Rencana Asuhan

No. Reg :

Resiko Gangguan Fungsi Hati

No. RM :

Nama :
L

P
No
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko pada
penurunan fungsi hati yang
mungkin mengganggu
kesehatan.

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

Liver Function, Risk

For Impaired
Risk Control Drug Use
Risk Control Alcohol
Use

Risk Control : sexually

Faktor Risiko :
transmitted Disease
Medikasi hepatotoksis
(STD)
(mis, asetaminofen, statin)
Ko-infeksi HIV
Penyalahgunaan zat (mis, Kriteria Hasil :
alkohol, kokain)
Penghentian perilaku
Infeksi virus (mis, Hep A,
penyalahgunaan
Hep B, Hep C, Epsteinalkohol
Barr)
Pembekuan darah
Penghentian perilaku
penyalahgunaan
narkoba
Elektrolit dan asam /
keseimbangan basa
Pengetahuan :
pengobatan
Respon terhadap
pengobatan
Pengendalian risiko
Pengendalian risiko :
penggunaan alkohol
Pengendalian risiko :
penggunaan narkoba
Pengendalian risiko :
penyakit menular
seksual (PMS)
Deteksi Risiko
Zat penarikan
keparahan
Perfusi jaringan :
selular

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)
Teaching : Disese Process
Beritahukan pengetahuan
tentang proses penyakit
Kaji pegetahuan pasien
tentang kondisinya
Identifikasi kemungkinan
penyebab
Jelaskan perjalanan
penyakit dan bagaimana
hubungan dengan anatomi
dan fisiologi
Berikan medikasi dan
terapi untuk proses
penyakit yang mendasari,
untuk menurunkan risiko
gangguan fungsi hati
Mendiskusikan pilihan
terapi
Berikan instuksi kepada
pasien tentang tanda dan
gejala yang menyertai
penyakit
Dorong pasien untuk
mengemukakan pilihan
atau mendapatkan pilihan
kedua
Identifikasi perubahan
kondisi fisik pasien
Diskripsikan
kemungkinan komplikasi
kronik
Memberikan informasi
kepada keluarga tentang
kemajuan kesehatan
pasien
Surveilans
Mengumpulkan,
menginterpretasi dan
mensintesis data pasien
secara terarah dan kontinyu
untuk mengambil keputusan
klinis

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan

No. Reg :

Resiko Mata Kering

No. RM :

Nama :
L

P
No
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko terhadap
ketidaknyamanan mata atau
kerusakan kornea dan
konjungtiva karena
penurunan kuantitas atau
kualitas air mata untuk
melembabkan mata

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Sensory Function :
Vision

Kriteria Hasil :
Ketajaman pusat
penglihatan kanan dan
kiri
Ketajaman melihat
Faktor Risiko :
sekeliling mata kanan
Penuaan
dan kiri
Penyakit autoimun (mis,
Dapat menangkap
arthritis rheumatoid, DM,
penglihatan terpusat
penyakit tyroid, gout,
kanan dan kiri
osteoporosis, dll)
Menangkap
Lensa kontak
penglihatan perifer
Faktor lingkungan (mis,
kanan dan kiri
AC, pemajanan sinar
Respon stimulus
matahari, polusi udara)
penglihatan adekuat
Gender wanita
Tidak ada penglihatan
Riwayat alergi
ganda
Hormone
Tidak ada penglihatan
Gaya hidup (mis,
merokok, penggunaan
kabur
Tidak ada sakit kepala
kafein, membaca dalam
Ketegagan mata
waktu lama)
Terapi ventilasi mekanis
berkurang
Lesi neurologis dengan
Tidak ada pusing
kehilangan reflek sensoro mata lembab
atau motorik (lagoftalmos, tidak terdapat benda
kurang reflek kesip
asing dimata
spontan karena penurunan
kesadaran dan gangguan
medis lain)
Kerusakan permukaan
ocular
Tempat hidup
Efek samping terkait
pengobatan (mis, agen s
farmaseutikal seperti

