut
ex : ini dibuktikan jika anda mengambil panci panas yang
mempunyai pegangan logam dibandingkan dengan panci
panas yang mempunyai pegangan kayu atau plastik.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 3

c. Konveksi
adalah pemindahan panas yang timbul akibat adanya pergerakan
udara. Pergerakan ini terjadi jika suatu fluida
dipanaskan,kepadatannya berkurang ,kemudian mengalir ke atas
dan digantikan fluida yang lain yang lebih dingin dan
menyebabkan arus konveksi.
Ex : udara yang berdekatan dengan badan akan menjadi hangat
Efek ini jg dapat dilihat jika air dipanaskan dalam ketel listrik
atau panci sehingga pergerakan air dapat terlihat.
d. Evaporisasi
adalah pemindahan panas yang terjadi melalui proses
penguapan.
Ex : pernapasan dan respiration dari kulit.
keringat meningkatkan pengeluaran panas tubuh

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh :

a. Umur
b. Aktifitas tubuh
c. Jenis Kelamin
d. Perubahan emosi
e. Perubahan Cuaca
f. Makanan, minuman
g. Rokok n obat2an

3. LOKASI PEMERIKSAAN SUHU TUBUH

Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan dibeberapa tempat yaitu :
a. di mulut (oral),
b. anus (rectal),
c. ketiak (axilla)
d. telinga ( auricular )

Alat pengukur suhu tubuh :

Secara umum pengukuran suhu tubuh menggunakan termometer
kaca (glass thermometers) dan termometer digital, Skala yang sering
digunakan adalah termometer skala Celcius ( Centigrade) yang
mempunyai skala dengan titik beku air 0 derajat Celcius dan titik
didih 100 derajat Celcius.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 4

4. PROSEDUR PEMERIKSAAN
Pengukuran suhu oral dianggap paling mudah dan aman, namun
kurang akurat. Penggunaan sering dilakukan pada :
a. Anak
b. Pasien dengan radang mulut
c. Pasien yang bernapas dengan mulut atau menggunakan
alat bantu napas.

 Mengukur Suhu Oral

Pengertian : Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan
termometer yang di tempatkan di mulut

Tujuan :
Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan
keperawatan dan membantu menegakkan diagnostik

Persiapan alat :
Baki berisi :
 Termometer air raksa/digital siap pakai.
 Bengkok
 Kom berisi desinfektan,air bersih larutan sabun
 Kain kasa atau kertas tissu dalam tempatnya
 Handshoen
 Buku catatan dan alat tulis

Prosedur Pelaksanaan :

1. Berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Bawa alat ke dekat pasien
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
4. Anjurkan klien untuk membuka mulut
5. Tempatkan termometer di bawah lidah klien dalam kantung
sublingual lateral ke tengah rahang bawah
6. Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir terkatup
dan hindari penggigitan,jika klien tidak mampu menahan
termometer dalam mulut,pegangi termometer.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 5

7. Biarkan termometer ditempat tersebut selama 2-3 menit.jika

digital sampai sinyal terdengar dan petunjuk digit dapat
terbaca.
8. Keluarkan termometer dengan hati-hati,baca tingkat air raksa
dengan teliti dan hasilnya dicatat
9. Peralatan dibersihkan ,dibereskan,trunkan tingkat air raksa
pada skala awal,dan kembalikan ketempat semula.

 Mengukur Suhu Rektal

Persiapan Alat :

 Termometer air raksa/digital siap pakai.

 Bengkok
 Kom berisi desinfektan,air bersih larutan sabun
 Kain kasa atau kertas tissu dalam tempatnya
 Handshoen
 Buku catatan dan alat tulis

Prosedur Pelaksananaan

1. Berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Bawa alat ke dekat pasien
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
4. Pasanag tirai ruangan/sampiran.
5. Buka pakaian yang menutupi bokong klien
6. Atur posisi klien
Dewasa : Sim atau miring dan kaki sebelah atas ditekuk
kearah perut
Bayi/anak : tengkurap / terlentang
7. Pakaian pasien diturunkan sampai bawah bokong.
8. Cek termometer apakah air raksa tepat pada angka nol /34-35̊
celcius lalu reservoarnya diolesi dengan vaselin,selanjutnya
dimasukkan melalui anus sampai batas reservoar air raksa.
9. Posisi termometer dijaga jangan sampai berubah dengan
meletakkan telapak tangan pada sisi bokong pasien bagian
atas.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 6

10.Setelah 3-5 menit,termometer dikeluarkan dengan hati-

hati,dilap dengan kasa desinfektan kemudian dibaca dengan
teliti dan hasilnya dicatat
12.Bersihkan area anal dari pelumas dan rapikan klien.
13. Peralatan dibersihkan ,dibereskan,trunkan tingkat air raksa
pada skala awal,dan kembalikan ketempat semula.

