MAKALAH KESELAMATAN PASIEN DAN KERJA

Root Cause Analysis (RCA) Dan Failure Mode And Effect

Analysis (FMEA)

Pembimbing :
Eko Ari Bowo., S.KM., M.KKK

Disusun Oleh Kelompok 2

1. Novita Dwi Nur Hidayah 1802012595
2. Titis Dwi Fera Wijayanti 1802012634
3. Bella Sri Alvianti 1802012636
4. Qurroti A’yunin Eka S 1802012611
5. Khoirun Nisa’ 1802012632
6. Alin Aliya 1802012631
7. Titin Sri Rahayu 1802012605
8. Eka Nur Amalia 1802012598
9. Elen Dwi Agustin 1802012601
10. Herlina Dwi 1802012628
11. Isya’ Maulana Ahmad 1802012647

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2019
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah senantiasa penulis panjatkan pada

Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah, serta inayah-Nya sehingga
penulis bisa menyelesaikan makalah ini sesuai waktu yang ditentukan. Makalah
yang berjudul “Root Cause Analysis (RCA) dan FMEA” Untuk memenuhi tugas
akhir mata kuliah K3, tujuan membuat makalah ini yakni untuk melatih ketajaman
berpikir peneliti dan juga untuk menggali kreativitas peneliti sebagai bagian dari
proses belajar.
Dalam melakukan penulisan makalah ini, penulis mendapat banyak
bimbingan dan arahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan
terima kasih kepada yang terhormat Bapak/Ibu:
1. Drs. Budi Utomo, Amd.Kep., M.Kes., selaku Rektor Universitas
Muhammadiyah Lamongan.
2. Suratmi, M.Kep., selaku ketua Program Studi S1 Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Lamongan.
3. Eko Ari Bowo.,S.KM., M.KKK. Selaku dosen pembimbing mata kuliah K3
Program Studi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Lamongan.
4. Semua pihak yang telah memberikan dukungan moril dan material demi
terselesaikannya makalah ini.
Semoga Allah SWT memberi balasan pahala atas semua amal kebaikan yang
diberikan. Penulis menyadari makalah ini masih banyak kekurangan, untuk itu
segera kritik dan saran bersifat membangun sangat penulis harapkan, akhirnya
penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan
bagi semua pembaca pada umumnya.

Lamongan, 14 Desember 2019

Kelompok 2
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL................................................................................... i
KATA PENGANTAR.................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1
BAB II ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) ................................................ 2
A. Pengertian Root Cause Analysis (RCA) ........................................... 2
B. Langkah-langkah Root Cause Analysis (RCA) ................................. 2
C. Tahap Melakukan Root Cause Analysis (RCA) ................................ 3
BAB III FAILURE MODE AND EFECT ANALYSIS (FMEA................. 9
A. Pengertian Failure Mode And Efect Analysis (FMEA)..................... 9
B. Tahapan Failure Mode And Efect Analysis (FMEA)......................... 9
BAB IV KASUS MCA DAN FMEA............................................................. 14
A. Kasus RCA ....................................................................................... 14
B. Kasus 2 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)......................... 17
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 21
 BAB I
PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan

menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko
disemua rumah sakit. Alat- alat manajemen resiko yang digunakan terdiri dari :
1) Non statisticaltoois: untuk mengembangkan ide, mengelompokan,
memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan.
Alat-alaat tersebut meliputi fish bone, bagian air, RCS, dan FMEA.
2) Statiscal tools seperti Diagram Perseto, lembar periksa (check sheet).
Perbedaan RCA dengan FMEA yaitu RCA merupakan pendekatan analisi
system yang reaktif sementara FMEA merupakan pendekatan proaktif utnuk
mencegah kegagalan system.
Persamaan RCA dan FMEA. Yaitu:
1) Harus ada komitmen pimpinan
2) Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi
3) Mencakup identifikasi kondisi-kondisi yang menimbulkan cidera
4) Merupakan metode analisis non statiscal
5) Merupakan aktifitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM, waktu,
materil dan penunjang lainnya.
RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapaat
digunakan pada bagian perdekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan utnuk
membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil analisis dengan RCA.
Pendekaataan FMEA dapaat melihat titik- titik potensial kegagalan berbagai
proses dan kemudian mengidentifikasi kegagalan-kegagalan baru yang
ditimbulkan dari penerapan proses baru. RCA dapat digunakan untuk
mengidentifikasi proses- proses mana saja yang membutuhkan FMEA dan
kemudian menentukan akar permasalahan secara spesifik.
 BAB II
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. Pengertian
Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal
dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang
terjadinya insiden akan berkurang.
RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua
KTD dan Sentinel. Apabila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC dan KPC cukup
dilakukan investigasi sederhana. Setiap proses pengelolaan insiden harus dapat
menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan.
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terikat mampu melakukan analisis
akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah terjadi untuk
kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya. RCA dilakukan oleh Tim RCA,
sementara komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
untuk :
 Meningkatkan untuk dilaksanakannya RCA
 Mengatur Penyelenggaraan suatu investigasi
 Mengelola tim RCA
 Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya pengurangan
resiko
 Koordinasi program RCA
 Evaluasi program RCA

B. Langkah-Langkah Root Cause Analysis (RCA)

1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulan data dan informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan kronologi kejadian
 Narrative choronology
 Timeline
 Tabular timeline
 Time person grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
 Brainstroming, bainwriting
6. Analisis informasi
 5 Why’s
 Analisis perubahan
 Analisis penghalang
 Fishbone/Analisis Tueng Ikan

C. Tahapan Melakukan Root Cause Analysis (RCA)

 Langkah 1 dan 2 : Identifikasi insiden dan tentukan tim, dengan menggunakan
form seperti dibawah ini :
Insiden :

Ketua :
Anggota : 1. -----------------------------------------------------------
2. ------------------------------------------------------------
3. ------------------------------------------------------------
4. ------------------------------------------------------------
5.-------------------------------------------------------------
6. -------------------------------------------------------------
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili?
Ya Tidak
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah diwakili
dalam tim tersebut?
Ya Tidak
Siapa yang menjadi Notulen? --------------------------------------------------------------
Tanggal dimulai---------------------------------- tanggal dilengkapi ---------------------
 Langkah 3 : Kumpulkan data dan informasi
Dengan menggunakan form seperti dibawah ini :
Observasi langsung : -----------------------------------------------------
Dokumentasi : 1. ---------------------------------------------------
2. ---------------------------------------------------
3. ---------------------------------------------------
4. ---------------------------------------------------
5. ---------------------------------------------------
Interview (Dokter/staf yang terlibat) :
1. ---------------------------------------------
2. ---------------------------------------------
3. ---------------------------------------------
4. ---------------------------------------------
5. ---------------------------------------------
 Langkah 4 : Petakan kronologi kejadian dengan menggunakan bantuan
beberapa form dibawah ini :
Form Tabular Timeline
Waktu/kejadian

Kejadian

Informasi tambahan

Good practice

Masalah pelayanan

 Langkah 5 : Identifikasi care management programs

Form Masalah/Care Management Problem (CMP)
Masalah Instrument/Tools

1. Mengapa

2. Mengapa

3. Mengapa

4. Mengapa
 5. mengapa

Form Analisis Perubahan

Prosedur yang Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
normal (sop) saat insiden perubahan dalam proses

Fish Bone/ Analisis Tulang Ikan

Adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah
secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai
langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan, menggambarkan ide
pengumpulan data, mengawali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa
masalah tersebut. Untuk pengisian diagram fish bone ini dilakukan dengan
melihat faktor-faktor kontributor.
Fish Bone/ Analisis tulang ikan

Ket :
Faktor Kontributor, Komponen & Subkomponen Dalam Investigasi Insiden Klinis
1. Faktor kontribusi external diluar rs komponen :
 Regulator dan ekonomi
 Peraturan dan kebijakan DEPKES
 Peraturan nasional
 Hubungan dengan organisasi lain
2. Faktor Kontributor Organisasi Dan Manajemen
Komponen Sub Komponen

Organisasi dan a. Struktur organisasi

manajemen b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan keputusan

Kebijakan, standar a. Tujuan dan misi

dan tujuan b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontrak servis
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan perlengkapan
i. Manajemen resiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement

Administrasi Sistem administrasi

Budaya keselamatan a. Attitude kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang
berbeda
c. Beban kerja yang optimal

Diklat Manajemen training/pelatihan/refresing

3. Faktor Lingkungan Kerja

Komponen Sub Komponen

Rancang dan bangunan a. Manajemen pemeliharaan

b. Penilaian ergonomik
c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan

Perlengkapan a. Malfungsi alat

b. Ketidak tersediaan
c. Manajemen pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Rancangan, penggunaan dan maintenance
 peralatan

4. Faktor Kontributor : Tim

Komponen Sub Komponen
Supervisi dan konsultasi a. AdanTya kemampuan staff junior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staff yang singkat

Kepemimpinan tanggung a. Kepemimpinan efektif

jawab b. Job description jelas

Respon terhadap insiden Dukungan per grup setelah insiden

5. Faktor Kontributor : Staff

Komponen Sub Komponen

Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi

b. Verifikasi pengetahuan dan keterampilam

Stressor fisik dan a. Motivasi

mental b. Stresor mental : efek beban kerja beban mental
c. Stresor fisik : Efek beban kerja= gangguan fisik

6. Faktor Kontributor : Tugas

Komponen Sub Komponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP

b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas informasi
d. Prosedur infestigasi

Ketersediaan dan akurasi a. Test tidak dilakukan

hasil test b. Ketidak sesuaian antara interpetasi hasil test

Faktor penunjang dalam a. Ketersediaan, pengguanaan, reliabilitas

validasi alat medis b. kalibrasi

Rancang tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. Faktor Kontributor : Pasien

Komponen Sub Komponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

 personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi sosial
d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui resiko yang berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat medis

b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi

Hubungan staf Hubungan yang baik

dan pasien

8. Faktor Kontributor : Komunikasi

Komponen Sub Komponen

Komunikasi verbal a. Komunikasi antara staf junior dan senior

b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen

Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi

 Langkah 7 : Menyusun Rencana Perbaikan Dengan Menggunakan Form

Rekomendasi Dan Rencana Tindakan
Akar Sumber
Tingkat P Bukti
masala Tindakan Waktu daya yang Paraf
rekomendasi j penyelesaian
h dibutuhkan

Menulis Laporan RCA :

Laporan ditulis untuk mengkomunikasikan temuan-temuan, kesimpulan dan
rekomendasi hasil investigasi RCA. Laporan disusun oleh komite peningkatan
mutu dan keselamatan pasien setelah semua solusi telah dipertimbangkan dan
direkomendasi untuk tindakan koreaktif yang ditetapkan.
 BAB III
FAILURE MODE AND EFECT ANALYSIS (FMEA)

A. Pengertian Failure Mode and Efect Analysis (FMEA)

Beberapa definisi FMEA :
 Adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan
mengenali metode-metode adanya kegagalan/kesalahan dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan desain/prosedur.
 Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut dirancang untuk
menyelamatkan keselamatan pasien.
 Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
 Kebutuhan utama dari FMEA yaitu membuat pengguna dapat fokus pada
proses merancang ulang proses-proses yang memiliki potensial masalah untuk
mencegah terjadinya kegagalan di kemudian hari.
Delapan tahap FMEA (JCHO, 2005):
1. Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim.
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci.
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode) identifikasi efek yang
memungkinkan terjadi pada pasien ( the effect ).
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
(RPN(Rish Priority Numbers)).
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode.
6. Rancangan ulang proses.
7. Analisis dan uji cobakan proses yang baru.
8. Implementasi dan monitoring proses baru.

B. Tahapan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

 Langkah I : Pilih proses yang berisiko tinggi dari bentuk TIM.
Pilih proses yang akan dianalisis. Proses yang dipilih dapat berupa proses
klinis dan berhubungan langsung dengan perawatan kepada pasien atau yang tidak
berorientasi klinis dan tidak berhubungan dengan perawatan pasien. Pilih proses
yang akan dianalisa. Tentukan salah satu proses/sub proses bila prosesnya
kompleks.
Judul Proses :

