Journal reading

Aspek Klinis dari Perawatan Paliatif pada Penyakit Parkinson

Stadium Lanjut

Oleh :

Septriana Putri

1110313006

Pembimbing :
Prof. Dr. dr. H. Darwin Amir, Sp.S (K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2016

Abstrak
Penyakit Parkinson merupakan salah satu dari gangguan neurogeneratif yang paling umum
terjadi pada populasi lansia. Beberapa pilihan terapi tersedia pada untuk pasien dengan
penyakit Parkinson termasuk perawatan paliatif. Tatalaksana pada stadium awal penyakit
Parkinson berbeda dengan stadium lanjutnya. Pada stadium lanjut, model perawatan paliatif
diperkenalkan untuk memberikan kenyamanan dan bantuan. Perawatan paliatif stadium awal
bertujuan untuk mengurangi gejala diskinesia dan menurunkan gejala motorik dan nonmotorik sebagai usaha untuk memaksimalkan fungsi motorik yang bebas. Pada stadium
selanjutnya, fokus berubah menjadi tatalaksana dalam menangani gejala non-motorik yang
dominan dan tatalaksana yang bersifat lebih mendukung dan paliatif. Tujuan dari tinjauan ini
adalah untuk memberikan ringkasan aturan dan pilihan perawatan paliatif pada pasien dengan
penyakit Parkinson stadium akhir.
Tinjauan
Penyakit Parkinson (PP) adalah salah satu gangguan neurodegeneratif yang paling umum dari
populasi lansia dengan usia onset rata-rata 60 tahun. PP mempengaruhi 17,4 per 100.000
orang antara usia 50-59 dan 93,1 orang per 100.000 individu antara usia 70-79. Kehidupan
rata-rata pasien dari saat diagnosis sampai meninggal sekitar 15 tahun. PP saat ini dinilai
sebagai dari penyakit otak sistemik dengan banyak disfungsi atau matinya sistem sel saraf
sehingga mempengaruhi zat transmiter berbeda dan tidak hanya hilangnya neuron spesifik
dopaminergik di substansia nigra. Saat PP berlangsung, adanya badan Lewy dalam
sitoplasma mempengaruhi neuron dopaminergik dan menyebar diantara otak dari medula
oblongata melewati substansia nigra menuju korteks. Perjalanan penyakit PP bisa
digambarkan melewati lintasan fase dimulai dengan fase "honey-moon" dengan bantuan
gejala hampir sembuh karena terapi farmakologi, diikuti dengan fase komplikasi motorik,
fase neuropsikiatri, dan berakhir di fase paliatif. Bagaimanapun, ini hanya cara untuk
menggambarkan perkembangan yang tak terelakkan dari penyakit karena banyak gejala
mungkin terjadi selama semua stadium gangguan. Sayangnya, sedikit pilihan terapi yang
tersedia untuk pasien PP yang telah berkembang ke penyakit yang lebih lanjut. Ada beberapa
pilihan terapi untuk pasien PP canggih termasuk infus levodopa intraduodenal, infus
apomorphine dan stimulasi otak dalam. Mereka memiliki profil yang berbeda dan menangani
fenotipe PP yang berbeda. Namun, pasien PP stadium akhir, terutama jika mereka mengalami
kerusakan kognitif yang menjadi gejala terbanyak, mengecualikan dari terapi yang standar.
Intervensi medis yang sebagian besar tidak efektif dalam mencegah perkembangan yang tak
terelakkan dari PP karena selalu ada juga kemungkinan penyakit penyerta. Selain itu, ada
kemungkinan tinggi pasien PP untuk menjadi cacat dan bergantung. Pasien PP yang tidak
merespon pengobatan standar memerlukan perawatan multidisiplin yang mencakup unsurunsur pengobatan tradisional dan perawatan holistik. Dalam model perawatan multidisipliner
ini, pengobatan gejala non-motor umum seperti rasa sakit dan depresi disertai dengan terapi
holistik termasuk masalah psikologis, sosial dan spiritual yang mungkin timbul.
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (2005) perawatan paliatif adalah untuk
memberikan kenyamanan dan dukungan bagi orang-orang yang menghadapi penyakit yang
mengancam jiwa dalam rangka meningkatkan kualitas hidup mereka serta keluarga mereka.
Hal ini dapat dilakukan dengan mengidentifikasi penyakit, menilai, dan mengobati rasa sakit
serta masalah fisik, psikologis dan spiritual lain yang mungkin menyebabkan penderitaan