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)
Eyes Care
Monitor tanda-tanda
kemerahan, cairan atau
ulserasi
Instruksikan pasien tidak
menggosok mata
Monitor reflek kornea
Ganti lensa kontak jika
perlu
Gunakan pelindung mata
(kaca mata)
Lakukan perawatan mata
Lakukan alternatif
perbaikan mata untuk
diplopia
Gunakan tetes mata untuk
melembabkan
Gunakan salep mata untuk
melembabkan
Medication
Administration : Eye
Ikuti administrasi lima
benar dalam pemberian
obat
Catat riwayat pengobatan
pasien dan riwayat alergi
Kaji pengetahuan pasien
tentang pengobatan dan
pengetahuan pasien
tentang metode
pengobatan
Instruksikan pasien
membuka mata untuk
mempermudah
memasukkan obat
Monitor efek lokal

inhibitor enzim pengubah

angiotensin, deuretik,
trasquelizer, analgesik,
sedatif, agens blok
neoromuscular)
Defisiensi vitamin A

sistemik yang berlawanan

dari pengobatan

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan
No. Reg :

Sindrom Kematian Bayi

Mendadak
Nama :
L

P
No
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Terdapat faktor
risiko kematian bayi berusian
dibawah 1 tahun secara
mendadak
Faktor Risiko :
Dapat Diubah
Perawatan prenatal yang
terlambat
Bayi yang dihangatkan
berlebihan
Bayi yang dibedong
terlalu ketat
Bayi yang tidur dalm
posisi telungkup
Bayi yang tidur dalam
posisi miring
Kurangnya asuhan
prenatal
Pemajanan asap rokok
pada bayi postnatal dan
prenatal
Alas tempat tidur yang
terlalu empuk
Kemungkinan dapat diubah
BBLR
Prematuritas
Usia ibu yang muda
Tidak dapat diubah

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Parent infant
attachment
Parenting performance
Preterm infant
organization

No. RM :

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)

Teaching : Infant Safety 0-3

Mounth
Ajarkan keluarga untuk
tidak merokok di dekat
bayi
Ajarkan orangtua atau
Kriteria Hasil :
pengasuh meggunakan
Menjaga keamanan
tempat makan yang aman
atau mencegah cedera Ajarkan untuk mengubah
fisik anak dari lahir
posisi bayi terlentang saat
hingga usia 2 th
tidur
Indeks usia kandungan Ajarkan untuk tidak
antara 24 dan 37 mg
menggunakan kasur bulu
(aterm)
atau selimut atau bantal
RR 30-60 x/mnt
pada tempat tidur bayi
Saturasi O2 lebih dari
Anjurkan orangtua atau
85 %
pengasuh menghindari
Tidak ada perubahan
penggunaan perhiasan
warna kulit bayi
pada bayi
Tidak terjadi
Kaji faktor risiko prenatal
termoregulasi
sepeeti usia ibu terlalu
Mengatur posisi bayi
muda
Ajarkan pada orangtua
terlentang saat tidur
Memperoleh asuhan
atau pengasuh bagaimana
antenatal yang kuat
mencegah jatuh
Instruksikan orangtua dan
sejak awal kehamilan
Mengidentifikasi faktor
pengasuh untuk mengecek
keamanan yang tepat
temperatur air sebelum
yang melindungi
memandikan bayi
individu atau anak dari Amankan bayi jauh dari

Etnis (mis, afrika-amerika

atau indian/suku asli
amerika)
Bayi usia 2-4 bulan
Jenis kelamin pria
Musim sindrom bayi mati
mendadak (mis, musim
salju dan gugur)

sindrom kematian bayi

mendadak
Menghindari merokok
saat kehamilan
Mampu berinteraksi
dengan pengasuh

hewan peliharaan
Parent Education : Infant
Beri materi penkes yang
berhubungan dgn strategi
dan tindakan untuk
mencegah sindrom
kematian bayi mendadak
dan dengan tindakan
resusutasi untuk
mengatasinya

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan

No. Reg :

Resiko Syok

No. RM :

Nama :
L

P
No
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko terhadap
ketidakcukupan aliran darah
kejaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi
seluler yang mengancam jiwa
Faktor Risiko :
Hipotensi
Hipovolemi
Hipoksemia
Hipoksia
Infeksi
Sepsis
Sindrom respon inflamasi
sistemik

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Syok prevention
Syok management
Kriteria Hasil :
Nadi dalam batas yang
diharapkan
Irama jantung dalam
batas yang diharapkan
Frekuensi nafas dalam
batas yang diharapkan
Irama pernafasan
dalam batas yang
diharapkan
Natrium serum dbn
Kalium serum dbn
Klorida serum dbn
Kalsium serum dbn
Magnesium serum dbn
Ph darah serum dbn
Hidrasi
Indicator
Mata cekung tidak