Bentuk TIM
Ketua :
Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

Ya Tidak
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili
didalam tim tersebut?
Ya Tidak
Siapa yang menjadi Notulen ?
Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi
 Langkah 2A : Gambarkan Alur Proses
Tahapan Proses:
Jelaskan prosedur setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku. Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk di
tindak lanjuti.
 Langkah 3 : Identifikasi Efek Yang Mungkin Terjadi Ke Pasien (The
Effect).
Failures mode adalah suatu perilaku yang dapat gagal, dan secara umum
menjelaskan secara bagaimana suatu kegagalan terjadi dan dampaknya terhadap
suatu proses. E (efek) adalah hasil dari kegagalan tertentu atau kesetabilan seluruh
atau sebagian proses. Efek kegagalan adalah konsekuensi dari failure mode pada
operasional, fungsi atau status dari tahapan proses.
 Langkah 4 : Menetapkan Kemungkinan Tingkat Bahaya dan Keparahan
Dari Efek Tersebut Ke Pasien
Dalam menentukan tingkat bahaya harus mempertimbangkan hal berikut,
yaitu :
Kriteria Failure mode
 Probabilitas terjadinya failure mode (sering disebut frekuensi atau liktlihood
dari suatu kejadian)
 Kemudahan untuk dideteksi
Kriteria Efek
 Probabilitas terjadinya efek
 Tingkat keparahan
Kriteria lain
 Biaya , waktu dan ketersediaan sumber daya lain.
 RPN (Risk Priority Number) merupakan cara unruk menghitung tingkat
bahaya dan di sebut juga sebagai critially index, yang berdasarkan tingkat
keparahan, tingkat kejasian dan nilai kemudahan dideteksi.
RPN = Severity x occurame x detectability
Tujuan menyusun prioritas adalah mengidentifikasi failure mode yang
paling butuh dianalisis untuk meningkatkan proses dan mengurangi risiko
mencelakai pasien.
Tingkat Keparahan ( Severity )
Level Deskripsi Contoh
1 Minor Tidak akan dirasakan / diketahui oleh pasien dan tidak
akan berefek pada proses
Dapat berdampak pada pasien dan dapat menimbulkan
beberapa efek pada proses
2 Moderat Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan
kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor
Dapat berdampak pada pasien dan dapat menimbulkan
efek yang sangat besar
3 Mayor Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar
terhadap pasien
4 Mayor Injury Dapat membuat pasien mengalami luka parah dan
menimbulkan efek yang besar pula pada proses
5 Terminal Sangat berbahaya : kegagalan akan berakibat pada
Injury kematian dan menimbulkan efek yang besar terhadap
proses

Tingkat Probabilitas O = Occurrance ( Keseringan )

Level Deskripsi Contoh
5 Sangat Sering dan Sangat sering muncul, mungkin beberapa kali
Pasti dalam 1 bulan
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang
relatif singkat (Mungkin terjadi dalam
beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang – Kadang Kemungkinan akan muncul (Dapat terjadi
(Occasional) beberapa kali dalam 1 sampai 2 bulan)

2 Jarang Kemungkinan akan muncul (Dapat terjadi

(Uncommon) dalam > 2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Jarang terjadi (Dapat terjadi dalam > 5 sampai
Pernah (Rembe) 30 tahun)
Tingkat D = Detectable (Terdeteksi)
Level Deskripsi
5 Tidak mungkin terdeteksi
4 Kemungkinan kecil terdeteksi
3 Mungkin terdeterksi
2 Sangat mungkin terdeteksi
1 Selalu terdeteksi

Langkah 5 Melakukan Root Cause Analysis Dari Failure Mode

Lihat bab 2
Langkah 6 Rancang Ulang Proses
Merancang ulang sebuah proses dan system pendukungnya adalah langkah
yang paling penting. Tujuannya adalah untuk menghindari cidera yang mungkin
terjadi. Merancang ulang sebuah pross dapat dilakukan dengan :
a. Mengurangi keragaman
b. Standarisasi proses
c. Menyederhanakan proses
d. Mengoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan
e. Mengurangi teknologi otomatis
f. Membangun mekanisme perlindungan kegagalan
g. Melakukan dokumentasi / pencatatan
Langkah 7 Analisa dan Uji Cobakn Proses Yang Baru
Sangat penting tim untuk menganalisa dan menguji coba terlebih dahulu
sebelum menerapkan secara penuh serta mengevaluasi efek dari subproses - sub
proses yang baru dalam proses yang lebih besar sebelum menerapkan perubahan.
Uji coba proses baru dengan menggunakan prinsip PDCA ( Plan - Do - Check -
Act ).
Langkah 8 Implementasi dan Monitoring Proses Baru
Monitoring dilakukan dengan :
1. Dokumentasi, tim FMEA memastikan terdapat regulasi yang diperlukan
untuk implementasi proses baru ( kebijakan, penduan, SPO, dll )
2. Pelatihan, pelatihan ulang dan uji kompetensi. Memastikan seluruh staf
mendapatkan pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru.
3. Monitoring berkelanjutan.
 BAB IV
KASUS MCA DAN FMEA

