1.

Definisi NGT

NGT adalah kependekan dari Nasogastric tube. alat ini adalah alat yang
digunakan untuk memasukkan nutsrisi cair dengan selang plasitic yang
dipasang melalui hidung sampai lambung. Ukuran NGT diantaranya di bagi
menjadi 3 kategori yaitu:
1. Dewasa ukurannya 16-18 Fr
2. Anak-anak ukurannya 12-14 Fr
3. Bayi ukuran 6 Fr

1. Indikasi pemasangan NGT

indikasi pasien yang di pasang NGT adalah diantaranya sebagai berikut:
1. Pasien tidak sadar
2. pasien Karena kesulitan menelan
3. pasien yang keracunan
4. pasien yang muntah darah
5. Pasien Pra atau Post operasi esophagus atau mulut

1. Tujuan Pemasangan NGT

Tujuan pemasangan NGT adalah sebagai berikut:
1. Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang
mengalami kesulitan menelan
2. Mencegah terjadinya atropi esophagus/lambung pada pasien tidak
sadar

3. Untuk melakukan kumbang lambung pada pasien keracunan

4. Untuk mengeluarkan darah pada pasien yang mengalami muntah
darah atau pendarahan pada lambung

1. Kontraindikasi pemasangan NGT

1. Pada pasien yang memliki tumor di rongga hidung atau
esophagus
2. Pasien yang mengalami cidera serebrospinal

1. Peralatan yang dipersiapkan diantaranya adalah;

1. Selang NGT ukuran dewasa, anak anak dan juga bayi. Melihat
kondisi pasiennya
2. Handscun bersih
3. Handuk
4. Perlak
5. Bengkok
6. Jelli atau lubricant
7. Spuit 10 cc
8. Stetoskop
9. Tongue spatel
10.

Plaster

11.

Pen light

12.

Gunting

1. Langkah Pemasangan NGT

Langkah langkah dalam pemasangan NGT diantaranya dengan:
1. Siapkan peralatan di butuhkan seperti yang telah disebutkan diatas
termasuk plester 3 untuk tanda, fiksasi di hidung dan leherdan juga
ukuran selang NGT
2. Setelah peralatan siap minta izin pada pasien untuk memasang NGT
dan jelaskan pada pasien atau keluarganya tujuan pemasangan NGT
3. Setelah minta izin bawa peralatan di sebelah kanan pasien. Secara
etika perawat saat memasang NGT berda di sebelah kanan pasien
4. Pakai handscun kemudian posisikan pasien dengan kepala hiper
ekstensi
5. Pasang handuk didada pasien untuk menjaga kebersihan kalau pasien
muntah
6. Letakkan bengkok di dekat pasien
7. Ukur selang NGT mulai dari hidung ke telinga bagian bawah, kemudian
dari telinga tadi ke prosesus xipoidius setelah selesai tandai selang
dengan plaster untuk batas selang yang akan dimasukkan
8. Masukkan selang dengan pelan2, jika sudah sampai epiglottis suruh
pasien untuk menelan dan posisikan kepala pasien fleksi, setelah
sampai batas plester cek apakah selang sudah benar2 masuk dengan
pen light jika ternyata masih di mulut tarik kembali selang dan pasang
lagi
9. Jika sudah masuk cek lagi apakah selang benar2 masuk lambung atau
trakea dengan memasukkan angin sekitar 5-10 cc dengan spuit.
Kemudian dengarkan dengan stetoskop, bila ada suara angin berarti
sudah benar masuk lambung. Kemuadian aspirasi kembali udara yang
di masukkan tadi
10.
Jika sudah sam pai lambung akan ada cairan lambung yang
teraspirasi

11.
Kemudian fiksas i dengan plester pada hidung, setelah fiksasi
lagi di leher. Jangan lupa mengklem ujung selang supaya udara tidak
masuk
12.
Setelah selesai rapikan peralatan dan permisi pada pasien atau
keluarga.
13.
Selang NGT maksimal dipasang 3 x 24 jam jika sudah mencapai
waktu harus dilepas dan di pasang NGT yang baru.
14.