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)
Syok Prevention
Monitor status sirkulasi
BP, warna kulit, suhu
kulit, denyut jantung, HR
dan ritme, nadi perifer dan
kapiler refil
Monitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan
Monitor suhu dan
pernafasan
Monitor input dan output
Pantau nilai labor : HB,
HT, AGD dan elektrolit
Monitor hemodinamik
invasi yang sesuai
Monitor tanda dan gejala
asites
Monitor tanda awal syok
Tempatkan pasien pada
posisi supine, kaki
elevansi untuk
peningkatan preload
dengan tepat

ditemukan
Demam tidak
ditemukan
TD dbn
Hematokrit dbn

Lihat dan pelihara

kepatenan jalan nafas
Berikan cairan iv dan atau
oral yang tepat
Berikan vasodilator yang
tepat
Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda dan
gejala datangnya syok
Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok.

Syok Management
Monitor fungsi neurologis
Monitor fungsi renal (e.g
BUN dan Cr lavel)
Monitor tekanan nadi
Monitor status cairan,
input, outpot
Catat gas darah arteri dan
oksigen dijaringan
Monitor EKG sesuai
Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
untuk menungkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah
Menggambar gas darah
arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi
Memantau tern dalam
parameter hemodinamik
(mis, CVP, MAP, tekanan
kapiler pulmonal/arteri)
Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan
oksigen (mis, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO),
jika tersedia
Memantau tingkat CO2
sublingual dan atau
tonometry lambung
Memonitor gejala gagal
pernafasan (mis, rendah
PaO2, penigkatan PaCO2
tingkat, kelelahan otot
pernafasan)
Memonitor nilai labor
(mis, CBC dengan
diferensial, koagulasi
profil, ABC, tingkat
laktat, budaya dan profil

kimia)
Masukkan dan
memelihara besarnya
kebosanan akses IV

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan
No. Reg :

Risiko Keterlambatan
Perkembangan
Nama :
L

P
No
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko
mengalami keterlambatan 25
% atau lebih pada satu atau
lebih area social atau perilaku
regulasi diri atau pada
keterampilan kognitif,
bahasa, motorik kasar atau
halus
Faktor Risiko :
Prenatal
Kemiskinan

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Growth and
develovment delayed
Family coping
Breastfeeding
ineffective
Nutritional status :
nutrient intake
Parenting performance
Kriteria Hasil :
Recovery adanya
kekerasan

No. RM :

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)
Pendidikan orangtua :
masa Bayi
Ajarkan kepada orangtua
tentang penanda
perkembangan normal
Demonstrasikan aktivitas
yang menunjang
perkembangan
Tekankan pentingnya
perawatan prenatal sejak
dini
Ajarkan ibu mengenai

Gangguan endokrin
Gangguan genetik
Buta huruf
Nutrisi tidak adekuat
Asuhan prenatal tidak
adekuat
Infeksi
Kurang perawatan
prenatal
Usia ibu < 15 tahun
Usia ibu > 35 tahun
Substance abuse
Kehamilan yang tidak
direncanakan
Kehamilan yang tidak
diinginkan
Individual
Anak yang diadopsi
Gangguan perilaku
Kerusakan otak (mis,
perdarahan pada periode
postnatal, bayi yang di
ayun, penganiayaan,
kecelakaan)
Penyakit kronis
Gangguan kongenital
Kegagalan untuk tumbuh
Anak asuh
Sering mengalami otitis
media
Gangguan genetik
Nutrisi yang tidak adekuat
Keracunan timbale
Bencana alam
Penapisan obat tergolong
positif
Prematuritas
Kejang
Penyalahgunaan zat
Bergantung pada
teknologi
Efek samping terkait
pengobatan (mis,
kemoterapi, terapi radiasi,
agens farmaseutikal)
Gangguan penglihatan
Lingkungan
Kemiskinan
Perilaku kekerasan