Untuk memaksimalkan kualitas hidup pada pasien tersebut, perawatan paliatif harus
menyertakan tim penyedia medis, perawat, serta pengasuh tambahan. Pendekatan tersebut
berfungsi untuk memberikan terapi medis tradisional, dukungan emosional dan spiritual
sembari menjaga kebebasan dan martabat mereka mengelola penyakit mereka. Pengobatan
stadium awal PP sepenuhnya berbeda dari stadium-stadium selanjutnya. Pengobatan stadium
awal bertujuan sebagai pencegahan gejala ke stadium lanjut, meningkatkan kesembuhan, dan
pencegahan gejala motorik. Selama stadium selanjutnya, model perawatan paliatif adalah
untuk menyediakan pasien dengan kenyamanan dan dukungan. Pada stadium lanjut,
bagaimanapun, fokus pengobatan bergeser ke mengobati gejala non-motor dan tindakan
suportif dan paliatif. Itu sebabnya, pada pasien dengan stadium akhir penyakit, tujuan utama
baik pasien dan dokter yaitu manajemen hambatan motor dan non-motor sesuai dengan
prinsip-prinsip perawatan paliatif. Hal ini penting untuk mengetahui perawatan kontrol gejala
termasuk mempertahankan kebebasan pasien serta menghilangkan stres. Pendekatan holistik
harus diterapkan dari saat diagnosis sampai akhir hidup pasien, bukan hanya harus disediakan
untuk stadium mortalitas sudah terjadi.
Tujuan dari kajian ini adalah untuk memberikan ringkasan singkat beberapa masalah
perawatan paliatif stadium akhir PP dari titik klinis dan pragmatis dan membahas bagaimana
pasien dapat diobati melalui penerapan prinsip-prinsip umum manajemen perawatan paliatif.
Referensi untuk ulasan ini diakui melalui pencarian di PubMed untuk artikel berpotensi
relevan dengan istilah pencarian dari "penyakit Parkinson", "perawatan paliatif", dan
penyakit "lanjut Parkinson. Ulasan ini berfokus pada manajemen medis gejala motorik dan
non-motorik dan berkonsentrasi pada stadium akhir gejala pasien PP.
Masalah farmakologis pada stadium akhir penyakit Parkinson.
Saat PP berlangsung, sedikit neuron dopaminergik di substansia nigra serta kapasitas semakin
rendah untuk menyimpan levodopa eksogen dan mengubahnya menjadi dopamin untuk
penyimpanan dan melepaskan dalam neuron yang tersisa. Selain itu, sebagai persyaratan
dosis peningkatan levodopa, fungsi pasien terhambat sebelum dosis berikutnya obat. Hal ini
biasanya berlangsung 2-4 jam setelah dosis levodopa dan mungkin muncul sebagai gejala
sensorik (nyeri, parestesia), kejiwaan (paranoid, kecemasan, halusinasi, depresi) atau otonom
(berkeringat, bersendawa, konstipasi, takikardia, atau sesak napas), atau perkembangan gejala
motorik atau distonia. Hal ini disebut "akhir dosis pemakaian lepas. Pemakaian lepas belum
sepenuhnya dieksplorasi, tetapi dapat dihubungkan ke perubahan farmakokinetik, dan
pemendekan waktu paruh striatal levodopa yang dihasilkan dari degenerasi progresif terminal
dopaminergik nigrostriatal. Untuk menatalaksana gejala motorik perlu untuk memberikan
obat secara efektif. Pasien dengan PP stadium lanjut sering diberitahu bahwa makanan yang
kaya protein akan mengurangi efektivitas dosis levodopa. Hal ini dapat diatasi dengan
mengurangi asupan protein pada siang hari dan membatasi asupan protein pada malam hari
untuk 40 gram. Terdapat beberapa strategi untuk meningkatkan penyerapan Levodopa
meliputi: menyarankan pasien untuk mengambil levodopa sebelum makan, pada waktu perut
kosong, menyarankan pasien untuk menghindari makanan yang kaya protein, menyarankan
pasien terhadap
cara berbaring, dan mendorong mereka untuk bergerak, setelah
mengonsumsi obat, dan menyarankan pasien untuk mencampurkan levodopa, hancur menjadi
bubuk, menjadi cairan yang berkilau.