Langkah langkah pemberian makanan cair lewat NGT

Makanan yang bisa di masukkan lewat NGT adalah makanan cair, caranya
adalah sebagai berikut:
1. Siapakan spuit besar ukuran 50 cc
2. Siapakan makanan cairnnya ( susu, jus)
3. Pasang handuk di dada pasien dan siapkan bengkok
4. Masukkan ujung spuit pada selang NGT dan tetap jaga NGT supata
tidak kemasukan udar a dengan mengklem.
5. Masukkan makanan cair pada spuit dan lepaskan klem, posisi spuit
harus diatas supaya makanan cairnya bisa mengalir masuk ke
lambung.
6. Jangan mendorong makanan dengan spuit karena bisa menambah
tekanan lambung, biarkan makanan mengalir mengikuti gaya gravitasi
7. Makanan yang di masukkan max 200 cc, jadi jika spuitnya 50 cc maka
bisa dilakukan 4 kali .
8. Apabila akan memasukkan makanan untuk yang kedua, jangan lupa
mencuci dulu spuit. Jika sudah selesai aliri selang NGT dengan air
supaya sisa-sisa makanan tidak mengendap di selang karena bisa
mengundang bakteri.
9. Jika sudah rapikan peralatan

PENGERTIAN
Oksigen (O2) adalah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Oksigenasi adalah peristiwa menghirup
udara dari luar yang mengandung Oksigen (O2) ke dalam tubuh serta menghembuskan
Karbondioksida (CO2) sebagai hasil sisa oksidasi.
Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi (pernafasan),
kardiovaskuler dan hematologi.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI OKSIGENASI

a. Faktor Fisiologi

Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti anemia

Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas
Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O 2 terganggu
Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka dan lain-lain.
Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, musculus
skeleton yang abnormal, penyakit kronik seperti TBC paru

b. Faktor Perkembangan

Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan

Bayi dan toodler : adanya resiko infeksi saluran pernafasan akut
Anak usia sekolah dan remaja , resiko saluran pernafasan dan merokok
Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan
penyakit jantung dan paru-paru
Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas
menurun, ekspansi paru menurun

c.

Faktor Perilaku

Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi

yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang
terlalu tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis, konsumsi makanan mengandung CO (carbon
monoksida)
Exercise (olahraga berlebih) : Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen
Merokok : nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner
Substance abuse (alkohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi (Fe)

menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depesi

pusat pernafasan
Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat

d. Faktor Lingkungan
Tempat kerja (polusi)
Suhu lingkungan
Ketinggian tempat dari permukaan laut

MACAM-MACAM ALAT TERAPI OKSIGEN

1. Pemberian Oksigen Melalui Nasal Kanul
Pengertian
Pemberian oksigen pada klien yang memerlukan oksigen secara kontinyu dengan kecepatan
aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%, dengan cara memasukan selang yang terbuat dari
plastik ke dalam hidung dan mengaitkannya di belakang telinga. Panjang selang yang dimasukan
ke dalam lubang dihidung hanya berkisar 0,6 1,3 cm. Pemasangan nasal kanula merupakan
cara yang paling mudah, sederhana, murah, relatif nyaman, mudah digunakan cocok untuk segala
umur, cocok untuk pemasangan jangka pendek dan jangka panjang, dan efektif dalam
mengirimkan oksigen. Pemakaian nasal kanul juga tidak mengganggu klien untuk melakukan
aktivitas, seperti berbicara atau makan. (Aryani, 2009:54)
Tujuan
a. Memberikan oksigen dengan konsentrasi relatif rendah saat kebutuhan oksigen minimal.
b. Memberikan oksigen yang tidak terputus saat klien makan atau minum.
(Aryani, 2009:54)
Indikasi
Klien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu nasal kanula untuk memenuhi
kebutuhan oksigen (keadaan sesak atau tidak sesak). (Suparmi, 2008:67)
Prinsip
a. Nasal kanula untuk mengalirkan oksigen dengan aliran ringan atau rendah, biasanya hanya 2-3
L/menit.
b. Membutuhkan pernapasan hidung
c. Tidak dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi >40 %.
(Suparmi, 2008:67)
2. Pemberian Oksigen Melalui Masker Oksigen
Pengertian
Pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan masker yang dialiri oksigen
dengan posisi menutupi hidung dan mulut klien. Masker oksigen umumnya berwarna bening dan

mempunyai tali sehingga dapat mengikat kuat mengelilingi wajah klien. Bentuk dari face mask
bermacam-macam. Perbedaan antara rebreathing dan non-rebreathing mask terletak pada
adanya vulve yang mencegah udara ekspirasi terinhalasi kembali. (Aryani, 2009:54)
Macam Bentuk Masker :
a. Simple face mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 40-60% dengan kecepatan aliran
5-8 liter/menit.

b. Rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 60-80% dengan kecepatan aliran
8-10 liter/menit. Memiliki kantong yang terus mengembang baik, saat inspirasi maupun
ekspirasi. Pada saat inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan
kantung reservoir, ditambah oksigen dari kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada
kantong. Udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara ekspirasi sehingga konsentrasi
CO2lebih tinggi daripada simple face mask. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37)
Indikasi : klien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah. (Asmadi, 2009:33)
c. Non rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen sampai 80-100% dengan
kecepatan aliran 10-12 liter/menit. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak bercampur dengan
udara ekspirasi karena mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup saat
pada saat ekspirasi, dan 1 katup yang fungsinya mencegah udara kamar masuk pada saat
inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37). Indikasi : klien
dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi. (Asmadi, 2009:34)