Recovery : kekerasan
emosional
Recovery : negiect
Performance orang
tua : pola asuh prenatal
Pengetahuan orangtua
terhadap
perkembangan anak
meningkat
Berat badan : indeks
masa tubuh
Perkembangan anak 1
bulan : penanda
perkembangan fisik,
kognitif, dan
psikososial pada usia 1
bulan
Perkembangan anak 2
bulan : penanda
perkembangan fisik,
kognitif, dan
psikososial pada usia 2
bulan
Perkembangan anak 4
bulan : penanda
perkembangan fisik,
kognitif, dan
psikososial pada usia 4
bulan
Penuan fisik :
perubahan normal fisik
yang biasanya sering
terjadi seiring penuaan
usia
Kematangan fisik
wanita dan pria :
perubahan fisik normal
pada wanita yang
terjadi dengan transisi
dari masa kanak-kanak
ke dewasa
Fungsi gastrointestinal
anak adekuat
Makanan dan asupan
cairan bergizi
Kondisi gizi adekuat

pentingnya berhenti
mengkonsumsi alkohol,
merokok dan obat-obatan
selama kehamilan
Ajarkan cara-cara
memberikan rangsangan
yang berarti untuk ibu dan
bayi
Ajarkan tentang perilaku
yang sesuai dengan usia
anak
Ajarkan tentang mainan
dan benda-benda yang
sesuai dengan usia anak
Berikan model peran
intervensi perawatan
perkembangan untuk bayi
kurang bulan (prematur)
Diskusikan hal-hal terkait
kerjasama antara orangtua
dan anak

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan
No. Reg :

Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Ginjal
Nama :
L
No

P
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko terhadap
penurunan sirkulasi darah
keginjal yang dapat
menggangu kesehatan
Faktor Risiko :

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

No. RM :

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)

Circulation status
Acid-Base Management
Elektrolit and acid
Observasi status hidrasi
Base balance
(kelembapan membrane
Fluid balance
mukosa, TD ortostatik
Hidration
dan kekuatan dinding
Tissue perfusion : renal

Sindrom kompartemen
abdomen
Usia lanjut
Nekrosis kortikal bilateral
Luka bakar
Pembedahan jantung
Bypass kardiopulmunal
Diabetes melitus
Pajanan terhadap toksin
Jenis kelamin wanita
Glomeluronefritis
Hipertensi
Hipoksemia, hipoksia
Infeksi (mis, sepsis,
infeksi likal)
Interstitial nephritis
Keganasan
Hipertensi malignan
Asidosis metabolik
Multitrauma, polinefritis
Stenosis arteri renalis
Penyakit ginjal (ginjal
polikistik)
Merokok
Penyalahgunaan zat
Sindrome respon
inflamasi sistemik
Efek samping terkait
terapi (mis, obat,
pembedahan)
Emboli vaskular
Vaskulitis

Urinary elimination

Kriteria Hasil :
Tekanan systole dan
diastole dbn
Tidak ada gagguan
mental, orientasi
kognitif dan kekuatan
otot
Na, K, Cl, Ca, Mg,
BUN, Creat dan Biknat
dbn
Tidak ada distensi vena
leher
Tidak ada bunyi paru
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedema
perifer dan asites
Tidak ada rasa haus
yang abnormal
Membrane mukosa
lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin
dbn

nadi)
Monitor HMT, ureum,
albumin, total protein,
serum asmolalitas dan
urine
Observasi tanda-tanda
cairan berlebih/retensi
(CVP meningkat, oedema,
distensi vena leher dan
asites)
Pertahankan intake dan
output secara akurat
Monitor TTV
Monitor glukosa darah
arteri dan serum, elektrolit
urine
Moitor hemodinamik
status
Bebaskan jalan nafas
Manajemen akses
intravena

Pasien Hemodialisis
Observasi terhadap
dehidrasi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat,
HMT dan elektrolit
Timbang BB sabelum dan
sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialysis
Kaji temperatur, TD,
denyut perifer, RR dan
BB
Kaji BUN, Creat, HMT
dan elektrolit selama
prosedur
Monitor adanya
respiratory distress
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi

Rencana Asuhan
No. Reg :

Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak
Nama :
L

Umur :
P

Ruang / Kelas :

Th/Bl/Hr

No. RM :

Dokter :

No

Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko
mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak yang
dapat mengganggu kesehatan
Batasan Karakteristik :
Massa tromboplastin
parsial abnormal
Massa protrombin
abnormal
Segmen ventrikel kiri
akinetik
Ateroklerosis aerotik
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotid
Aneurisme serebri
Koagulopati (mis, anemia
sel sabit)
Kardiomiopati dilatasi
Koagulasi intravaskular
diseminata
Embolisme
Trauma kepala
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Endokarditis infeksi
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Baru terjadi infak
miokardium
Sinrome sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi trobolitik
Efek samping terkait
terapi (bypass
kardiopulmunal, obat)