Sejalan dengan berlangsungnya penyakit, dosis levodopa saat ini memberikan efek
hiperkinesia karena sempitan periode terapi. Selain itu, pasien yang memakai rejimen
polifarmasi sering pada obat anti PP lain yang umumnya menimbulkan efek samping seperti
halusinasi dan / atau diskinesia. Ini menunjukkan bahwa pasien sering harus monoterapi
levodopa karena obat ini cenderung memiliki efek samping dan dosis harus lebih rendah dan
harus dimonitor.
Komplikasi Motorik
Komplikasi motorik PP terdiri dari fluktuasi motorik dan diskinesia paling mungkin sebagai
akibat dari pengobatan farmakologis. Hal ni dapat berupa hypokinesia berlebihan (misalnya
rasa beku, kekakuan, meningkatkan waktu tidak aktif, disfagia, disartria, dan gangguan
pernapasan) atau hiperkinesia berlebihan (misal choreiform dan diskinesia distonik).
Komplikasi motorik menurunkan kualitas hidup pasien dengan berbagai cara karena mereka
mempengaruhi kesehatan emosional, menurunkan mobilitas, menurunkan kebebasan untuk
aktivitas hidup sehari-hari, dan menyebabkan stigma sosial yang buruk. Pemeliharaan fungsi
motorik yang bebas adalah tujuan utama dari pengobatan stadium awal dan lanjut PP. Strategi
seperti itu memungkinkan pasien untuk tetap bebas bergerak selama mungkin, dan sangat
meningkatkan kualitas hidup. Fokus mengobati komplikasi motorik ini di stadium akhir PP
perlu membuat pasien sebagai sebebas mungkin dan untuk selama mungkin dengan
meningkatkan waktu tanpa diskinesia dan penurunan terjadinya waktu tidak aktif motorik dan
non-motorik.
Hipokinesia/ Akinesia
Diantara individu dengan PP, gangguan gerak jalan adalah salah satu faktor yang paling
umum yang mempengaruhi kebebasan dan kualitas hidup. Ganguan hipokinesia adalah jenis
fluktuasi motorik sebagai salah satu tanda yang paling umum dari stadium akhir PP. Pada
individu tersebut, episode hipokinesia dapat terjadi berkali-kali dalam sehari dan peristiwa ini
biasanya berhubungan dengan kegagalan untuk merespon atau fase tidak aktif pengobatan
dopaminergik. Dosis yang sering digunakan sebagai levodopa kerja pendek (carbidopa setiap
3-4 jam) ditambah dengan Catechol-O-Methyltransferase (COMT) Inhibitors, saat ini terapi
yang terbaik untuk meminimalkan episode hipokinesia. Regimen ini menyebabkan sedikit
variasi levodopa dalam darah, dengan kurangnya fase tidak aktif, lebih tepat waktu, dan lebih
baik kualitas hidup. Obat jenis COMT-inhibitor Tolcapone memiliki efek baik pusat dan
perifer pada metabolisme dopaminergik berbeda dengan entacapone COMT-inhibitor, yang
hanya bertindak di perifer. Tolcapone terutama diindikasikan pada pasien lanjut di mana
entacapone yang paling umum digunakan tidak lagi efektif. Agonis dopamin adalah pilihan
terapi lain meskipun mereka membawa risiko perburukan fungsi kognitif pada akhir
kehidupan. Selain itu, carbidopa atau levodopa kerja panjang dapat digunakan pada jam tidur
jika disertai dengan imobilitas
Diskinesia
Di antara komplikasi utama dari pengelolaan PP adalah adanya diskinesia. Diskinesia terdiri
dari gerakan abnormal (misalnya gerakan kepala, leher dan anggota badan) yang baik
melemahkan, secara fisik melelahkan, dan memalukan. Beberapa laporan menunjukkan
bahwa tingkat masalah ini sangat bervariasi, mulai dari 19-80% pada pasien PP. Diskinesia di

stadium akhir PP lebih sering dan cenderung menjadi konsekuensi dari terapi levodopa
jangka panjang. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa pasien PP diobati dengan
levodopa selama 4-6 tahun memiliki kemungkinan 40% mengalami diskinesia. Diskinesia
yang menyakitkan dan melemahkan saat ini jarang terjadi dibanding dari 10 tahun yang lalu
karena lebih berhati-hati, dalam terapi anti-PP. Dosis yang lebih rendah dari levodopa,
pengenalan awal agen anti-PP lainnya telah memberikan kontribusi untuk ini, namun, setelah
diskinesia terjadi, menurunkan terapi dopaminergik, menambahkan inhibitor MAO-B atau
COMT serta menambahkan amantadine bisa memiliki beberapa efek. Bagaimanapun,
diskinesia tidak menjadi masalah utama ketika pasien mempunyai gejala psikosis
Distonia
Distonia sebagai gangguan gerakan neurologis terjadi pada pasien PP yang tidak diobati.
Pengobatan distonia bervariasi berdasarkan gejala klinis. Awal distonia pada pagi hari, gejala
dari pemakaian akhir dari semalam, mungkin respon dari agen dopaminergik kerja lambat di
malam hari. Sebaliknya, distonia puncak-dosis, yang terjadi pada siang hari, mungkin sebagai
respon untuk mengurangi takaran obat dopaminergik, yang diberikan lebih sering dalam dosis
kecil. Injeksi toksin botulinum dipandu dengan EMG dapat digunakan untuk mengobati
distonia fokal dari satu otot. Antikolinergik, baclofen dan benzodiazepin yang teratur
digunakan dengan hati-hati karena ada kemungkinan efek samping kognitif pada pasien
stadium akhir PP. Penggunaan toksin botulinum (BT) meningkat pada pasien PP untuk
tatalaksana distonia, kejang, disfungsi kandung kemih dan air liur. Target suntikan BT, yang
dipandu oleh EMG, dapat dicoba dalam kondisi ini. BT hanya dimulai berpengaruh setelah
tiga sampai empat hari. Efek ini akan meningkat sampai sekitar tiga minggu setelah
pengobatan. Tidak ada efek permanen dan pengobatan perlu diulang setelah 3-4 bulan.
Rasa Beku (Freezing)
Pasien PP dapat mengalami rasa beku mobilitas melalui gerakan apapun, tetapi yang nampak
menonjol dan sulit ketika kaku mempengaruhi gaya berjalan. Rasa beku ini terutama sering
ketika memulai berjalan (memulai dengan ragu-ragu) dan ketika melewati ruang yang sempit
seperti pintu. Rasa beku dapat sebagai hasil efek dopaminergik yang terlalu banyak atau
terlalu sedikit. Tidak aktifnya kekakuan mungkin reaksi terhadap perubahan dalam pemberian
obat, sementara aktifnya rasa beku sering dikaitkan dengan penyakit stadium akhir dan
biasanya sulit untuk ditangani. Perawatan non-farmakologis dapat digunakan dalam kondisi
beku isyarat auditorik dengan memanggil keras-keras atau bertepuk tangan dapat dicoba
serta isyarat visual seperti menggambar garis di lantai, menggunakan tongkat atau cahaya
dari laser pointer. Prosedur ini mungkin menghilangkan atau mengurangi episode beku yang
dialami pasien. Namun, teknik ini dapat dikaitkan dengan peningkatan resiko jatuh, yang
pasien PP sudah beresiko jatuh, dan pencegahan jatuh sangat penting untuk menghindari
patah tulang serius atau cedera kepala.
Manajemen Perawatan Paliatif pada Komplikasi Non-Motorik
Pasien dengan PP dapat mengalami gejala non-motoroik, dimana dikategorikan menjadi
disfungsi otonom, gangguan kognitif, gangguan neuropsikiatri, dan gangguan tidur. Pada
stadium akhir dari PP, gejala non-motor menjadi lebih umum dan dapat menjadi masalah
kesehatan yang menonjol, yang mengarah ke perburukan kualitas hidup baik bagi pasien serta
meningkatkan beban pengasuh. Gejala non-motor terjadi pada sampai dengan 50% dari
pasien PP terutama berhubungan dengan keadaan pengobatan yang tidak aktif dan dapat
menjadi lebih buruk dengan pemberian obat anti-PP. Hampir sepertiga dari pasien dilaporkan

gejala non-motorik mereka untuk sama lemahnya dengan gejala motorik yang mereka
keluhkan.
Semua pasien dengan fluktuasi motorik setidaknya menghadapi satu masalah nonmotorik selama fase tidak aktif. Dalam stadium akhir dari PP, demensia, psikosis, dan resiko
jatuh menjadi lebih kompleks untuk dikelola dibanding komplikasi motorik; sebagai hasilnya,
mengelola aspek non-motorik ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi
beban penyakit. Chaudhuri dan rekan kerja, menggunakan 30 jenis skrining kuesioner baru
gejala non-motorik ("NMSQuest"), ditemukan skor tertinggi di antara pasien PP dengan
gangguan rasa / bau, gangguan menelan, penurunan berat badan, konstipasi, urgensi kemih,
pelupa, mudah sedih, halusinasi, kecemasan, disfungsi seksual, resiko jatuh, kurang
konsentrasi, kantuk di siang hari, mimpi hidup, dan berkeringat.
Komplikasi kejiwaan
Psikosis
Dalam kebanyakan kasus, psikosis berkembang di stadium lanjut PP, sering tertutupi dengan
gejala demensia dan sebagai akibat dari penggunaan anti obat PP. Sekitar 40% pasien PP
menjadi demensia pada stadium akhir penyakit, dan dalam ini, psikosis adalah umum. Pasien
yang menderita PP demensia dan psikosis lebih mungkin untuk ditempatkan di sebuah panti
jompo dan juga meningkatkan risiko kematian. Kondisi medis penyerta seperti konstipasi,
dehidrasi, kelainan elektrolit, pneumonia atau infeksi saluran kemih, mungkin penyebab
tersembunyi untuk psikosis dan harus diselidiki dan diobati dengan tepat sebelum memulai
pengobatan antipsikotik. Psikosis biasanya berkembang di stadium lanjut PP, sering karena
demensia yang mendasari dan sebagai akibat dari obat anti-PP. Namun, dapat terjadi
sepanjang perjalanan penyakit.
Langkah pertama untuk pengobatan psikosis adalah untuk menghentikan atau
menurunkan agen mungkin menyimpang dari urutan obat antikolinergik, MAO-B inhibitor
(MAO-BI, amantadine, agonis dopamin, dan akhirnya levodopa). Namun, ada maka risiko
pasien memiliki lebih banyak masalah motorik. Dokter harus memberikan untuk antipsikotik
atipikal sebagai satu-satunya obat dalam acara psikosis berlanjut meskipun upaya terbaik
untuk menghilangkan atau mengurangi obat anti-PP sebagai obat penting. Obat antipsikotik
atipikal, clozapine dan quetiapine yang mungkin perawatan yang paling efektif, sementara
olanzapine mungkin tidak meningkatkan psikosis. Risperidone bukan antipsikotik atipikal
yang tepat dan telah ditemukan untuk memperburuk gejala motorik PP. Secara umum, semua
obat ini harus diresepkan dalam dosis rendah dengan titrasi lambat agar tidak menimbulkan
efek samping. Selain itu, asetilkolinesterase inhibitor (AChEi) mungkin memiliki efek
menguntungkan pada psikosis ringan dan sedang.
Depresi
Depresi dan kecemasan terjadi pada hingga 40% dari semua pasien PP, mungkin lebih tinggi
di antara pasien stadium akhir dengan meningkatnya komplikasi motorik. Kecemasan serta
depresi juga cenderung lebih sering selama waktu tidak aktif dan sering menjadi lebih baik
ketika pengobatan dopaminergik yang dioptimalkan sehingga memiliki waktu tidak aktif
yang kurang jelas dan kurang sering. Kedua gejala tersebut bisa muncul di seluruh gangguan
tersebut. Depresi pada populasi PP memiliki dampak negatif yang paling parah pada kualitas
hidup pasien. Pada PP stadium akhir, adalah penting untuk erat mengevaluasi pasien, dengan

bantuan dari keluarga dan lainnya pengasuh, untuk mengidentifikasi depresi. Selain dari
pengobatan non-farmakologis, antidepresan banyak digunakan terutama jenis SSRI. Obat lain
yang kurang dianjurkan karena mereka mempunyai risiko lebih dari efek samping kognitif,
dan ini terutama berlaku untuk antidepresan trisiklik. Kecemasan berkaitan erat dengan
depresi dan ditemukan bahwa 66% pasien PP dengan fluktuasi motorik mengalami
kecemasan, sering dikaitkan dengan iritabilitas.
Komplikasi Kognitif
Gangguan kognitif ditemukan terjadi di hingga 80% dari pasien setelah 8 tahun durasi
penyakit. Ada banyak langkah ketika merawat demensia, langkah pertama adalah
menghentikan obat psikotropika yang tidak perlu, termasuk amantadine, antikolinergik, obat
penenang, MAO-BI, dan antidepresan trisiklik. Obat anti-demensia yang digunakan dalam
penyakit Alzheimer juga dapat digunakan di PP Demensia (PPD) meskipun beberapa bukti
klinis jarang efek di PPD. Namun, masuk akal untuk percaya, dan ahli klinis berbicara untuk
itu, bahwa semua AChE-Is - donepezil, rivastigmine dan galantamine - menunjukkan efek
yang sama di PPD seperti dalam penyakit Alzheimer. Sejalan dengan pengobatan penyakit
Alzheimer, memantine juga dapat digunakan baik sebagai monoterapi atau kombinasi dengan
AChE-I sebagai efek aditif atau efek sinergis. Uji coba terkontrol secara acak menunjukkan
bahwa donepezil AChEIs dan rivastigmine cukup membaik kognisi pasien PP. Setelah 24
minggu masa tindak lanjut, beberapa perbaikan fungsional kognitif dan perilaku yang diamati
pada pasien yang menderita ringan sampai sedang PP diobati dengan rivastigmine, yang kini
telah disetujui untuk pengobatan PP demensia.
Gangguan Tidur
Gangguan tidur mempengaruhi sampai 60% dari pasien PP. Gangguan tidur merupakan hasil
dari aspek motorik dan non-motorik terkait serta obat-obatan. Pengobatan antikolinergik,
MAO-BI, dan obat-obatan dopaminergik dapat memperburuk kondisi dan harus diturunkan
atau dihentikan. Dosis rendah clonazepam atau melatonin pada malam hari mungkin berguna.
Distonia malam hari dan kram dapat menyebabkan gangguan tidur dan dapat diobati dengan
agonis dopamin pada waktu tidur. Nokturia dan rasa sakit harus ditangani juga. Sebagai
konsekuensi dari masalah tidur, kantuk di siang hari mungkin muncul, kadang-kadang
diperparah dengan penggunaan agonis dopamin.
Apati
Apatis terjadi pada 16,5-42% pasien PP. Hal ini umum dan fitur utama dalam stadium akhir
PP dan menyebabkan masalah bagi manajemen klinis dan perawatan. Tampaknya sikap apatis
dikaitkan dengan gangguan kognitif dan depresi dan ini seharusnya pertama kali
ditatalaksana dengan baik. Berdasarkan bukti klinis saat ini, tidak jelas apakah apatis
meningkat dengan pemberian levodopa.
Disfungsi Otonom
80% pasien PP menderita disfungsi otonom dan mungkin menjadi penyebab morbiditas yang
signifikan. Keparahan gejala otonom pada pasien dengan PP tampaknya berkorelasi dengan
usia yang lebih tua, tingkat keparahan penyakit yang lebih besar, komplikasi kejiwaan,
gangguan tidur, dan dosis tinggi obat dopaminergik. Disfungsi otonom mencolok pada pasien

yang menderita PP gejala berat termasuk kelainan usus dan kandung kemih, gangguan
pencernaan, hipotensi ortostatik dan disfungsi seksual.
Hipotensi Ortostatik
Hipotensi ortostatik sedang terjadi di setidaknya 20% dari pasien, berhubungan dengan durasi
penyakit, dan mungkin akibat obat PP atau intrinsik penyakit. Orthostathisme dapat
mengakibatkan memburuknya fungsi kognitif, ketidakstabilan gaya berjalan, kelelahan dan
kelemahan umum. Pengobatan non-farmakologis memerlukan peningkatan asupan natrium,
meningkatkan hidrasi, dan meningkatkan kepala tempat tidur untuk memperbaiki sistem
regulasi endokrinologis. Pengobatan farmakologis terdiri dari penggunaan NSAID, etilefrine
simpatomimetik, fludrocortisone mineralokortikoid atau agonis midodrine adrenergik.
Pengobatan dengan droxidopa, prekursor norepinefrin, telah terbukti efektif, ditoleransi
dengan baik dan aman bila digunakan untuk mengobati hipotensi ortostatik di PP. Dosis 200
mg - 2000 mg droxidopa telah terbukti meningkatkan berdiri tekanan darah dan kemampuan
berdiri pada pasien PP dengan hipotensi ortostatik.
Gangguan Gastrointestinal
Konstipasi terjadi umumnya pada pasien PP dan disebabkan oleh faktor intrinsik penyakit,
obat-obatan, dan kurangnya asupan cairan. Pada stadium lanjut, konstipasi dapat parah,
terutama dalam kasus di mana pasien yang imobilisasi. Ini adalah salah satu masalah yang
paling umum dan dapat menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien. Konstipasi biasanya
diberikan dengan pelunak feses, laktulosa, pencahar, peningkatan asupan air, atau
berolahraga. Pada semua kasus, agen antikolinergik harus dihentikan. Obat pencahar yang
penting dalam mencegah dan mengelola konstipasi, tapi pelembut feses, agen osmotik dan
pencahar stimulan mungkin terkait dengan komplikasi seperti sakit perut atau diare, terutama
setelah penggunaan jangka panjang. Pencahar mungkin tidak selalu diperlukan jika obat
lainnya, misalnya tatalaksana modifikasi diet dapat digunakan, dengan asumsi pasien cukup
makan. Lebih baik untuk memberikan obat pencahar sekali atau dua kali seminggu, jadi
hindari penggunaan sehari-hari obat pencahar stimulan.
Disfungsi Urologik
Disfungsi kandung kemih terjadi pada hingga 70% pasien dan ditandai oleh hiperaktivitas
otot detrusor, yang memicu nokturia, urgensi dan peningkatan frekuensi kencing. Sangat
penting untuk menyingkirkan penyebab lain dari disfungsi urologi (infeksi saluran kemih,
hipertrofi prostat untuk pria dan stres inkontinensia untuk wanita). Pasien harus khususnya
ditanya tentang gejala kencing yang dialami dan, ketika mengalami masalah kencing,
diinstruksikan bagaimana menggunakan jadwal toilet dan diajarkan tentang pembatasan
cairan di malam hari, dengan suntikan botulinum ke dalam prostat atau kandung kemih
dinding. Jika disfungsi ini disebabkan hiperaktivitas otot detrusor, mungkin akan membantu
untuk mengobatinya dengan agen antimuskarinik tolterodin atau oxybutynin, namun dengan
hati-hati karena risiko merusak keadaan mental pasien. Antidepresan trisiklik dengan sifat
antikolinergik juga dapat berguna dengan mengurangi iritabilitas kandung kemih. suntikan
botulinum ke dalam prostat atau dinding kandung kemih dapat membantu dalam beberapa
pasien. Kateter juga menjadu pilihan jika disfungsi tersebut berlanjut dan mengganggu.