 Mengukur suhu axilla/ketiak

Pengertian : Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan
termometer yang di tempatkan di mulut

Tujuan :
Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan
keperawatan dan membantu menegakkan diagnostik

Persiapan alat :
Baki berisi :
 Termometer air raksa/digital siap pakai.
 Bengkok
 Kom berisi desinfektan,air bersih larutan sabun
 Kain kasa atau kertas tissu dalam tempatnya
 Handshoen
 Buku catatan dan alat tulis

Prosedur Pelaksanaan :

1. Berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Bawa alat ke dekat pasien
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
4. Bantu klien untuk duduk/posisi baring terlentang,buka lengan
baju pasien bila perlu ketiak harus dikeringkan terlebih dahulu.
5. Cek termometer apakah air raksa tepat pada angka nol /34-35̊
celcius,masukkan termometer ketengah ketiak dan silangkan
lengan pasien pada daerah sejajar dengan bahu.
6. Setelah 5-10 menit termometer diangkat dan langsung dibaca
dengan teliti,kemudian hasilnya dicatat pada buku catatan

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 7

7. Termometer dicelupkan kedalam larutan sabun lalu dilap

dengan potongan kertas tissu,kemudian dimasukkan dalam
larutan desinfektan selanjutnya dibersihkan dengan air bersih
lau dikeringkan.
8. Air raksa diturunkan kembali pada skala terendah dan
dikembalikan ketempat semula,serta siap dipakai ntuk pasien
selanjutnya.

2. PEMERIKSAAN NADI
1. LANDASAN TEORI

Denyut ini dapat dirasakan dengan palpasi yaitu dengan

menggunakan ujung jari tangan disepanjang jalannya
pembuluhdarah arteri, terutama pada tempat- tempat tonjolan
tulang dengan sedikit menekan diatas pembuluh darah arteri.

2. PENGERTIAN
Denyut nadi erat kaitannya dengan sistem Kardio
vaskuler.Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang
dirasakan dari proses pemompaan jantung. Jantung terletak di
dalam rongga mediastinum dari rongga dada (toraks), diantara
kedua paru.Atas ICS 2, garis sternum, ICS 4 dan garis axila
anterior
Denyut nadi (pulse) adalah getaran/ denyut darah didalam
pembuluh darah arteri akibat kontraksi ventrikel kiri jantung.

a. Struktur anatomik jantung

 Dinding jantung 3 lapisan : Lapisan luar disebut epikardium
(perikardium viseralis
 Lapisan tengah miokardium
 Lapisan dalam endokardium

b. Ruang-ruang jantung
 Atrium kanan
 Atrium kiri

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 8

 Ventrikel kanan
 Ventrikel kiri

 GAMBAR JANTUNG

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 9

Macam-Macam Sirkulasi
1. Sirkulasi Pulmonalal

Darah mengalir dari Kapiler dan bersatu membentuk venula

 kemudian ke vena  lalu ke vena Kava (inferior dan
superior)  terus menglir masuk ke atrium kanan jantung
 lalu mengalirke ventrikel kanan melalui katup
trikuspidalis  selanjutnya dipompa ke arteri pulmonalis
malalui katup pulmonal menuju paru –paru untuk terjadinya
pertukaran gas

2. Sirkulasi Sistemik

Darah yg teroksigenasi mengalir ke atrium kiri melalui vena

pulmonalis  kemudian darah masuk ke ventrikel kiri
melalui katup mitralis  selanjutnya darah dipompa ke
aorta melalui katup aorta  lalu darah mengalir menuju
arteri  terus ke arteriol lalu ke kapiler untuk terjadinya
metabolisme pada tingkat sel

3. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DENYUT NADI :

a. Cemas dan stres
b. Penyakit trutama penyakit cardio vascular
c. suhu
d. aktivitas dan olah raga
e. makanan dan minuman
f. umur dan jenis kelamin

Lokasi pemeriksaan nadi :

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 10

a. Arteri radialis
Terletak sepanjang tulang radialis, lebih mudah teraba
diatas pergelangan tangan pada sisi ibu jari. Relatif mudah
dan sering dipakai secara rutin
b. Arteri Brankialis
Terletak di dalam otot biceps dari lengan atau medial di
lipatan siku (fossa antekubital). Digunakan untuk mengukur
tekanan darah dan kasus cardiac arrest pada infant
c. Arteri Karotid
Terletak dileher dibawah lobus telinga, dimana terdapat
arteri karotid berjalan diantara trakea dan otot
sternokleidomastoideus. Sering digunakan untuk bayi, kasus
cardiac arrest dan untuk memantau sirkulasi darah ke otak
d. arteri poplitea
terletak pada belakang lutut
e. arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki

Alat yg digunakan untuk memeriksa nadi :

a,.Stethoscope (auskultasi)
b. Jeri-jari tangan (palpasi)

Prosedur perhitungan :
hitung nadi selama 1 menit
bila perhitungan selama 15 detik maka dikalikan 4 (empat)
bila perhitungan selama 30 menit maka dikalikan 2 (dua)
perhitungan perkalian hanya dilakukan pada frekuensi nadi yang
teratur

3. CARA MENGHITUNG NADI

a. Pengertian
Menghitng frekensi dnyut nadi loncatan aliran darah yg dpat
teraba pada berbagai ti2k tbh)melali perabaan pd nadi.
b. Tujuan
 Menghitung jumlah denyut nadi dalam satu menit
 Mengetahui keadaan umum klien
 Mengetahui integritas sistem kardiovaskuler

