RSCM

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo
Disiapkan oleh:
dr.Bondan Harmani.SpM

Nama
Jabatan

Koordinator Pelayanan
Masyarakat

STANDAR SET UP OPERASI

EVISERASI+DFG RSCM KIRANA
Nomor Dokumen :
No. Dokumen Unit:
MTA.OK.IK.002
Disetujui oleh:
Dr.dr.Widya Artini, SpM
(K)

Halaman :

00

1/3

Ditetapkan Oleh:
Direktur Medik dan Keperawatan

Kepala Departemen

Tanda
Tangan

INSTRUKSI KERJA

No. Revisi :

Dr. dr. C.H. Soejono, Sp.PD, K.Ger NIP.

196006121985121001
Tanggal Terbit :
1 Agustus 2010

Unit Kerja :
RSCM Kirana

Tujuan :
Tidak adanya kesalahan dalam melakukan operasi eviserasi yang diakibatkan karena kelebihan atau
kekurangan alat dan bahan operasi eviserasi di RSCM Kirana.
Ruang Lingkup :
Operasi pasien eviserasi

Prosedur/Teknis Pelaksanaan :
1. Definisi
Suatu prosedur tindakan bedah mata untuk membuang semua isi bola mata dengan tetap
mempertahankan sclera, kapsul tenon, konjungtiva dan nervus optikus dan menggantinya dengan
DFG(dermo fat graft).
2. Referensi
- Panduan Manajemen Klinis PERDAMI
3. Kebijakan/Kriteria
Indikasi :
Endoftalmitis
panoftalmitis
Stafiloma kornea
Glaukoma absolut dolorosa
Anastesi umum.
Lama perawatan 2 (dua) hari.
Pemeriksaan pre operasi : tekanan darah, pemeriksaan laboratorium lengkap.
Dilakukan oleh dokter divisi plastik rekonstruksi atau residen yang sudah dilatih.
4. Standar
Instrumen Operasi Eviserasi
Jenis
Jumlah
Klem Palpebra
1 buah
Klem bengkok
10 buah
Klem Lurus
2 buah
Klem Jaringan
2 buah
Klem duk
3 buah

RSCM

STANDAR SET UP OPERASI

EVISERASI+DFG RSCM KIRANA
Nomor Dokumen :

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

No.Dok.Unit:

MTA.OK.IK.002

Needle Holder sedang

Needle holder kecil
Double hak Besar
Hak Kecil
Spir hak
Respatorium
Suction Metal
Desmares
Kuret eviserasi
Sendok enukliasi
Gunting enukliasi
Gunting
Gagang pisau
Pinset anatomis
Pinset Chirurgis Besar
Pinset Chirurgis Kecil
Kom Besar
Kom kecil

3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
5 buah
2 buah
4 buah
6 buah
6 buah
1 buah
1 buah

Set Alat Eviserasi

Mesin Roungger
Jenis
Pahat
Rongger
Martil
Knabel Tang

Jumlah
8 buah
4 buah
1 buah
1 buah

Bahan habis pakai

Jenis
Kassa steril kecil
Kassa steril besar
Lidi watten
Cotton Bud
Depper
Spuit 1 cc
Spuit 5 cc
Spuit 10 cc
Mata pisau 10
Mata pisau 11
Benang Vicril 5-0 = 1jarum
Benang Vicril 6-0 = 1jarum
Benang Silk 4-0 = 2 jarum
Benang Prolin 6-0 = 1 jarum
NaCl 0.9%
Kemicitine salp 1 %
Plester Micropure 5 cm

Jumlah
6bungkus
4 bungkus
6 bungkus
1 bungkus
2 bungkus
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 Kalf
1 tube
1 roll

No. Revisi :
00

Halaman :
2/3

RSCM

STANDAR SET UP OPERASI

EVISERASI+DFG RSCM KIRANA
Nomor Dokumen :

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

Peha cain injeksi

Penisilin Procain
Unit Terkait:
- Kamar Bedah

No.Dok.Unit:

MTA.OK.IK.002
2 ampul
1 vial

No. Revisi :
00

Halaman :
3/3