A. Kasus RCA
IDENTIFIKASI INSIDEN :
INSIDEN “KTD”
Kesalahan Pemberian Obat Rektum melalui Oral
Tentukan TIM
IM : Pasien Sefety Rumah Sakit
Ketua TIM : Ka. TIM Patient Sefety
Sekretaris : Mahasiswa
Anggota : Khoirun Nisa’
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili : Ya
Apakah macam-macam & Tingkat pengetahuan yang berbeda yang sudah diwakili
dalam TIM tersebut ? Ya
Siapa yang menjadi Notulen ? Mahasiswa
Tanggal dimulai : 15 Desember 2019
Tanggal Selesai : 17 Desember 2019
Data dan Informasi
A. Observasi langsung: Ruang jaga, tempat meletakkan macam-macam obat
B. Dokumetasi :
1. Rekam medik pasien : TN. K (40 tahun)
No. RM : 10567849
2. SOP : Kesalahan pemberian obat
C. Interview :1 Kepala ruang Marwah
2 Perawat jaga yang bertugas
3 Kepala Bidang Keperawatan
Petakan Kronologis
NARASI
Pukul 07.00
Pasien mengeluh tidak bisa buang air besar sejak masuk rumah sakit (4 hari
yang lalu), perawat A lapor dr. Jaga dan mendapatkan terapi obat Pronalges
Suppositoria 100MG.
Pukul 08.00
Perawat B menyiapkan obat Pronalges Suppositoria 100MG yang akan
diberikan pada pasien Tn. K. Sampai di ruang pasien, pasien baru ke kamar
mandi. Kemudian perawat B kembali ke ruangan. di pintu keluar ruangan bertemu
dengan perawat A, kemudian perawat B ke R. 6 untuk mengantarkan pasien ke R.
Radiologi. Obat Pronalges Suppositoria 100MG perawat A menaruh obatnya
dimeja karena Perawat A mendatangi R. 5 yang membunyikan bel.
Pukul 08.30
Pasien Tn. K (R. 2) membunyikan bel, dan di datnagi oleh perawat C dan
pasien bilang akan diberikan obat, lalu perawat C kembali keruangan dan
mengambil obatnya untuk diberikan kepada Tn. K. Lalu perawat C memberikan
obat kepada pasien dan di minum melalui oral.
Pukul 08.10
Saat berada di ruangan Perawat A menanyakan kepada perawat B dan C
“dimana obatnya pasien Tn. K yang saya letakan dimeja ?” perawat C “Sudah
saya minumkan ke Tn. K” Perawat B “Lho itu Rektum harus di masukan melalui
dubur” Perawat C “saya lupa, karena bentuknya berbeda dari biasanya obat
rektum”
Pukul 08.15
Perawat C lapor kepada dr. jaga, kemudian dr. memeriksanya. Dokter juga
segera melaporkan ke Spesialis penyakit dalam.
Pukul 08.25
Hasil pengukuran TD 140/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit.
Pukul 08.30
Pasien Tn. K mengatakan mual muntah karena efek dari obat tersebut. Lalu
dr. memberikan saran untuk minum dan makan buah-buahan yang banyak.
Pukul 09.30
Pasien Tn. K mengatakan sudah tidak terjadi apa-apa. Tidak ada masalah
yang serius, sehingga pasien Tn. K tidak sampai masuk ICU.
Time Line Karena pasien B
menangani pasien
Pasien Perawat lapor dr. jaga lalu lain, maka Tn. Di
mengatakan sulit pasien diberikan terapi tangani oleh
buang air besar Pronalges Suppositoria 100MG. Perawat C

Pasein Tn. K di tangani Pasien Tn. K Perawat C

dengan memakan buah- mengatakan Mual memberikan obat
buahan agar dan air putih Muntah rektum melalui
agar cepat menghilangkan oral
rasa mual muntah