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 11

 Mengikuti perjalanan penyakit

c. Dilakukan pada klien yg baru masuk untuk dirawat,pada klien yg
sdng dirawat,sewaktu2 sesuai kebutuhan klien.
d. Persiapan alat
 Arloji tangan dgn jarm detik ata layar digital atau polsteller
 Buku catatan dan alat tulis
e. Prosedur pelaksanaan
 Tempatkan alat didekat klien
 Jelaskan tindakan yg akan dilakukan beserta tujuannya
 Cuci tangan
 Bantu klien keposisi terlentang atau duduk
Jika terlentang, letakkan tangannya menyilang didada bawah
nya dengan pergelangan terbuka dan telapak tangan kebawah
Jika dudk tekk sikunya 90 derajat dan sangga lengan bawahnya
di atas kursi atau tangan pemeriksa,julurkan pergelangan dgn
telapak tangan kebawah.
 Tempatkan 2 atau 3jari tangan pemeriksa diatas lekukan radial
searah ibu jari,sisi dalam pergelangan tangan klien.
 Berikan tekanan ringan diatas radius, abaikan denyutan awal
kemudian rilekskan tekanan sehingga denyutan menjadi
mudah dipalpasi.(nadi lbh akurat dikaji dgn tekanan
sedan,.penekanan yg terlalu kuat akn menghambat nadi dan
mengganggu aliran darah)
 Saat denyutan teratur mulai menghitung frekuensi denyut
nadi,dgn menggunakan jam tangan berjarum detik.
 Jk denyt teratur hitung slm 30 detik dan hasilnya kalikan 2
 Jl denyut tdk teratur,dan pada klien yg baru pertama kali
dilakukan pemeriksaan hitung slm satu menit penuh
 Kaji kekuatan , irama, dan kesetaraan denyut
 Bantu klien kepossisi yg nyaman
 Cuci tangan
 Dokumentasikan pd catatan perawatan

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 12

3. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

1. LANDASAN TEORI :
Pemeriksaan tekanan darah diperoleh dari pengkuran pada
sirkulasi arteri. Aliran darah akibat pemompaan jantung
menimbulkan gelombang yaitu gelombang tinggi yang disebut
tekanan systole dan gelombang pada titik terendah yang
disebut tekanan diastole.
Satuan Tekanan darah dinyatakan dalam millimeter air raksa
(mm hg).
2. PENGERTIAN :
tekanan darah adalah kecepatan aliran darah pada persatuan
dinding pada pembuluh darah sebagai akibat dari kontraksi
jantung.

Faktor yg mempengaruhi TD :
1. Tolakan perifer
2. Gerakanmemompa oleh jantung
3. Volume darah
4. Kekentalan darah
5. Latihan fisik
6. Posisi tubuh
7. Makanan, minuman n obat – obatan
8. Lingkungan
9. Emosi

Lokasi pemeriksaan :
Lengan,sebaiknya lengan kiri karena dekat dengan jantung dan
hindari penempatan manset pd lengan yg terpasang infus,
terpasang shun arterivena, lenan yg mengalami fistula, trauma
dan tertutup gip/balutan
Pergelangan kaki bagian atas

Alat yang digunakan :

1) Stethoscope,Bagian-bagiannya terdiri dari:
a. gagang

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 13

b. selang penghubung
c. bel n diafragma

2) Sphygmanometer ( digital n air raksa )bagiannya tediri dari

a. manometer air raksa n klep pembuka pnutup
b. manset pengisi udara
c. selang dari karet
d. pompa udara dari karet n secrup pmbuka pnutup

3. CARA MENGUKUR TEKANAN DARAH

a. Pengertian
Melakukn pengukran tekanan darah (hasil dari curah j
jantung dan tahanan pemblh perifer)dgn menggunakan
sfigmomanometer.
b. Mengetahui keadaan homodinamik dan keadaaan kesehatan
secar menyeluruh.
c. Dilakukan pd klien yg baru dirawat,klien yg sdng dalam
perawatan,dan klien yg sesuai kebuthan
d. Persiapan alat
Baki berisi:
a. Stetoskop
b. Sfigmomanometerair raksa atau aneroid dgn balon
udra dan manset
c. Kapas alkohol dlm t4nya
d. Bengkok
e. Buku catatan dan pulpen
e. Prosedr pelaksanaan
 Bawa alat kedekat ps
 Jelaskan tindakan yg akn dilakkan dan tjuannya
 Cuci tangan
 Atur posisi klien: duduk atau berbaring dgn tangan
disokongkan setinggi jantung dan telapak tangan
menghadap keatas
 Buka pakaian yg menutupi lengan atas
 Palpasi arteri brakhialis dan t4kan manset 2,5/3 cm
diatas sisi denyut arteri brakhialis
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP
 14

 Pusatkan anak panah yg tertera pada manset kearteri

brakhialis dan lingkarkan manset pada lengan atas scr
rpi dan tdk ketat.
 Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata
dan perawat berdiri tdk lebih dr satu meter jauhnya
 Palpasi arteri brakhialis sambil memompa manset sam
pai tekanan 30 mmHg diatas titik hilangnya denut arteri
perlahan kempiskan manset perhatikan sampai denyut
kembali teraba
 Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30
detik
 Tempatkan bgn telinga stetoskop pd telinga pemeriksa
 Cari kembali arteri brakhialis dan tempatkan diafragma
stetoskop diatasnya
 Ttp kantong tekanan searah ptaran jarm jam sampai
kencang
 Pompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas hasil
palpasi sistolik klien
 Buka katup secr perlahan sehingga memngkinkn air
raksa turun rata2 2-3 mmHg perdetik
 Perhatikan titik pd manometer saat bnyi pertama jelas
terdengar
 Lanjutkn menbuka katup scr perlahan dan perhatikn titik
hilangnya bunyi
 Kempiskan manset dgn cepat dan total
 Jk prosedur diulang tunggu slm 30 detik
 Bk manset dan lipat kemudian simpan dgn baik
 Tutup lengan atas dan bantu klien merapikan kembali
pakaiannya dan kembali keposisi semula
 Desinfeksi bgn telinga stetoskop da.n bgn diafgrama
stetoskop dgn kps alkohol
 Informasikn hasil kpd klien
 Cuci tangan
 dokumentasikan

