Universitas Muhammadiyah Surakarta | S1 Fisioterapi | Rehabilitation Problem Solving Form (RPS Form)

Nama Pasien:
Umur :

Pekerjaan :
Disorder/Disease (Diagnosa Medis) :

tahun

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan

Alamat :

Diagnosa berdasarkan ICF konsep Diagnose based on ICF concept/

Problems Patient/Family Perception of

Tanggal :
Subjective Assessment (S)

Objective Assessment (O)

(Anamnesis, Palpasi, Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Pemeriksaan Gerak Dasar)

(Quick Test, Pemeriksaan Khusus, Pemeriksaan Spesifik, Index Functional)

Activities (B)

Body Function and Body Structure (A)

A1 Nyeri incisi pada knee joint dextra
A2 Odema pada area knee joint dextra
Overactivity quadriseps muscles dan hamstring
muscle
A4 Stifness knee joint d

B1 Kesulitan berjalan : loss initial contact

dan
peningkatan cycle time 20%

C1 Tidak mampu berpartisipasi dalam latihan sepak

bola dengan klub asalnya

B2 Toileting dengan bantuan

B3 Kesulitan untuk dressing pada lower
extremity

Personal Factors (D)

Environmental Factors (E)

E1 Mempunyai alat bantu dengan te
E3 Supporting dari keluarga sangat baik

Short-Term/Jangka Pendek
Programs/Rencana Planing

Participation (C)

(Index Functional)

Long-Term/Jangka Panjang

Gangguan berjalan : SEMG biofeedback exercises

Penurunan nyeri incisi: Elektroterapi interferensial current

Edukasi dalam toileting dan dressing

Penurunan stiffness knee joint : mobilisasi knee joint

Penurunan overactivity quadriceps dan hamstring muscle

Evaluasi Evaluation/

Intervention/Interve Actual

Physiotherapy Intervention (with Frequency, Intensity, Type, Time)

A1 : Elektroterapi : arus Interferensi, 2 Polar, ampiltudo modulasi frequency (AMF) : 8000 Hz
A2, A3 : Hold relax GTO activation exercises : sitting positioning, active knee flexion and extension movement, 10 seconds per isometric contraction

Evaluation/Evaluasi

O1 : berkurang 2cm
O2 s/d O6 : tidak ada perubahan

..............................., ........../......../...............
Tanda Tangan,

Tanda Tangan,

(Nama Lengkap Mahasiswa / NIM)

(Nama Lengkap Pembimbing Lahan)