Tujuan Keperawatan
(NOC)
Circulation status
Tissue prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
tekanan sistole dan
diastole dalam
retang yag
diharapkan
tidak ada
ortostatikhipertensi
tidak ada tandatanda peningkatan
tekanan intrakarnial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan :
Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
Memproses
informasi
Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakangerakan involunter

INTERVENSI
(NIC)
Peripheral Sensation
Management (manajemen
sensasi Perifer)
Monitor adanya darah
tertentu yang hanya peka
terhadap panas / dingin /
tajam / tumpul
Monitor adanya paretase
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada isi atau laserasi
Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan puggung
Monitor kemampuan
BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
trombiplebitis
Diskusikan mengenai
peyebab perubahan
sensasi

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan
No. Reg :

Risiko Ketidakseimbangan
Elektrolit
Nama :
L
No

P
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko
mengalami perubahan kadar
elektrolit serum yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor Risiko :
Defisiensi volume cairan
Diare
Disfungsi endokrin
Kelebihan volume cairan
Gangguan mekanisme
regulasi (mis, diabetes,
isipidus, sindrome
ketidaktepatan sekresi
hormon antideuretik)
Disfungsi ginjal
Efek samping obat (mis,
medikasi, drain)
muntah

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

No. RM :

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)

Fluid balance
Fluid Management
Hydration
Timbang popok /
Nutritional status : food
pembalut jika diperlukan
and fluid intake
Pertahankan catatan
intake dan output yang
Kriteria Hasil :
akurat
Mempertahankan urine Monitor status hidrasi
output sesuai dengan
(kelembapan membrane
usia dan BB, BJ, urin
mukosa, nadi adekuat, TD
normal, HT normal
ortostatik) jika diperlukan
TTV dbn
Monitor vital sign
Tidak ada tanda-tanda Monitor masukan
dehidrasi, elastisitas
makanan / cairan dan
turgor kulit baik,
hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian
membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
cairan IV
Monitor status nutrisi
haus yang berlebihan
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nasogastrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
Kolaborasi dokter jika
cairan berlebih muncul
memburuk
Atur kemungkinan
transfusi
Persiapan untuk transfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor vital sign
Monitor respon pasien
terhadap penambahan

cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan
No. Reg :

Risiko Ketidakseimbangan
Suhu Tubuh
Nama :
L
No

P
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko
mengalami kegagalan dalm
mempertahankan suhu tubuh
dalam kisaran normal
Faktor Risiko :
Perubahan laju
metabolisme
Dehidrasi
Pemajanan suhu
lingkungan yang ekstrem
Usia ekstrem
Berat badan ekstrem
Penyakit yang
mempengaruhi regulasi
suhu tubuh
Tidak beraktivitas
Pakaian yang tidak sesuai
untuk suhu lingkungan
Obat yang menyebabkan
fasokontriksi
Obat yang menyebabkan
vasodilatsi
Sedasi
Trauma yang
mempengaruhi pengaturan
suhu
Aktivitas yang berlebihan

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Termoregulasi
Termoregulasi :
Newborn
Kriteria Hasil :
Suhu kulit normal
Suhu tubuh 36 037 0 C
TTV dbn
Hidrasi adekuat
Tidak hanya menggigil
Gula darah dbn
Keseimbangan asam
basa dbn
Bilirubin dbn

No. RM :

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)
Newborn Care
Pengaturan suhu
mencapai dan atau
mempertahankan suhu
tubuh dbn
Pantau suhu BBL sampai
stabil
Pantau TTV dengan tepat
Pantau warna dan suhu
kulit
Pantau dan laporkan tanda
dan gejala hipotermi dan
hipertermi
Tingkatkan keadekuatan
masukan cairan dan
nutrisi
Tempatkan BBL pada
ruang isolasi atau dalam
pemanas
Pertahankan panas suhu
tubuh bayi
Gunakan matras panas
dan selimut hangat yang
sesuai dengan kebutuhan
Berikan pengobatan
dengan tepat untuk
mencegah atau kotrol
menggigil
Gunakan matras sejuk dan
mandi dengan air hangat
untuk menyesuaikan
dengan suhu tubuh yang
tepat
Pengaturan Suhu
Monitor suhu minimal
tiap 2 jam

Rencanakan monitor suhu

secara kontinyu
Monitor TTV
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien
mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan antipirektik jika
perlu

Intraoperative
Mempertahankan suhu
tubuh intraoperative yang
diharapkan

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan
No. Reg :