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 15

4. PEMERIKSAAN PERNAPASAN
1. LANDASAN TEORI :
Seseorang dikatakan bernapas bila menghirup oksigen (O2)
dan mengeluarkan karbon dioksida (CO2) melalui sistim
pernapasan. Bernapas dapat dalam dan dapat pula dangkal.
Pernapasan yang dalam akan mempunyai volume udara yang
besar, baik pada waktu tarik napas/ inspirasi/ inhalasi atau
pada waktu mengeluarkan napas/ ekspirasi/ekshalasi.
Sedangkan pada pernapasan dangkal maka volume udara akan
mengecil.

2. PENGERTIAN
a. Pernapasan adl suatu pross kluar dan masukny udara
dalam paru-paru yang disertai dengan suatu keadaan
pertukaran gas O2 dengan CO2
b. Pernapasan luar adl proses penyerapan O2 dan
pengeluaran CO2 dari tubuh secara keseluruhan
c. Pernapasan dlm adalah proses pertukaran gas antara
jaringan dengan cairan sekitarnya

.PENILAIAN JALAN NAPAS

 LIHAT-LOOK : 1.Gerak dada& perut
2.Tanda distress napas
3. Warna mukosa,kulit
4. Kesadaran
 DENGAR-LISTEN
1. Gerak udara napas
2. dengan telinga
 RABA-FEEL : Gerak udara napas dengan pipi

Kematian karena masalah airway pada trauma:

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP
 16

 KEGAGALAN MENGENAL AIRWAY YANG TERSUMBAT

 KETERLAMBATAN MEMBANTU VENTILASI
 KESULITAN TEKNIS
 ASPIRASI ISI GASTER.

TANDA SUMBATAN/ OBSTRUKSI

 Mendengkur : pangkal lidah (snoring)
 Suara berkumur :cairan (gargling)
 Stridor : kejang/edema pita suara
(crowing)

 Gelisah karena hipoksia

 Gerak otot napas tambahan (tracheal
 tug, retraksi sela iga)
 Gerak dada dan perut paradoksal
 Sianosis (tanda lambat

PENGELOLAAN AIRWAY
 a. Sumbatan pangkal lidah
- chin lift
- jaw thrust
- jalan napas oropharynx
- jalan napas nasopharynx
- intubasi trachea/LMA
 b. Bersihkan cairan (suction)
 c. Airway surgical : jet insuflation, cricothyroidotomi

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 17

5. ANATOMI FISIOLOGI
Anatomi : Hidung.Faring,Laring trakea,Bronkus,Bronkeulus
Alveoli Paru – paru
Saluran Nafas Atas
1. Hidung
Terdiri atas bagian eksternal dan internal
• Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh
tulang hidung dan kartilago
• Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang
dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh
pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum
• Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang
sangat banyak mengandung vaskular yang disebut
mukosa hidung
• Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet
yang mensekresi lendir secara terus menerus dan
bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia
• Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke
n dan dari paru-paru
• Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan
melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup
ke dalam paru-paru
• Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori
(penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam
mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan
pertambahan usia

2. Faring
• Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba
yang menghubungkan hidung dan rongga mulut ke
laring
• Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring),
oral (orofaring), dan laring (laringofaring)

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 18

• Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada

traktus respiratorius dan digestif

3. Laring
• Laring atau organ suara merupakan struktur epitel
kartilago yang menghubungkan faring dan trakea
• Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas :
1. Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi
ostium ke arah laring selama menelan
2. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring
3. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea,
sebagian dari kartilago
membentuk jakun (Adam’s
apple)
4. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago
yang komplit dalam laring (terletak di bawah
kartilago tiroid)
5. Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita
suara dengan kartilago tiroid
6. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan
otot yang menghasilkan bunyi suara (pita
suara melekat pada lumen laring)
• Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan
terjadinya vokalisasi
• Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari
obstruksi benda asing dan memudahkan batu

4. Trakea
• Disebut juga batang tenggorok
• Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang
disebut karina

Saluran Nafas Bawah

1. Bronkus
• Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri
• Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus
lobaris kiri (2 bronkus)
• Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus
segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 19

bronkus segmental
• Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi
bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan
ikat yang memiliki : arteri, limfatik dan saraf

2. Bronkiolus
• Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi
bronkiolus
• Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang
memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak
terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas

3. Bronkiolus Terminalis
• Bronkiolus membentuk percabangan menjadi
bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai
kelenjar lendir dan silia)

4. Bronkiolus respiratori
• Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus
respiratori
• Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran
transisional antara jalan napas konduksi dan
jalan udara pertukaran gas

5. Duktus alveolar dan Sakus alveolar

• Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke
dalam duktus alveolar dan sakus alveolar
• Dan kemudian menjadi alveoli

