RSAL dr Mintohardjo Dr Magdalena EF Huwae Sahetapy Desember 2011

MENGENALI ANAK SAKIT KRITIS

Anak kelompok unik pada pelayanan gawat darurat
Permasalahan Peralatan

Perbedaan ukuran
Perbedaan fisiologi Pendekatan Tatalaksana

 Pendekatan khusus
Tehnik pendekatan sesuai TK anak Observasi awal metode segitiga penilaian pediatrik

(PAT= Paediatric Assesment Triangle ) Penilaian tanda vital metoda ABCDE Pemeriksaan selanjutnya setelah kondisi vital stabil

Tehnik Pendekatan
1. Bayi

Karakteristik tumbuh kembang bayi Bayi < 2 bulan Usia 2 6 bulan lbh aktif, kontak mata + refleks hisap baik gerakan ekstrimitas baik menangis kuat Usia 612 bulan bljr bersuara, duduk, meraih mainan,mindah benda, masukkan benda ke mulut. Usia 7 - 8 bulan , cemas bl d pisah dari ortu. usia 10 bulan mulai takut pada org asing PERSEPSI KEADAAN ANAK OLEH ORG TUA ATAU PENGASUH PENTING!

 Berbagai persepsi :

bayi kurang aktif bayi tidak mau menyusui terlalu banyak tidur demam ( > 38 C ) Riwayat lain yang patut dipertanyakan riwayat trauma, proses kelahiran, perkembangan anak sejak lahir.

 Cara melakukan penilaian pada bayi

Tanyakan nama bayi & gunakan pada pemeriksaan Urutan pemeriksaan : inspeksi, auskultasi & palpasi 2. Batita karakteristik TK batita batita mengalami TK yang sangat cepat 18 bulan : berlari, makan sendiri, bermain mainan, komunikasi dg anak lain. usia 1 th 3 th disebut the terrible two cara melakukan penilaian batita

 Usia prasekolah
tidak dapat membedakan realita & fantasi Cara melakukan pem : bahasa sederhana, minta ijin, hargai sikap nya yang baik

Usia sekolah
anak sdh bicara aktif, menganalisis & mengerti hubungan sebab-akibat. takut pisah dari orangtua , takut mengemukakan perasaannya Cara melakukan pemeriksaan anak usia sekolah : Bicara langsung pada anak, terangkan prosedur pem.

Remaja
usia anak remaja aktif bergerak. Lebih raasional, ngerti hub sebab akibat, perasaan dalam kata kata. bila sakit seperti kanak2 Cara melakukan pemeriksaan anak usia remaja

Segitiga Penilaian Pediatrik

Tiga komponen PAT

1. Penampilan Anak 2. Upaya Napas 3. Sirkulasi kulit

1.Penampilan Anak
Cerminan kecukupan ventilasi & oksigenasi otak.
Hal hal lain dapat mempengaruhi penampilan anak :

hipoglikemi, keracunan, infeksi otak, perdarahan, dan edema otak atau juga penyakit kronik pada SSP. Menilai penampilan anak dengan metoda TICLES

Penilaian dengan TICLES

Karakteristik Tone Hal yang dinilai Apakah anak bergerak aktif atau menolak pemeriksaan dengan kuat? Apakah tonus ototnya baik atau lumpuh?

Interactiveness Bagaimanakah kesadarannya? Apakah suara mempengaruhinya? Apakah ia mau bermain dengan mainan atau alat pemeriksaan? Apakah anak tidak bersemangat saat berinteraksi dengan orang tua atau pengasuh? Consolability Apakah ia dapat ditenangkan orang tua atau pengasuh atau pemeriksa? Apakah anak menangis terus atau tampak agitasi sekalipun dilakukan pendekatan yang lembut? Apakah ia dapat memfokuskan penglihatan? Apakah pandangan kosong? Apakah anak berbicara atau menangis dengan kuat? Apakah suaranya lemah?

Look/Gaze Speech/Cry

2.Upaya Napas
Upaya napas merefleksikan usaha anak mengatasi

gangguan oksigenasi dan ventilasi. Karakteristik hal yang dinilai adalah : suara napas yang tidak normal posisi tubuh yang khas retraksi cuping hidung

Penilaian Upaya Napas

Karakteristik Suara napas tidak normal Posisi tubuh tidak normal

Hal yang dinilai Mengorok,parau,stridor,merintih,menangis Sniffing, tripoding, menolak berbaring,head bobbing Supraklavikula, interkosta, substernal Napas cuping, substernal

Retraksi Cuping hidung

3. Sirkulasi kulit
Sirkulasi kulit mencerminkan kecukupan curah

jantung dan perfusi ke organ vital. Hal yang di nilai : . Pucat . Mottling . Sianosis

Penilaian sirkulasi kulit

Karakteristik
Pucat

Hal yang dinilai

Kulit atau mukosa tampak kurang merah karena kurangnya aliran darah ke daerah tsb

Mottling

Kulit berbecak kebiruan akibat vasokonstriksi

Sianosis

Kulit dan mukosa tampak biru

 Penilaian ke 3 hal ini , tanpa menyentuh anak, telah

dapat memberikan gambaran kasar ttg kegawatan anak dengan cepat.