Risiko Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Darah
Nama :
L
No

P
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko terhadap
variasi kadar glukosa / gula
darah dari rentang normal

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Blood glucose, risk for
unstable
Diabetes self
management

No. RM :

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)

Hyperglikemia
Management
Memantau kadar glukosa
darah, seperti yang
Faktor Risiko :
ditunjukkan
Kurang pengetahuan
Kriteria Hasil :
Pantau tanda-tanda dan
tentang manajemen
Penerimaan : kondisi
gejala hiperglikemia :
diabetes (mis, rencana
poliuria, polidipsia,
kesehatan
tindakan)
Kepatuhan perilaku :
polifagia, lemah,
Tingkat perkembangan
kelesuan, malaise,
diet sehat
Asupan diet
Dapat mengontrol
mengaburkan visi atau
Pemantauan glukosa darah
kadar gula darah
sakit kepala
tidak tepat
Dapat mengontrol stres Memantau keton urin,
Kurang penerimaan
Dapat memenajemen
seperti yang ditunjukkan
terhadap diagnosis
dan mencegah penyakit Memantau abg, elektrolit
Kurang kepatuhan pada
semakin parah
dan tingkat
rencana manajemen

Tingkat
pemahaman
betahydroxybutyrate,
diabetik (mis, mematuhi
dan untuk pencegahan
sebagai tersedia
rencana tindakan)

Memantau TD dan denyut

komplikasi
Kurang manajemen
Dapat meningkatkan
nadi ortostatik, seperti
dibetes (mis, rencana
istirahat
yang ditunjukkan
tindakan)
Mengontrol perilaku
Mengelola insulin, seperti
Manajemen medikasi
Status kesehatan mental
berat badan
yang ditentukan
Tingkat aktivitas fisik
Pemahaman
Mendorong asupan cairan
Status kesehatan fisik
manajemen diabetes
oral
Kehamilan
Status nutrisi adekuat
Menjaga akses IV
Periode pertumbuhan
Olahraga teratur
Memberikan cairan IV

cepat
Stres
Penambahan berat badan
Penurunan berat badan

sesuai kebutuhan
Mengelola kalium, seperti
yang ditentukan
Konsultasikan dengan
dokter jika tanda dan
gejala hiperglikemia
menetap atau memburuk
Membantu ambulasi jika
hipotensi ortostatik
muncul
Menyediakan kebersihan
mulut, jika perlu
Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab
hiperglikemia
Mengantisipasi situasi
dimana kebutuhan insulin
akan meningkat (mis,
penyakit kambuhan)
Batasi latihan ketika kadar
glukosa darah adalah >
250 mg/dl, terutama jika
keton urine yang hadir
Menginstruksikan orang
lain pasien dan signifikan
terhadap pencegahan,
pengenalan manajemen
dan hiperglikemia
Mendorong pemantauan
diri kadar glukosa darah
Membantu pasien untuk
menafsirkan kadar
glukosa darah
Tinjau catatan glukosa
darah dengan pasien dan
atau keluarga
Instruksikan tes urin keton
yang sesuai
Anjurkan pasien untuk
melaporkan tingkat urin
keton sedang atau tinggi
untuk kesehatan
profesional
Menginstruksikan orang
lain pasien dan signifikan
terhadap manajemen
diabetes selama sakit,
termasuk penggunaan
insulin dan atau agen
oral / mulut, asupan cairan
pemantauan, pengganti
karbohidrat dan kapan
harus mencari bantuan
kesehatan profesional

Memberikan bantuan
dalam menyesuaikan
rejimen untuk mencegah
dan mengobati
hiperglikemia (mis,
peningkatan insulin, atau
agen oral)
Memfasilitasi kepatuhan
terhadap diet dan latihan
Uji kadar glukosa darah
anggota keluarga

Nama Perawat

(.............................................)