6. Alveoli
• Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2
• Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk
satu lembar akan seluas 70 m2
• Terdiri atas 3 tipe :
Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang
membentuk dinding alveoli
Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara
metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu
fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan
mencegah alveolar agar tidak kolaps)
Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 20

merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja

sebagai mekanisme pertahanan

PARU
• Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut
• Terletak dalam rongga dada atau toraks
• Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi
jantung dan beberapa pembuluh darah besar
• Setiap paru mempunyai apeks dan basis
• Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura
interlobaris
• Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus
• Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen
sesuai dengan segmen bronkusnya

PLEURA
• Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan
elastis
• Terbagi mejadi 2 :
- Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada
- Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru
• Dintara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis
pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua
permukaan itu bergerak selama pernapasan, juga untuk
mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru
• Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan
atmosfir, hal ini untuk mencegah kolap paru-paru

FISIOLOGI PERNAPASAN
Udara masuk kedalam rongga hidung, udara tersaring,
dihangatkan dan dilembapkan.pertikel-partikel debu yang kasar dapat
disaring oleh bulu-bulu hidung yang terdapat dalam lubang hidung
sedangkan pertikel halus akan terjerat dalam lapisan mukus sehingga
udara yg xmpe paring bbs debu n brsuhu mndekti shu tubh serta dg
klebabn 100 %. udara yg tlah mencapai trakea dan bila msh
mengandung partikel debu akan dTangkap oleh sekret2 dalnjutnya akan
dTeruskan kedalam paru2 dan melalui pembluh alveoli O2 dan CO2 tertukar
dan terjadilah proses pernapasan.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 21

 FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN

Bernafas / pernafasan merupkan proses pertukaran udara

diantara individu dan lingkungannya dimana O2 yang dihirup (inspirasi)
dan CO2 yang dibuang (ekspirasi).

Proses bernafas terdiri dari 3 bagian, yaitu :

1. Ventilasi yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke
paru-paru atau sebaliknya.
Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada
perbedaan tekanan antara udara atmosfir dengan alveoli. Pada
inspirasi, dada ,mengembang, diafragma turun dan volume paru
bertambah. Sedangkan ekspirasi merupakan gerakan pasif.
Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi :
a. Tekanan udara atmosfir
b. Jalan nafas yang bersih
c. Pengembangan paru yang adekuat

2. Difusi yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara

alveolus dan kapiler paru-paru.
Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang
bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan
tekanan/konsentrasi yang lebih rendah. Karena dinding alveoli
sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan pembuluh darah kapiler
yang sangat rapat, membran ini kadang disebut membran
respirasi.
Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-
masing sisi membran respirasi sangat mempengaruhi proses
difusi. Secara normal gradien tekanan oksigen antara alveoli dan
darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar 40 mmHg.
Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi :
a. Luas permukaan paru
b. Tebal membran respirasi
c. Jumlah darah
d. Keadaan/jumlah kapiler darah
e. Afinitas
f. Waktu adanya udara di alveoli

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 22

3. Transpor yaitu pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel

jaringan tubuh dan sebaliknya karbondioksida dari jaringan
tubuh ke kapiler O2 perlu ditransportasikan dari paru-paru
ke jaringan dan karbondioksida harus ditransportasikan dari
jaringan kembali ke paru-paru.Secara normal 97 % oksigen
akan berikatan dengan hemoglobin di dalam seldarah
merah dan dibawa ke jaringan sebagai oksihemoglobin.
Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan
sel-sel.
Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi :
a. Curah jantung (cardiac Output / CO)
b. Jumlah sel darah merah
c. Hematokrit darah
d. Latihan (exercise)

 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN

Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah :
1. Tahap Perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu
paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi
udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang
pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa
kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang
dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang
dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia
juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas.

2. Lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi
oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2,
sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu.
Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki
laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga
kedalaman pernapasan yang meningkat.
Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan
tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat
sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada
lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi
pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan
darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung
sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP
 23

3. Gaya Hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman
pernapasan dan denyut jantung, demikian juga suplay
oksigen dalam tubuh. Merokok dan pekerjaan tertentu
pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi
penyakit paru.

4. Status Kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan
pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada
sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya
pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-
penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai
efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh
kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah
anemia, karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen
dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi
transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.

5. Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan
kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan
dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat
narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan
kedalaman pernapasan.

6. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan

Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi
yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu :
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan
kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke
dan dari sel jaringan.

Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia, perubahan

pola napas obstruksi sebagian jalan napas.
Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 24

oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai

jaringan. Hal ini dapat berhubungan dengan ventilasi,
difusi gas atau transpor gas oleh darah yang dapat
disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu
atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi.
Penyebab lain hipoksia adalah hipoventilasi alveolar
yang tidak adekuat sehubungan dengan menurunnya
tidal volume, sehingga karbondioksida kadang
berakumulasi didalam darah.
Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada
kulit, dasar kuku dan membran mukosa yang
disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam
hemoglobin. Oksigenasi yang adekuat sangat penting
untuk fungsi serebral. Korteks serebral dapat
mentoleransi hipoksia hanya selama 3 – 5 menit
sebelum terjadi kerusakan permanen. Wajah
orang hipoksia akut biasanya terlihat cemas, lelah
dan pucat.

7. Perubahan pola nafas

Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan
pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan
kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak).
Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha
inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat.
Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas
kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada
penderita asma.

8. Obstruksi jalan napas

Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi
di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau
bawah. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung,
pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi karena adanya
benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh
kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila
sekresi menumpuk disaluran napas.
Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan
oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus
dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang
terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP
 25

kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi

sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara
mengorok selama inhalasi (inspirasi).

 . PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :

1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik
secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu
dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap
terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang
riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST
(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

3. Riwayat perkembangan
a. Neonatus : 30 – 60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 – 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 – 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang
mengalami masalah / penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-
faktor alergen dll.
6. Riwayat psikologis
Disini perawat perlu mengetahui tentang :
a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya
b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP
 26

c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi

d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan
therapi
7. Riwayat spiritual
8. Pemeriksaan fisik
9. a. Hidung dan sinus
Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa
(warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
b. Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
c. Trakhea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari
tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke
bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat
diketahui.
d. Thoraks
Inspeksi :
• Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan
kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas.
• Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada
bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-
posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). Pada
orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan
tranversal adalah 1 : 2
Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest
yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter
tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar
dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest
merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan
dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam
dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest
ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal
sama atau perbandingannya 1 : 1.
Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau
bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke
belakang. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau
punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu tergeliatnya
tulang belakang ke salah satu sisi.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 27

• Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi

pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu
pernapasan normal dimana kecepatan 16 – 24 x/mnt, klien
tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya,
atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya
lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernapasan yang
lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt, ataukah apnea
yaitu keadaan terhentinya pernapasan.
Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu
bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan
pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu
berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan
pernapasan yang lambat.
Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan
pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan
pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang
ditandai dengan pengembangan perut.
Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal
adalah reguler atau irreguler, ataukah klien mengalami pernapasan
cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat
dan kadang diselingi apnea, atau pernapasan kusmaul yaitu
pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan
diselingi periode apnea.
Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu
sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi,
ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi
duduk atau berdiri.
Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya
stridor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas
bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan
didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang
bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan
didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar
dan kering serta di dengar saat ekspirasi.
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami
batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non
produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah
hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 28

• Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi
apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah
bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.
Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan
darah arteri yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah
arteri yang rendah.
Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi
anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan
kurang atau tidak ada sama sekali, atau hipoxemia yaitu suatu
keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang, atau hipoxia
yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan otak
akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna
kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat
deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger
yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen
dalam waktu yang lama.

Palpasi :
Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan,
massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.
Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui
sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya
getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan
karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa
karena suara pria besar

A. Latihan napas dalam dan batuk efektif

Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi

Cara kerja :
• Pasien dalam posisi duduk atau baring
• Letakkan tangan di atas dada
• Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada
mengembang
• Tahan napas untuk beberapa detik
• Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada
berkontraksi
• Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali
• Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 29

beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk

yang bersuara
• Ulangi sesuai kemampuan pasien
• Pada pasien pot op. Perawat meletakkan telapak tangan atau
bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara
perlahan ketika pasien batuk, untuk menghindari
terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri

B. Posisi yang baik

• Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan
pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak
menekan diafragma
• Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui
perubahan posisi, ambulasi dan latihan

C. Pengisapan lendir (suctioning)

Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan
pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral,
nasopharingeal, trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube.

D. Pemberian obat bronkhodilator

Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan
oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi
obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara.
Obat ini dapat diberikan peroral, sub kutan, intra vena, rektal
dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke
dalam saluran napas.

Tekhniknya

1. Mobilisasi sekresi paru

Hidrasi:
Cairan diberikan secara oral dengan cara menganjurkan pasien 2 –
2,5 liter perhari, tetapi dalammengkonsumsi cairan yang banyak batas
kemampuan/cadangan jantung.
2. Humidifikasi
Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau
melarutkan lendir.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 30

3. Postural drainage
Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat
membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang
bersarang di dalam bronkhus dan trakhea, dengan maksud supaya dapat
membatukkan atau dihisap sekresinya.
Biasanya dilakukan 2 – 4 kali sebelum makan dan sebelum tidur /
istirahat.

Tekniknya :

• Sebelum postural drainage, lakukan :

- Nebulisasi untuk mengalirkan sekret
- Perkusi sekitar 1 – 2 menit
- Vibrasi 4 – 5 kali dalam satu periode
• Lakukan postural drainage, tergantung letak sekret dalam paru.
4. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru
a. Latihan napas
Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit
pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang
bertujuan penghematan energi melalui pengontrolan pernapasan
Jenis latihan napas :
• Pernapasan diafragma
• Pursed lips breathing
• Pernapasan sisi iga bawah
• Pernapasan iga dan lower back
• Pernapasan segmental

b. Pemasangan ventilasi mekanik

Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan
pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan
diafragma. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara
otomatis dalam periode yang lama.
Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan
positif.

c. Pemasangan chest tube dan chest drainage

Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah
prosedur thorakik, satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga
pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke
sistem drainage.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 31

Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks,

pneumothoraks, open pneumothoraks, flail chest.

Tujuannya :
• Untuk melepaskan larutan, benda padat, udara dari rongga
pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum
• Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi
normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi, trauma

dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam

rongga pleura.

Tipenya :
a. The single bottle water seal system
b. The two bottle water
c. The three bottle water

METODE PERHITUNGAN

Satu pernapasan adl satu kali menghirup napas dan satu kali
mengeluarkan napas (satu kali gerakan nak turun)
Pernapasan dihitung selama 30 detik lalu dikalikan 2 untuk
mendapatkan frekuensi pernapasantiap menit, pada keadaan normal
mungkin pernapasan hanya dihitung selama 15 detik lalu hasilx dikalikan 4

Frekuensi napas normal :

a. Usia baru lahir sekitar 35 – 50 x/menit
b. Anak2 15 – 30x/menit
c. usia 2-12 tahun 18 – 26 x/menit
d. dewasa 16 – 20 x/menit.
e. Takhipnea :Bila pada dewasa pernapasan lebih dari 24 x/menit
f. Bradipnea : Bila kurang dari 10 x/menit disebut
g. Apnea : Bila tidak bernapas

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 32

 CARA MENGHITUNG PERNAPASAN

a. Pengetrtian
Menghitung jumlah pernapasn (inspirasi dan ekspirasi )dalam
satu menit
b. Tujan
 Mengetahui keadaan umum klien
 Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan dlm 1 menit
 Mengikuti perkembangan penyakit
 Membantu menegakkan diagnosis
c. Dilakukan pada klien yg akn dirawat.klien yg sdng dalam masa
perawatan, sesuai kebutuhan.
d. Persiapan alat
 Arloji
 Bku catatan dan pena
e. Prosedur pelaksanaan
 Tempatkn alat didekat klien
 Jelaskan tidakan yg akan dilakkan dan tujuannya
 Cuci tangan
 Letakkan lenagn klien pada posisi rileks mrnyilang abdomen
atau dada bgn bawahnya,atau tempatkan tanagn pemeriksa
lngsng pd abdomen atas klien
 Observasi sikls pernapasan lengkap(sekali inspirasi dan
sekali ekspirasi)
 Setelah siklus t’observasi lihat pd jarum detik pd jam tangan
dan hitng frekuensinya
 Jk irama teratur hitung respirasi slm 30 detik dan kalikan 2
 Jk pernapan tdk teratur hitung slm 1menit penuh
 Saat menghitng catat kedalam pernapasan
 Dokumentasikan .

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 33

PEMERIKSAAN BIOMETRIAKA
1. Pemeriksaan BB
2. Permeiksaan TB

BBI (Brat bdan ideal) :

BBI Dwasa = (TB - 100) – (TB - 100) x 10%
= (B – 100) x 90%
Anak (1 – 10 thn) = (umur thn X 2) + 8
bayi (0 – 12 thn) = (umur bln) : 2 + 4

BMI (Body ms index) = BB

TBXTB(cm)

Ket :
K = < 18,5 kg N = 18,5 – 24 kg OR =24 – 27 kg OS = 27 – 30 kg OB =
> 30 kg
4. Pemeriksaan elasitas kulit
Elastisitas kulit atau turgor menggambarkan keadaan
keseimbangan cairan tubuh . secara sederhana dengan
melakukan pemeriksaan turgor kulit . dapat diketahui derajat
kekurangan cairan tubuh ( dehidrasi ).

 CARA MENIMBANG BERAT BADAN DAN MENGUKUR TINGGI

BADAN

1. Menimbang berat badan

a. Pengertian
Menimbang berat badan dgn menggunakan timbangan berat
badan
b. Tujuan
 Mengetahui berat badab dan perkembangannya
 Membantu menentkan program pengobatan(dosis)
 Menentukan status nutrisi klien

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 34

 Menentukan stats cairan klien

c. Persiapan alat
Timbangan berat badan(berdiri ,duduk,tidur)
d. Prosedur pelaksanaan
 Timbangan berdiri
a) Beri tahu kalien
b) Tempatkan handuk kertas diatas timbangan
c) Beri tahu klien untuk memakai baju yang tdk tebal dan
melepas alas kaki
d) Bantu klien naik ketimbngan
e) Atur rasio berat
f) Bantu klien turun dr timbangan dna kembalikan
timbangan keposisi semula
2. Mengukr tinggi badan
a. Pengertian
Mengkur tinggi badan dgn alat pengukur
b. Tujuan
 Mengetahui tinggi badan dan perkembangannya
 Menentukan status nutrisi klien
c. Persiapan alat
Pita ukur
d. Prosedur pelaksanaan
 Beri tahu klien
 Bantu klien naik ketimbangan berdiri yg dilengkapi alat ukur
tinggi badan
 Beritahu klien untuk menghadap keperawat/berhadapan
 Beritahu klien untk berdiri tegak diatas timbangan
 Ukur tinggi badan
 Bantu klien turun dr timbangan dan kembalikan alat keposisi
semula.

PEMERKSAAN NEOROLOGI
1. Fungsi selebral
2. Fungsi nervus cranial

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 35

3. Fungsi motorik
4. Fungsi sensorik
5. Refleks

1. Fungsi selebral :
Keadaan umum, tingkt ksadran yg umumx dKembngakan dg Glasgow
coma scala (GCS) :

Reflek membuka mata (E)

4 : membuka scara spontan
3 : dengan rangsangan suara
2 : dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon

Reflek verbal (V)

5 : orientasi baik
4 : kta,kalimat baik tapi isix percakapan membingungkn
3 : kta2 bq tp kalimat tdk baik
2 : kta2 tdk dpt diMengerti
1 : tidak keluar suara

Reflek motorik (M)

6 : mlakukn printh dg baik
5 : mngenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan
baik
4 : dpt mnghindari rangsangn dg tngan flksi
3 : hanya dpt melakukn fleksi