Nyeri
Nyeri terjadi pada hingga 50% pasien PP, terjadi di seluruh penyakit, dan tetap merupakan
komplikasi tidak dilaporkan stadium akhir PP. Hal ini dapat berasal dari sejumlah faktor
termasuk penyebab muskuloskeletal, motorik, dan komplikasi non-motor. Penyebab motor
yang paling umum adalah kekakuan ekstremitas dan distonia. Keberhasilan pengobatan
tergantung pada identifikasi jenis rasa sakit yang dialami. Jika nyeri semakin memburuk di
fase tidak aktif, pengobatan maka harus bertujuan untuk mempertahankan waktu aktif. Jika
rasa sakit tidak berhubungan dengan dosis levodopa, harus diperlakukan dengan protokol
manajemen nyeri umum. Camptocormia adalah postur bungkuk dengan fleksi tulang
belakang torakolumbalis. Hal ini dipicu dengan posisi berdiri dan menyebabkan nyeri
punggung dan spasme. Pasien mungkin berespon dengan injeksi toksin botulinum ke
abdominus rektus, terapi fisik, dan "trik sensorik". Untuk gejala sakit, opiat harus digunakan
dengan hati-hati, dengan mempertimbangkan risiko konstipasi pada PP pasien stadium akhir
dengan gastroparesis. analgesik sederhana untuk nyeri muskuloskeletal dan adjuvant seperti
gabapentin untuk nyeri neuropatik sebagai pilihan yang terakhir dengan evaluasi yang cermat
dari riwayat sakit sebelumnya.
Disfagia dan Gagal Pernafasan
Disfagia adalah masalah umum dari stadium akhir PP, terjadi di hingga 95% dari individu,
dan berhubungan dengan pneumonia aspirasi. Disfagia adalah hasil dari gangguan dalam
proses kontraksi terkoordinasi dan relaksasi otot-otot pengunyahan, lidah, faring, dan
esofagus. Disfagia menimbulkan kemungkinan aspirasi berulang karena gangguan koordinasi
otot faring. Hal ini dapat menyebabkan gangguan gejala motorik karena pengurangan
pemakaian terapi anti PP secara oral. Kesulitan menelan terlihat paling jelas ketika tersedak
cairan. Masalah ini dapat dikurangi dengan perbaikan kesadaran, teknik menelan aman dan
makan dengan tangan, mengambil cukup waktu untuk melakukan ini dengan benar untuk
memudahkan menelan dan mengurangi risiko aspirasi. Jika pasien PP mengalami disfungsi
menelan signifikan meskipun telah mengurangi kesalahan, mereka harus berkonsultasi
dengan ahli patologi bicara dan diperiksa menggunakan fluoroskopi. Penelitian terbaru,
Christopher Kenney dan kawan telah menunjukkan bahwa Rotigotine dalam bentuk patch
efektif, yang mengarah ke perbaikan fungsi menelan pasien yang terganggu.
Selang makanan dapat dipertimbangkan jika keadaan gizi atau hidrasi pasien dalam
bahaya dimana terjadi penurunan berat badan memperparah keadaan umum pasien. Namun,
dalam memasukkan selang makanan dilakukan setelah menjelaskan risiko dan manfaat
dengan keluarga. Pada stadium akhir PP, tidak mungkin bahwa memasukka selang makanan
akan memperburuk gejala klinis, tetapi dapat menunda penurunan untuk mencapai tujuan
non-medis. Karena disfagia lebih baik muncul saat waktu onset PP terjadi dan memburuk
pada waktu onset tidak muncul, sehingga pengobatan harus bertujuan untuk meningkatkan
periode onset muncul dengan menyesuaikan terapi dopaminergik. Di samping itu, pelatihan
dan rehabilitasi kini berfokus pada latihan berulang-ulang; ini juga berlaku untuk menelan
sebanyak untuk berjalan atau memasang pakaian.
Gagal napas biasanya berasal dari hipoventilasi atau adduksi pita suara, dan bisa
diatasi dengan obat anti-PP yang tepat bersama-sama dengan terapi bicara. Pada kasus yang
parah, Non Invasif Positif Pressure Ventilation (NIPPV) atau trakeostomi dengan ventilasi
dibantu adalah pilihan untuk menghindari resiko gagal nafas.

