Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak(1)

.(2)
.

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang

Pengampunan Pajak, dengan ini:
Nama Wajib Pajak :..(3)
NPWP

:..(4)

Alamat

:..(5)

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak

Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan
berdasarkan

Surat

Keterangan

Pengampunan

Pajak

Nomor(6)

tanggal(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta :.................................(8)
NOP
:.(9)
Alamat

:.(10)

Atas Nama

:.(11)

2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama
ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;
2. fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
tahun terakhir atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3. fotokopi

akte

jual/beli/hibah

atas

Tanah

dan/atau

Bangunan

yang

dibaliknamakan; dan
4. surat

pernyataan

kepemilikan

Tanah

dan/atau

Bangunan

yang

dibaliknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

.,
(12)
Pemohon,

.(13)

PETUNJUK PENGISIAN
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

Angka 1

: Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat

Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 2

: Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat

Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 3

: Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan

Pajak

Angka 4

: NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan

Pajak

Angka 5

: Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan

Pajak

Angka 6

: Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 7

: Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 8

: Jenis harta tanah atau bangunan

Angka 9

: NOP tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 10

: Alamat tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 11

: Nama pemilik tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 12

: Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB)

Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah
dan/atau Bangunan

Angka 13

: Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak