ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD/KTC/KNC:.

II. Tim RCA:
Ketua
Anggota
III. Diskripsi singkat kejadian:
IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
V. Kronologi kejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon
masalah)
VIII. Rencana solusi:

IX. Implementasi dan Tindak lanjut:

X. Rekomendasi dan Pelaporan:
A. Rekomendasi pada Pimpinan:.
B. Dilaporkan kepada
C. Dilaporkan oleh
D. Tanggal

: .
:..

FMEA
I. Unit kerja:
II. Tim FMEA:

III. Peran masing-masing ketua dan anggota:

IV. Jadual kegiatan tim:

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Matriks FMEA:

VII. Alur proses yang baru:

VIII. Pelaksanaan:

IX. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah

implementasi), evaluasi, dan pelaporan