Keadaan pasien membaik

ANALISIS INFORMASI
Masalah
Mengapa komunikasi antar perawat
kurang baik
Mengapa serah terima obat tidak
dilaksanakan dengan baik
Mengapa tidak menerapkan budaya
sefety dengan baik
Mengapa terbiasa dengan rutinitas
Mengapa belum adanya kesadaran
untuk berubah
Komunikasi antar perawat kurang baik
Serah terima obat tidak dilaksanakan
dengan baik
Petugas tidak menerapkan budaya sefty
dengan baik
Petugas terbiasa dengan rutinitas lama,
dan belum memahami budaya sefety
Belum adanya kesadaran dalam Sefety
Belum adanya sistem monitoring
dengan baik

Analisi perubahan
Prosedur Ynag Apa Terdapat Apa Perunahan
Prosedur Yang
Dilakukan Saat Bukti Menyebabkan
Normal
Insiden Perubahan Masalah
Identifikasi Tidak Ya Masalah
Kebenaran Jenis mengidentifikasikan
obat, dan pasien jenis obat

Rekomendasi
1. Menyusun sistem monitoring dan evaluasi budaya sefety
2. Pengawasan pelaksanaan tindakan terutama perawat yang baru
3. Membudayakan komunikasi efektif
4. Pembagian tugas yang lebih di optimalkan
5. Adanya pelatihan
6. Menejemen membuat kebijakan tentang resiko lebih di tingkatkan
B. Kasus 2 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Unit kerja : Poli Umum
Tim FMEA :
Ketua : Bella Sri Alfianti
Anggota : Novita Dwi Nur Hidayah
Titis Dwi Veraa
Qurota A’yun
Peran masing-masing ketua dan anggota
Ketua : memimpin kegiatan analisa resiko
Anggota : mengidentifikasi resiko dan analisis resiko
 Peran ketua : memonitoring kegiatan di Poli Umum
 Peran anggota : menentukan prioritas masalah yang akan dilakukan analisi dan
melakukan analisis masalah
 Peran Tim : menghitung nilai RPN, menyusun rekomendasi perbaikan dan
melaksanakan perbaikan

Jadwal kegiatan tim:

Melakukan pertemuan selama 4 kali mulai November 2019
- Pertemuan I : Pengamatan pelayanan di Poli Umum
- Pertemuan II : Identifikasi resiko dalam pelayanan Poli Umum
- Pertemuan III : Analisa hasil identifikasi, membuat matriks FMEA
- Pertemuan IV : Memperbaiki pelayanan Poli Umum

Alur proses yang sekarang:

Petugas poli umum meminta rekam medik pada pasien

Petugas mengkonfirmasi identitas pasien

Petugas menanyakan keluhan dan menganmnesa pasien

Petugas melakukan pemeriksaan fisik

Petugas menegakkan diagnosa/ diagnosa sementara

 Petugas memberikan resep/ apabila diperlukan dilakukan rujukan internal

Identifikasi Failure modes:

Tahapan kegiatan pada alur
No Failure modes
proses
1. Petugas poli umum meminta Riwayat kesehatan tidak tercatat dengan
rekam medik pada pasien baik, Rekam medik yang diberikan
berupa kartu baru karena pasien tidak
membawa kartu berobat
2. Memeriksa kembali identitas Petugas kadang tidak melakukan
pasien pemeriksaan ulang
3. Petugas menanyakan Anamnesa yang dilakukan terkadang
keluhan/ menganamnesa tidak lengkap karena keterbatasan
pasien waktu/ banyaknya pasien yang
menunggu. Petugas lupa menanyakan
adanya alergi obat/ tidak pada pasien
4. Petugas melakukan Pemeriksaan fisik dilakukan tetapi tidak
pemeriksaan fisik lengkap karena pasien terlalu banyak
yang menunggu
5 Petugas memberikan resep Petugas memberikan resep tidak sesuai
formularium

