RSCM

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo
Disiapkan oleh:
dr.Bondan Harmani,SpM

Nama
Jabatan

Koordinator Pelayanan
Masyarakat

STANDAR SET UP OPERASI

REKONSTRUKSI MATA RSCM KIRANA
Nomor Dokumen :
No. Dokumen Unit:
MTA.OK.IK.008
Disetujui oleh:
Dr.dr.Widya Artini, SpM
(K)

Halaman :

00

1/3

Ditetapkan Oleh:
Direktur Medik dan Keperawatan

Kepala Departemen

Tanda
Tangan

INSTRUKSI KERJA

No. Revisi :

Dr. dr. C.H. Soejono, Sp.PD, K.Ger NIP.

196006121985121001
Tanggal Terbit :
1 Agustus 2010

Unit Kerja :
RSCM Kirana

Tujuan :
Tidak adanya kesalahan dalam melakukan operasi Rekonstruksi Mata yang diakibatkan karena
kelebihan atau kekurangan alat dan bahan operasi Rekonstruksi Mata di RSCM Kirana.
Ruang Lingkup :
Operasi pasien Rekonstruksi Mata
Prosedur/Teknis Pelaksanaan :
1. Definisi
Adalah suatu tindakan bedah kelopak mata atas dengan melakukan reposisi lamel anterior palpebra
agar posisi tepi/margo palpebra tidak membalik ke dalam bola mata
2. Referensi
- Panduan Manajemen Klinis PERDAMI
3. Kebijakan/Kriteria

Indikasi ALR : entropion ringan dan sedang

Anestesi dapat lokal/umum

Pasien dirawat bila anastesi umum atau tidak dirawat bila anastesi lokal.

Pemeriksaan pre operasi : tekanan darah, pemeriksaan laboratorium lengkap (sesuai dengan jenis
anestesi)
Tindakan ALR dilakukan oleh dokter divisi plastik rekonstruksi atau residen yang telah dilatih
4. Standar
Instrumen Operasi rekontruksi mata
Jenis
Jumlah
Duk Klem
3 buah
Klem Bengkok
10 buah
Klem Lurus
2 buah
Klem Jaringan
2 buah
Klem Kocher
1 buah
Needle Holder sedang
3 buah
Needle Holder Kecil
2 buah
Hak Gigi 2
2 buah

STANDAR SET UP OPERASI

REKONSTRUKSI MATA RSCM KIRANA

RSCM

Nomor Dokumen :

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

Hak Gigi 4
Hak Gigi 6
Double Hak
Spir Hak
Desmares
Spatel Lubang
Spatel Besar
Hak Orbita
Puntum Dilatator
Spatel Kecil
Suction Metal
Gagang Pisau
Kuretage Besar
Pinset Chirurgis Kecil
Pinset Anatomis Kecil
Pinset Chirurgis Besar
Pinset Anatomis Besar
Buldog
Kom Besar
Kom Kecil
Kaliver

No.Dok.Unit:

MTA.OK.IK.008
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
4 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
6 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Alat Tambahan : Roungger

Jenis
Pahat
Rongger
Martil
Knabel Tang

Jumlah
8 buah
4 buah
1 buah
1 buah

Bahan Habis Pakai

Jenis
Kassa steril kecil
Kassa steril besar
Lidi watten
Cotton Bud
Depper
Dop Mata
Spuit 1 cc
Spuit 5 cc
Spuit 3 cc
Spuit 10 cc
Mata pisau 10
Mata pisau 11
Mata Pisau 15
Benang Vicril 6-0 = 2 jarum
Benang Vicril 6-0 = 1jarum

Jumlah
10 bungkus
2 bungkus
15 bungkus
1 bungkus
2 bungkus
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah

No. Revisi :
00

Halaman :
2/3

RSCM

STANDAR SET UP OPERASI

REKONSTRUKSI MATA RSCM KIRANA
Nomor Dokumen :

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

Benang Silk 4-0 = 2 jarum

Benang Prolin 6-0 = 1 jarum
Benang Prolin 5-0 = 1 jarum
Kemicitine Salp 2%
Kemicitine salp 1 %
Plester Micropure 5 cm
Peha cain injeksi
Marcain injeksi
Optem cauter
Crasen

Unit Terkait :
Kamar Bedah

No.Dok.Unit:

MTA.OK.IK.008
2 buah
5 buah
3 buah
1 tube
1 tube
1 roll
3 ampul
1 vial
1 buah
1 buah

No. Revisi :
00

Halaman :
3/3