Gawat Napas

Penampilan N

Upaya napas

Sirkulasi kulit N

Gagal Napas

Penampilan

Upaya napas /

Sirkulasi kulit N/

Syok

Penampilan

Upaya napas N

Sirkulasi kulit

Gangguan metabolik, gangguan primer susunan syaraf pusat atau intoksikasi

Penampilan

Upaya napas N

Sirkulasi kulit N

Metoda ABCDE
1.

Airway (jalan napas ) Penilaian jalan napas diekspresikan sebagai: Jalan napas bebas Jalan napas masih dapat dipertahankan Jalan napas harus dipertahankan dengan intubasi Obstruksi total jalan napas

2. Breathing (kinerja napas) hitung frekuensi napas, menilai upaya napas & penampilan anak. pernapasan cepat : demam, nyeri, ketakutan, emosi yang meningkat
pernapasan lambat : kelelahan akibat gawat napas yang tidak segera ditolong

 Tabel frekuensi pernapasan normal sesuai usia

< 1 tahun 2 - 5 tahun 5 - 12 tahun > 12 tahun

30 40 20 30 15 20 12 16

 Upaya napas : PERHATIKAN

frekuensi napas > 60 x/menit utk semua usia + retraksi & kesadaran menurun usia 6 th frekuensi napas < 20x/menit usia 15 th frekuensi napas < 15x/menit

 Penilaian upaya napas

melihat mendengar menggunakan stetoskop pulse-oxymetri

Intepretasi suara napas abnormal

Suara Stridor Mengi Merintih (grunting) pada ekspirasi Ronkhi basah pada inspirasi Suara napas tidak ada dengan upaya napas yang meningkat Penyebab Obstruksi jalan napas atas Obstruksi jalan napas bawah Oksigenasi tidak adekuat Contoh diagnosis Croup, benda asing, abses retrofaring Asthma, benda asing, bronkiolitis Kontusi paru, pneumonia, tenggelam, IRDS Pneumonia, kontusi paru Benda asing asthma berat, pneumothoraks, hemothoraks

Cairan lendir atau darah dalam jalan napas Obstruksi jalan napas total

Gangguan transmisi suara Efusi pleura, pneumonia, pneumotoraks

 Pulse oxymetry , alat sederhana menilai kinerja napas

>94% secara kasar kecukupan oksigen < 90% dengan oksigen 100% -- ventilator

Intepretasi pulseoxymetri :

. Bersama penilaian upaya napas, frekuensi napas & penampilan anak

 Circulation ( Sirkulasi )

penilaian dilakukan dengan . Denyut jantung . Perfusi organ . Tekanan darah

 Nilai normal denyut jantung sesuai usia

umur sebaran normal (denyut/menit) < 3 bulan 85 200 3 bln 2 th 100 190 2 10 tahun 60 -- 140
Takikardi pada demam , nyeri, ketakutan, emosi.

Bradikardi memberi indikasi hipoksia atau iskemia.

 Perfusi organ dapat dinilai dengan menilai :

denyut nadi perifer, capillary refill time tingkat kesadaran. produksi urine juga indikator baik.
kualitas nadi : nadi brakial kuat anak tdk mengalami hipotensi denyut nadi perifer tdk teraba, rabalah di femorales & karotis tdk ada denyut nadi sentral lakukan pijat jantung. CRT normal , < 2-3 detik. Tp juga dipengaruhi juga olh faktor lingkungan,mis suhu udara dingin

 Tekanan darah dipengaruhi ukuran manset.