Matriks FMEA:
Indikator
Failure
No Penyebab Akibat O S D RPN Solusi untuk
modes
validasi
1. Rekam pasien Petugas tidak 6 3 3 54 Pasien Setiap
medik tidak dapat diingatkan untuk pasien
yang membawa mengetahui membawa kartu menggunak
diberikan kartu riwayat berobat/ an buku
berupa berobat kesehatan BPJS/KK setiap rekam
kartu baru dan terapi kali berobat ke medik
yang telah puskesmas
diberikan Menggunakan
family folder
2. Petugas Pasien Kesalahan 6 5 3 90 Ketelitian Tidak ada
lupa mengatri dalam petugas dalam kesalahan
melakukan terlalu mengidentifi mengidentifikasi pengisian
identifikasi lama kasi riwayat pasien selalu rekam
ulang pasien ditekankan medis
3. Anamnesa Keterbatas Riwayat 6 5 4 120 Ditunjuk Tidak ada
dilakukan an waktu alergi pasien petugas yang kesalahan
dengan tidak melakukan pemberian
tidak diketahui anamnesa obat
lengkap legkap termasuk
riwayat alergi
4. Petugas Petugas Vital sign 6 5 4 120 Ditunjuk Seluruh
melakukan terburu- pasien tidak petugas yang pasien
pemeriksa buru diuukur bertanggung dilakukan
an fisik jawab untuk vital sign
namun melakukan vital
tidak sign pada setiap
lengkap pasien
(pengkajian
awal)

Persentase
No Failure modes RPN Kumulatif
komulatif
1 Rekam medik yang 54 54 14%
diberikan berupa kartu
baru
2 Petugas lupa melakukan 90 144 37,5%
identifikasi ulang
3 Anamnesa dilakukan 120 264 68,75%
dengan tidak lengkap
4 Petugas melakukan 120 384 100%
pemeriksaan fisik namun
tidak lengkap

Keterangan : O : Occurence
S : Severity
D : Detectibility
RPN : Risk Priority Number = OxSxD
Cut off point untuk perbaikan di ruang Poli Umun diambil 80% dengan prioritas
utama adalah masalah :
1. Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang tidak lengkap
2. Anamnesa dilakukan tidak lengkap
3. Identifikasi ulang tidak dilakukan

Alur proses yang baru:

Pasien setelah mengambil rekam medik menuju ke pengkajian awal

Petugas pengkajian awal meminta rekam medik pada pasien

Petugas pengkajian awal mengkonfirmasi identitas pasien

Petugas pengkajian awal menanyakan keluhan secara singkat pada pasien

 Petugas pengkajian awal melakukan pemeriksaan fisik (TB/BB, vital sign)

Petugas mengarahkan pasien ke Poli Umum

Petugas poli umum melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik lain bila
diperlukan

Petugas mengakkan diagnosa

Petugas memberikan resep/ apabila diperlukan dilakukan rujukan internal

Pelaksanaan:
Perbaikan pelayanan dan sistem kerja di unit Poli umum dilaksanakan
langsung oleh petugas di ruang Poli Umum dan pengkajian awal, dipantau oleh
tim PMKP dan dikoordinasikan langsung kepada kepala Puskesmas. Perbaikan
telah dilakukan dengan cara merubah alur pelayanan mulai dari bulan Maret 2018
Dilakukan koordinasi dengan petugas ruang pelayanan yang lain mengenai
perubahan alur pelayanan, serta diperlukan peran serta resepsionis serta ruang
pelayanan yang lain mengenai sosialisasi perubahan alur pelayanan kepada
pasien.
Lamongan, 19 November 2019
Ketua : Bella Sri Alvianti ..........................................
Anggota : Novita Dwi Nur Hidayah .............................................
Qurota A’yun ..........................................
Titis Dwi Vera ............................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lamongan

DRG.TITIN SRI RAHAYU

NIP. 196310121992031022
 BAB V

KESIMPULAN

Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana
bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang
terjadinya insiden akan berkurang.
RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua KTD
dan Sentinel. Apabila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC dan KPC cukup
dilakukan investigasi sederhana. Setiap proses pengelolaan insiden harus dapat
menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan.
FMEA adalah Adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci
dan mengenali metode-metode adanya kegagalan/kesalahan dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan desain/prosedur.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Failure Mode and Effect, Analysis in Health Care : Proactive Risk Reducation,
JCI 3rd ED, 2010
2. MMR UGM, 2009, Bahan Kuliah Blok II, Mad=gister Manajemen RS FK
UGM, Jogja
3. Herkutanto, 2013, Bahan Presentasi Workshop PMKP - Standar Akreditasi RS
4. Materi KKP - RS PERSI