Surat Permohonan Izin

SURAT PERMOHONAN IZIN
Yang bertandatangan di bawahini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Unit Kerja
:
:
:
:
Drs. Ali Umar, MM

19570405 197902 1 001
Pembina Utama Muda, IV/c
Biro AAKPSI ISI Padangpanjang
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja selama1 (satu)
hari pada hari Senin tanggal 25 Mei 2015 dengan alasan pergi takziyah ke rumah
Darmansyah di Pesisir Selatan.
Demikiandisampaikan, atasizinBapakdiucapkanterimakasih.
Padangpanjang,
2015
Menyetujui:
Pembantu Rektor III
Firdaust, S.St., M.Pd

NIP. 19611219 198703 1 002
197902 1 001
26
Mei
Hormatsaya,
Drs. Ali Umar, MM

NIP.
19570405
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
: Drs. Ali Umar, MM

: 19570405 197902 1 001
: Pembina Umata Muda, IV/c
: Kepala Biro AAKPSI
: Biro AAKPSI ISI Padangpanjang
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk pulang sebelum waktunya selama
180 menit pada hari Jumat tanggal 20 Maret 2015 dengan mengurus pembayaran
pajak kendaraan yang jatuh tempo hari ini di Samsat Kota Padang.
Demikianlahsayasampaikan, atasperhatiandanizinBapakdiucapkanterimakasih.
Pembantu Rektor I
Ediwar, S.Sn., M.Hum., Ph.D

NIP. 19621218 198811 1 001
001
Padangpanjang, 20 Maret 2015

Hormat saya
Drs. Ali Umar, MM

NIP. 19790818 200003 2
SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

BAGI PEGAWAI YANG LUPA MENGISI DAFTAR HADIR PULANG
Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
: Elviandra, S.Sos., MM
: 19630203 198303 1 004
: Pembina, IV/a
: Kepala Bagian AAKK
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pejabat/pegawai di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
: Novitri Yanti, SE
: 19790818 200003 2 002
: Penata, III/c
: Kasubbag. Akademik dan Kerjasama
Pada hari Senin tanggal tanggal 21 Maret 2016 benar-benar hadir pada jam kerja
dan pulang pukul 16.30 WIB.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, dan apabila dikemudian hari, isi pernyataan ini ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53
tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Kepala Biro AAKPSI
Drs. Ali Umar, MM

NIP. 19570405 197902 1 001
004
Kabag. AAKK
Elviandra, S.Sos., MM
NIP. 19630203 198303 1

Nomor : 023 /IT7.8.1.1/KR/2015

Nama
: NovitriYanti, SE
NIP
: 19790818 200003 2 002
Pangkat/Gol : PenataMuda Tk. I/ III/b
Jabatan
: Kasubbag. Akademik danKerjasama
Unit Kerja
Menyatakandengansesungguhnyabahwapejabat/pegawai di bawahini:
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
: Rori Dolayance, S.Pd

: 19830914 200801 1 004
: PenataMuda Tk. I/ III/b
: Staf Subbag. Akademik danKerjasama
PadahariJumat tanggalJumat tanggal 27 Maret 2015 benar-benarhadirpada jam

kerjadanpulangpukul21.00 WIB.
Suratpernyataaninisayabuatdengansesungguhnyadenganmengingatsumpahjabatan
,
danapabiladikemudianhari,
isipernyataaniniternyatatidakbenar,
yang
mengakibatkankerugianterhadap
Negara,
makasayabersediamenanggungkerugiantersebutdandikenakansanksisesuaiPeratura
nPemerintahNomor 53 tahun 2010 tentangDisiplinPegawaiNegeriSipil.
Demikianuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
Mengetahui:
Kabag. AAKK
Kasubbag. Akademik
Novitri Yanti, SE
NIP. 19630203 198303 1 004
NIP. 19790818 200003 2
002

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan
: Drs. Ali Umar, MM

: 19570405 197902 1 001
: Pembina Umata Muda, IV/c
: Kepala Biro AAKPSI
dengan sesungguhnya bahwa pejabat/pegawai di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
: Drs. Aldias Sastra, MM

: 19621005 198303 1 002
: Pembina Tingkat I, IV/b
: Kabag. Administrasi Akademik, Kemahasiswaan dan Kerjasama
Pada hari Kamis tanggal 9 Juni 2016 benar-benar hadir pada jam kerja dan pulang
pukul 16.30 WIB.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, dan apabila dikemudian hari, isi pernyataan ini ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53
tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padangpanjang, 10 Juni 2016
Kepala Biro AAKPSI
Drs. Ali Umar, MM

NIP. 19570405 197902 1 001
SURAT KETERANGAN
BAGI PEGAWAI YANG LUPA MENGISI DAFTAR HADIR DATANG
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama
NIP
Jabatan
dan Kerjasama
Unit Kerja
: Drs. Aldias Sastra, MM

: 19621005 198303 1 002
: Kabag. Administrasi Akademik, Kemahasiswaan
Pada hari Senin tanggal 6 Juni 2016 tidak melakukan pengisian daftar hadir masuk
kantor dengan alasan lupa.
Demikian surat keterangan ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
dengan
sesungguhnya
untuk
dapat
Padangpanjang, 7 Juni 2016

Kepala Biro AAKPSI
Dra. Ali Umar, MM

NIP. 19570405 197902 1 001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
: NovitriYanti, SE
: 19790818 200003 2 002
: Kasubbag. Akademik danKerjasama
Menerangkan dengansesungguhnyabahwapegawai di bawahini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
: RoriDolayance, S.Pd
: 19830914 200801 1 004
: StafSubbag. Akademik danKerjasama
Menunda pelaksanaan cuti tahunan pada tanggal 17 s.d 19 November 2014,

dikarenakan yang bersangkutan masih memiliki pekerjaan yang harus diselesaikan.
Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenarnya.
Padangpanjang, 17 November
2014
Mengetahui:
Kabag. AAKK
Yang menyatakan
Novitri Yanti, SE
NIP. 19630203 198303 1 004

001
NIP. 19790818 200003 2
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jabatan
Unit Kerja
: Novitri Yanti, SE
: Kasubbag. Akademik dan Kerjasama
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja pada hari Selasa
tanggal 28 Juni 2016 karena ada keperluan keluarga.
Demikianlah saya sampaikan, atas izin yang Bapak berikan saya ucapkan terima
kasih..
Menyetujui:
Kabag. AAKK
Hormat saya
Drs. Aldias Sastra, MM
Novitri Yanti, SE
NIP. 19621005 198303 1 002

001
NIP. 19790818 200003 2

Surat Permohonan Izin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Izin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertandatangan di bawahini:

Drs. Ali Umar, MM

Firdaust, S.St., M.Pd

Drs. Ali Umar, MM