Kooperasi anak Tekanan darah sistolik terendah :

tek. sistolik minimal = 70 + 2 x umur (dlm th)

 Disability (status neurologik)

evaluasi neurologik meliputi fungsi korteks & batang otak fungsi korteks dinilai dengan AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive

Skala AVPU
Kategori Rangsang Tipe Respon
Sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Patologis

Reaksi

Alert Verbal

Lingkungan normal Perintah sederhana atau rangsang suara Nyeri

Interaksi normal untuk tingkat usia Bereaksi terhadap nama Tidak spesifik/bingung

Pain

Menghindar rangsang Mengeluarkan suara tanpa tujuan atau dapat melokalisasi-sasi nyeri Postur

Unresponsive Tak ada respon yang dapat dilihat terhadap semua rangsang

 Skala lain yang banyak digunakan untuk menilai

fungsi korteks : skala koma Glasgow. Untuk mengevaluasi fungsi batang otak : . Pem pola napas sentral . Pem postur tubuh . Refleks Pupil . Gerakan motorik

 Exposure (paparan)

nilai hal lain yang dapat langsung terlihat, ruam morbili, hematoma trauma dsb. perhatian saat pemeriksaan jaga bayi (anak) tidak kedinginan.

 Memutuskan tindakan selanjutnya

. Meneruskan resusitasi . Melakukan pemeriksaan / pemantauan lanjut . Merujuk Tergantung : kemampuan petugas, fasilitas , sistim penanggulangan yang ada.

Definisi
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38oC). Kenaikan suhu tubuh tersebut disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial.

Pendahuluan
Kejang demam terjadi pada 2 - 4% dari populasi

anak beumur 6 bulan - 5 tahun. Paling sering pada usia 17-23 bulan. Bila anak berumur < 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang didahului demam infeksi SSP, epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam. Demam proses intrakranial, bukan kejang demam Kejang disertai demam pada bayi berumur < 1 bulan bukan kejang demam.

Pendahuluan
Anak yang pernah mengalami kejang tanpa

demam kejang demam tidak termasuk dalam kejang demam Bila kejang demam diare hebat kejang demam ? pikirkan gangguan metabolik hiponatremia, hipernatremia, hipokalsemia, hipoglikemia.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :

Darah tepi lengkap, elektrolit, glukosa darah kadang tidak menunjukkan kelainan yang berarti Indikasi pungsi lumbal untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Bila tidak terpikirkan kemungkinan meningitis pungsi lumbal tidak perlu dilakukan.

Pemeriksaan Penunjang
Rekomendasi yang dapat digunakan untuk menegakkan atau menyingkirkan adalah:
1. Bayi kurang dari 12 bulan harus dilakukan pungsi lumbal karena gejala meningitis sering tidak jelas. 2. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan untuk

melakukan pungsi lumbal kecuali pasti bukan meningitis.

3. Bayi > 18 bulan umumnya gejala meningitis

sudah terlihat dengan jelas. Bila pasti bukan meningitis pungsi lumbal tidak dianjurkan.

Tatalaksana

Tujuan pengobatan :

1. mencegah berulangnya kejang 2. tidak terbukti mencegah epilepsi di

kemudian hari

Pengobatan fase akut Profilaksis

Tatalaksana
Pengobatan fase akut :
Hentikan kejang dengan antikonvulsan Diazepam per rektal : dapat diberikan di rumah. Dosis 5 mg < usia 3 tahun Dosis 7,5mg > usia 3 tahun. maksimum diberikan 2 kali berturutan dengan jarak 5 menit depresi pernapasan.

BB < 10 kg = 5 mg BB > 10 kg = 10 mg Turunkan suhu Antipiretik : parasetamol atau NSAID Investigasi dan mengobati penyebab LP laboratorium Antibiotik

BAGAN PEMBERANTASAN KEJANG

KEJANG
(A) DIAZEPAM IV : 0,2-0,5 mg/kg BB atau DIAZEPAM REKTAL : < 10 kg = 5 mg > 10 kg = 10 mg 2 KEJANG (+) (A) Diulang Interval 5 menit 4 JAM KEMUDIAN FENOBARBITAL 8-10 mg/kg BB (2 dosis) (2 hari) KEJANG (+) Dilantin 10-20 mg/kg BB Bolus KEJANG (+) KEJANG (-) 12 Jam kemu dian Dilantin 5-7 mg/kg BB (:3 dosis) KEJANG (-) Dilantin Rumatan

1
KEJANG (-) INITIAL : < 1 bln : 30 mg 1 m 1-1 thn : 50 mg > 1 thn : 75 mg

KEJANG (+)

ULANGI JALUR 2

KEJANG (-) FENOBARBITAL 4-5 mg/kg BB/hari (2dosis) (Rumatan)

NB : -Kejang yang tidak teratasi dengan pemberian --- berikan Dilantin -Status Konvulsivus - ICU -Dosis maksimal FENOBARBITAL 200 mg/harii

ICU

Monitoring Terapi Oksigen

1. Monitoring of oxygen therapy - Noninvasive - Invasive 2. Monitoring noninvasive - Oximetry - Capnography - Physical examination 3. Monitoring invasive Blood gas analysis gold standard