2 : hanya dpt mlakukn ekstensi

1 : tdk ada gerakan

1. Drajat kesadaran :
a. Sadar : dpt brerorientasi dan berkomunikasi
b. Somnolen : dpt dGugah dg berbagai stimulasi,breaksi
scara M/V kmudian tertidur lagi, glisah/tnang
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP
 36

c. Stupor : grakn spontn, menjawab secara reflek pd

rangsangn nyeri, pendengaran dgn suara penglihtan kuat, V
terbatas pd satu atau dua kata saja, non verbal dng
menggunakan kepala
d. Semi koma : tdk trdapat respon V, reaksi rangsangn kasar
dan ada yg menghindar
ex ; menghindari tusukan
e. Koma : tidak bereaksi pd stimulus

2. Kualitas kesadaran :
a. Compos mentis (CM) : breaksi secara adekuat
b. Abstensia drowsy (ksadaran tumpul) : tdk tidur n tdk bgitu
waspada, perhatian terhadap skeliling brkurang, cendrung
mengantuk
c. Confused (bingung) : disorientasi tempa, waktu, orang
d. Delerium : mental dan kacau, halusinasi
e. Apatis : tdk tidur, acuh tak acuh,tdk bicara, pandangn
hampa

6. Fungsi nervus cranial :

cara pemeriksaan
a. N.I : olfaktorius (daya penciuman)
b. N.II : optikus (tajam penglihatan)
c. N.III : okulomorius (grakn klopak mta keatas, kontriksi
pupil, grakn otot mata)
d. N.IV=N.III : trochlearis (grkan mata kBwah n dlm)
e. N.V : trigeminal (mnguxh,sensasi wajh,gigi,lidah,reflek
kornea n rflk.kdip).
f. N.VI=N.III : abducend (deviasi mata kelateral)
g. N.VII : fasialis (gerakan oot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior
lidah)
h. N.VIII :vestibulocochlearis (pendengaran n keseimbangan)
i. N.VIX : glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah)
j. N.X : vagus (reflek muntah n mnelan)

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 37

k. N.X I : accesorius (grakan otot trapezius dan otot

sternocleoudus masteodeus)
l. N.XII : hipoglosus (grakan lidah)

m. N.II :dg snelen card,foduscope,priksa lapang pandang

n. N.III : tes ptran bola mata, menggrakkn
konjungtva,palvebra,rflk pupil,inspeksi bola mata
o. N.IV : grakkan mata kBawah n kdalam
p. N.V : grakkn rahang kSmua sisi,px mmjamkan mata,senth
dg kpas pd dahi n pi2.reaksi nyeri dlakukn dg bnda
tumpul n reaksi suhu dg air pnas or dingin.
q. N.VI= N.IIIN.VI senyum,bersiul,menggrakkn dahi,mengangkt
alis mata,menutup kelopak mata dengan
tahanan,mnjulurkn lidah untuk membdakan
gula dan garam
r. N.VIII :tes webber dan rinne
s. N.IX ;membedakan rasa manis dan asam
t. N.X :menyentuh faring posterior, px mnelan ludah/ air
dan mengucap
u. N.X : palpasi n catat kkuatn otot trapesius,surh px
mengangkat bahu dan lakukan tahanan sambil px
mlawan thanan tsb.palpasi n catat kekuatan os
/tulang sternokleodomasteudeus dg cara surh px
memutar kepala dan lakukn tahanan dan surh px
melawan tahanan
v. N.XII :px dsuruh menjulurkn lidah dan digerakkan dari sisi
ke sisi.suruh px menekan pipi bagian dalam lalu
tekan dari luar dan printah px melawan tekanan tadi

7. Fungsi motorik :
Otot
ukuran otot : atropi/hipertropi
tonus : kekejangan, kekakuan, kelemahan
kekuatan : fleksi, ekstensi,abduksi, adduksi.
Gait (keseimbangan) : dgn rombergs tes

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 38

Drajat kekuatan motorik :

5 : kekuatan penuh untuk mlakukn aktifitas
4 : ada grakan tapi tdk penuh
3 : ada kkuatan bergerak untuk mlawan grapitas bumi
2 : ada kemampuan bergerak tp tdm mampu mlawan grafitasi
bumi
1 : hanya ada kontraksi
0 : tdk ada kontraksi sama sekali

8. Fungsi sensorik :
# Tes :
nyeri
suhu
raba halus
gerak
getar
tekan
refered pain (cubit)

9. Fungsi refleks :
reflek superfisial
reflek gluteal (pantat)/panggul
carax : goreskn/tusukan daerah gluteal
respon : gerakn reflek torik otot gluteal ipsi lateral
Reflek tendon/periosteum
reflek patela cara : ketuk pd tendon patella
respon : plantar fleksi cz kontraksi m.Quadrisep
femoris

Reflek patologis
a. babinsky
cara : penggoresan tlapak kki bagian lateral dr posterior ke
anterior

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP

 39

respon : ekstensi ibu jari kaki n pengembangan jari-jari kki

lainx

a. A. gordo
cara : penekanan betis secara keras
respon : spt babinsky
b. Rossolimo
cara :mengetukkan pd tlapk kaki
respon : fleksi jari2 kki pd sendi interfalangeal
c. Hoffman
cara : menggoreskn pd kuku jari tangan px

respon : jari2 fleksi

d. Reflek primitif- grasps refleks
cara : mnekan jari pmeriksa pd tlapak tangan px
respon : tangan px mengepal

e. palmo-mental refleks
cara : goreskn ujung pena pd tlapak tangan
respon : kontraksi otot mntalis

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL SUMARNI, S.KEP