Ulserasi akibat Imobilisasi

Pada penyakit yang mencapai stadium lanjut atau terminal, risiko ulserasi jaringan lunak
menjadi signifikan. Pengembangan ulkus akibat imobilisasi dapat menyebabkan penurunan
kualitas fisik, emosional, sosial dan mental kehidupan. Karena gangguan posisi tubuh di PP,
ulserasi dapat terjadi di tempat lain selain dari tempat penonjolan tulang. Pengasuh
membutuhkan pelatihan untuk faktor risiko dan teknik untuk menggerakkan dan menangani
pasien. Aktivitas fisik dapat membantu mencegah kontraktur dan nyeri akibat imobilitas.
gerakan aktif atau pasif pada pasien tidur-terikat dapat membantu mencegah kontraktur dan
nyeri akibat imobilisasi, pergerakanaktif maupun pasif di kasur dapat mencegah kontraktur,
latihan pernapasan dapat membantu mencegah pneumonia hipostatik dan perubahan posisi
sering dapat membantu mencegah ulkus tekanan.
Perawatan Institusi
Sementara kebanyakan pasien PP akan mengatasi masalah di rumah selama bertahun-tahun
dengan bantuan pengasuh keluarga serta pengasuh profesional, meningkatkan kecacatan,
ketergantungan, psikotik, atau gejala perilaku berbahaya dapat memicu terjadinya
penempatan panti jompo. Komorbiditas psikiatrik juga mungkin sering terjadi pada pengasuh
diri karena perjuangan mereka yang telah merawat pasien. Beban pengasuh pada pasien PP
berkorelasi dengan meningkatnya ketergantungan pasien dan cacat, depresi, halusinasi, dan
resiko jatuh. Oleh karena itu perawatan institusional mungkin berfungsi sebagai bantuan
tanggung jawab untuk pengasuh.
Tujuan utama dari perawatan institusional untuk mencegah komplikasi,
meminimalkan tingkat stres, menjaga martabat pasien dan memberikan konseling dan
mengurangi gejala. Dalam perawatan institusional, terapi yang memperpanjang hidup secara
berstadium digantikan oleh langkah-langkah paliatif sebagai penyakit yang progresif. Pasien
dan keluarga yang didukung oleh keahlian multidisiplin dari tim rumah sakit melalui
kehidupan akhir perawatan yang mencakup layanan pemakaman untuk keluarga. Masalahmasalah pemotongan dan menarik kehidupan memperpanjang pengobatan, dan kepentingan
pengambilan keputusan serta membiarkan pasien meninggal juga harus dipertimbangkan.
Pendekatan tim multidisiplin dapat mengantarkan pasien dari kecacatan sampai
meninggal. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pasien yang menerima
perawatan institusional telah membaik dalam manajemen nyeri, sedikit biaya perawatan
darurat, prosedur invasif lebih sedikit, dan cukup untuk perawatan hari akhir kehidupan.
Memenuhi semua kebutuhan pasien PP dalam keadaan paliatif adalah ciri khas dari
perawatan institusional dengan tujuan utama untuk membiarkan pasien mengakhiri hidup
mereka dalam lingkungan profesional dan nyaman.
Kesimpulan
Selama stadium lanjut, model perawatan paliatif diperkenalkan untuk menyediakan pasien
dengan kenyamanan dan dukungan. Fokus mengobati komplikasi motor di stadium akhir PP
perlu meningkatkan waktu tanpa diskinesia dan menurunkan kejadian hilangnya aktivitas
motorik dan non-motorik. Pada pasien PP stadium lanjut, fokus pengobatan bergeser untuk
mengobati gelaja non-motorik domian dan lebih bersifat mendukung dan paliatif.