Rencana Asuhan
No. Reg :

Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Gastrointestinal
Nama :
L

P
No
Diagnosa Keperawatan
( NANDA)
Tgl :
Jam :
Definisi : Berisiko terhadap
penurunan sirkulasi
gastrointestinal

Umur :

Th/Bl/Hr

Ruang / Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)

Bowel Elimination
Circulation status
Electrolite and acid
base balance

Fluid balance
Faktor Risiko :
Aneurisme aorta abdomen Hidration
Tissue perfusion :
Sindrom kompartemen
abdominal organs
abdomen
Massa tromboplastin
parsial abnormal
Kriteria Hasil :
Hemoragi gastrointestianl Jumlah, warna,
akut
konsistensi dan bau
Usia > 60 tahun
feses dbn

No. RM :

Dokter :

INTERVENSI
(NIC)
Tube Care Gastrointestinal
Monitor TTV
Monitor status cairan dan
elektrolit
Monitor bising usus
Monitor irama jantung
Catat intake dan output
secara akurat
Kaji tanda-tanda
gangguankeseimbangan
cairan dan elektrolit
(membrane mukosa

Anemia
Koagulopati (mis, anemia
sel sabit)
Diabetes melitus
Koagulatif intravaskuler
diseminata
Jenis kelamin wanita
Varises gastroesofagus
Penyakit gastrointestinal
(mis, ulkus duodenum
atau ulkus lambung,
kolitis iskemik,
pankreatitis iskemik)
Ketidakstabilan
Hemodinamik
Disfungsi hati
Infark miokardium
Kerja ventrikel kiri buruk
Gagal ginjal
Merokok
Stroke
Trauma
Efek samping terkait
terapi (mis, bypass,
kardiopulmonal, medikasi,
anestesia, pembedahan
lambung)
Penykit vaskular (mis,
penyakit perifer, penyakit
oklusif aortoiliak)

Tidak ada nyeri perut

Bising usus normal
Tekanan systole dan
diastole dbn
Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, ca, Mg dan
Biknat dbn
Tidak ada oedema
perifer dan asites
Tidak ada rasa haus
yang abnormal
Membran mukosa
lembab
Hematokrit dbn

kering, sianosis, jaundice)

Kelola pemberian
suplemen elektrolit sesuai
instruksi dokter
Kolaborasi dengan ahli
gizi jumlah kalori dan
jumlah zat gizi yang
dibutuhkan
Pasang NGT jika
diperlukan
Monitor warna dan
konsistensi dari Naso
gastrik output
Monitor diare

Bledding reduction
gastrointestinal
Evaluasi respon
psikologis pasien untuk
pendarahan dan persepsi
peristiwa
Mempertahankan jalan
nafas paten, jika perlu
Memantau faktor penentu
pengiriman oksigen
jaringan (mis, PaO2,
SaO2 dan tingkat Hb dan
curah jantung) jika
tersedia
Pantau tanda-tanda dan
gejala perdarahan yang
persisten (mis, periksa
semua sekresi darah yang
dapat terlihat atau tidak
terlihat)
Memantau status cairan,
termasuk asupan dan
output
Pantau tanda-tanda untuk
syok hypovelemic (mis,
menurunkan TD, denyut
nadi cepat, diaforesis
pernafasan, gelisah, kulit
teraba dingin)
Ukur lingkar perut
Hernates semua kotoran
dan amati untuk darah di
emesis, dahak, feces, urin,
drainase NG dan drainase
luka, sesuai
Dokumen warna, jumlah
dan sufat tinja
Memnatau studi koagulasi
dan hitung darah lengkap

(CBC) dengan diferencial

WBC
Hindari pemberian
antokoagulan
Memantau studi
koagulasi, termasuk
waktu protrombin (PT),
waktu tromboplastin
parsial (PTT), fibrinogen,
degrasi / spilt fibrin
produk dan jumlah
trombosit, sesuai
Memberi obat (mis,
laktulosa atau vasopresin)
Hindari ekstrem ditingkat
pH lambung dengan
pemberian obat yang
sesuai (mis, antasida atau
histamin 2 agen
memblokir)
Masukkan nasogastrik
tabung untuk sekresi hisap
dan monitor
Lakikan nasogastrik
lavage, sesuai
mempromosikan
pengurangan stres
Menilai status gizi pasien
Membangun hubungan
suportif dengan pasien
dan keluarga
Anjurkan pasien dan
keluarga pada pembatasan
kegiatan dan
perkembangan
Anjurkan pasien dan atau
keluarga tentang prosedur
(mis, endoscopi, sklerosis
dan operasi)
Anjurkan pasien dan atau
keluarga untuk
menghindari penggunaan
obat anti inflamasi (mis,
aspirin dan ibuprofen)
Mengkoordinasikan
konseling untuk pasien
dan atau keluarga (mis,
pendeta, pecandu alkohol)

Bowel Irrigation
Medication
Administration : enteral
Gastrointestinal intubation

Nama Perawat

(.............................................)