INSTRUKSI KERJA
PEMBERIAN TERAPI OKSIGENASI
1. Persiapan alat
Menyiapkan alat antara lain :
1. Nasal kanul / masker sederhana / masker NRBM, sesuai ukuran pasien
2. Selang oksigen
3. Tabung oksigen dengan manometernya
4. Humidifier
5. Water steril (aquadest) / air matang / air mineral
6. Flowmeter (pengukur aliran)
7. Plester
8. Gunting plester
9. Alat tulis
2. Persiapan pasien
Pembukaan

a. Memberikan salam dan memperkenalkan diri

b. Menempatkan pasien / keluarga dalam kondisi nyaman dan kondusif

3. Mengonfirmasikan tujuan dan prosedur pemberian terapi oksigenasi

Menjelaskan tujuan dan proses pemberian terapi oksigenasi pada keluarga pasien
4. Menilai kesiapan pasien
Petugas menyiapkan inform concent untuk ditandatangani

5. Prosedur Pemasangan
Mengorganisasikan tindakan pemberian terapi oksigenasi

Cara Pemasangan :
1. Alat-alat didekatkan pasien
2. Cuci tangan
3. Pasang manometer pada tabung oksigen
4. Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati terlebih dahulu
5. Pasang botol humidifier
6. Sambung selang oksigenasi dengan humidifier
7. Buka aliran flowmeter untuk mengecek aliran oksigen
8. Atur aliran oksigen sesuai indikasi
9. Pasang alat terapi oksigen pada pasien
10. Amati respon pasien
11. Pasang plester untuk fiksasi
12. Rapikan pasien dan alat-alat
13. Dokumentasikan prosedur dan respon pasien

A. Pengertian
Pemasangan Infus adalah pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh melalui sebuah jarum ke
dalam pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh
B. Tujuan pemasangan infus

Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang menganung air, elektrolit,

vitamin, protein lemak, dan kalori yang tidak dapat dipertahankan secara
adekuat melalui oral

Memperbaiki keseimbangan asam basa

Memperbaiki volume komponen-komponen darah

Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan kedalam tubuh

Memonitor tekan Vena Central (CVP)

Memberikan nutrisi pada saat system pencernaan di istirahatkan.

C. Indikasi pemasangan infus

Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP), yang memungkinkan pemberian

obat langsung ke dalam Intra Vena

Untuk memberikan respon yang cepat terhadap pemberian obat (seperti

furosemid, digoxin)

Pasien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus
melalui Intra vena

Pasien yang membutuhkan pencegahan gangguan cairan dan elektrolit

Pasien yang mendapatkan tranfusi darah

Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada

operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk
persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat)

Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi
(kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah
kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.

Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan mengurangi kebutuhan

dengan injeksi intramuskuler.

D. Kontraindikasi

Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus.

Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan
untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis
(cuci darah).

Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran
darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).

E. Persiapan Alat
1. Standar infuse
2. Set infuse
3. Cairan sesuai program medic
4. Jarum infuse dengan ukuran yang sesuai

5. Pengalas
6. Torniket
7. Kapas alcohol
8. Plester
9. Gunting
10. Kasa steril
11. Betadin
12. Sarung tangan
F. Prosedur kerja:
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

Pemasangan infus | dok. Aristianto

2. Cuci tangan
3. Hubungkan cairan dan infus set dengan memasukkan ke bagian karet atau akses
selang ke botol infuse
4. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga terisi
sebagian dan buka klem slang hingga cairan memenuhi selang dan udara selang
keluar
5. Letakkan pangalas di bawah tempat ( vena ) yang akan dilakukan penginfusan

6. Lakukan pembendungan dengan torniker ( karet pembendung ) 10-12 cmdi atas

tempat penusukan dan anjurkan pasien untuk menggenggam dengan gerakan
sirkular ( bila sadar )
7. Gunakan sarung tangan steril
8. Disinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alcohol
9. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari di bagian bawah vena
da posisi jarum ( abocath ) mengarah ke atas
10. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum ( abocath / surflo ) maka tarik keluar
bagian dalam ( jarum ) sambil meneruskan tusukan ke dalam vena
11. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan atau dikeluarkan, tahan bagian atas
vena dengan menekan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar.
Kemudian bagian infus dihubungkan atau disambungkan dengan slang infuse
12. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan
13. Lakukan fiksasi dengan kasa steril
14. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran jarum
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
G. Dokumentasi
Pendokumentasian keperawatan harus jelas :

waktu pemasangan

tipe cairan

Tempat insersi (melalui IV)

Kecepatan aliran (tetesan/menit)

Respon klien setelah dilakukan tindakan pemasangan infuse

1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan
penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau
kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu
inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan
alat khusus seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan Mary

Meyers, 1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan
tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan jari-jari, untuk
mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran,
kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010)
Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa,
edema, krepitasi dan sensasi.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk
menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan
posisi struktur di bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang
bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. Dewi Sartika, 2010)

a.
b.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacammacam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010)
Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan, yaitu sebagai
berikut:
Kontrol infeksi
Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan membantu
klien mengenakan baju periksa jika ada.
Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan untuk
melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi pemeriksa itu sendiri. Misalnya
menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien
Komunikasi (penjelasan prosedur)
Privacy dan kenyamanan klien
Sistematis dan konsisten ( head to toe, dr eksternal ke internal, dr normal ke abN)
Berada di sisi kanan klien
Efisiensi
Dokumentasi
2.2. Tujuan Pemeriksaan Fisik
Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

1.

Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

2.

Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat
keperawatan.

3.

Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.

4.

Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.

5.

Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan di
jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.
2.3. Manfaat Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi
profesi kesehatan lain, diantaranya:
1.

Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.

2.

Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.

3.

Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat

4.

Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan

2.4. Indikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada:
1.

klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.

2.

Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.

3.

Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

2.5.
a.

Prosedur pemeriksaan fisik

Persiapan

Alat

Meteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop, Tensimeter/spighnomanometer,

Thermometer, Arloji/stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih ( jika perlu),
tissue, buku catatan perawat.
Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.
b. Lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya
menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien

c. Klien (fisik dan fisiologis)

Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.
A) Prosedur Pemeriksaan
1.

Cuci tangan

2.

Jelaskan prosedur

3.

Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang

handschoen bila di perlukan

4.

Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.

Posisi klien : duduk/berbaring

Cara : inspeksi
1.

Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh, Ekspresi
sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)

2.

Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada tanda-tanda cemas/takut)

3.

Jenis kelamin

4.

Usia dan Gender

5.

Tahapan perkembangan

6.

TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)

7.

Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)

8.

Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)

9.

Postur dan cara berjalan

10.

Bentuk dan ukuran tubuh

11.

Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup)

12.

Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.

13.

Dokumentasikan hasil pemeriksaan

B) Pengukuran tanda vital (Dibahas kelompok 2 lebih dalam)

Posisi klien : duduk/ berbaring

1.

Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)

2.

Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)

3.

Nadi

a)
b)
c)

Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6 span="">

Keteraturan= Normal : teratur
Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan
mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba
4. Pernafasan
a) Frekuensi: Normal= 16-24x /menit; >24: Takipnea; <16 bradipnea="" span="">
b) Keteraturan= Normal : teratur
c)
Kedalaman: dalam/dangkal
d) Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada
setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat.
C) Pemeriksaan kulit dan kuku
Tujuan
1) Mengetahui kondisi kulit dan kuku
2) Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.
Persiapan
1) Posisi klien: duduk/ berbaring
2) Pencahayaan yang cukup/lampu
3)
Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair)
Prosedur Pelaksanaan
a. Pemeriksaan kulit\
Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik.
Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan edema.
Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.
setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
b. Pemeriksaan kuku
Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku
Normal: bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak
ikterik/sianosis.
Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ).
Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.
setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
c.
Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher
Posisi klien : duduk , untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat
berhadapan dengan klien

D) Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

1. Pemeriksaan kepala
Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b) Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
Persiapan alat
a) Lampu
b) Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)

2.

3.

Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan
rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.
Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi(rambut
jagung dan kering)
Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.
setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.
Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris.
Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang
Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.
setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan mata
Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi mata
b) Mengetahui adanya kelainan pada mata.
Persiapan alat
a) Senter Kecil
b) Surat kabar atau majalah
c)
Kartu Snellen
d) Penutup Mata
e) Sarung tangan
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola mata,
warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik), penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon
terhadap cahaya.

Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera
berwarna putih.
Tes Ketajaman Penglihatan
Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain. Tajam penglihatan
tersebut merupakan derajad persepsi deteil dan kontour beda. Visus tersebut dibagi dua yaitu:
1). Visus sentralis.
Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis dekat.
a. visus centralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda yang letaknya
jauh. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
b. virus centralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda dekat
misalnya membaca, menulis dan lain lain. Pada keadaan ini mata harus akomodasi supaya
bayangan benda tepat jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
2). Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan
perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal tempat suatu benda terhadap
sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari samping. Dalam
klinis visus sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf Snellen yang dilihat
pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika hasil pemeriksaan tersebut visusnya e20/20 maka
tajam penglihatannya dikatakan normal dan jika Visus <20 adalah="" anomaly="" bermacam=""
dikatakan="" kelainan="" kurang="" macam="" maka="" peglihatan="" pembiasan.=""
penglihatanya="" penurunan="" penyebab="" refraksi="" salah="" satunya="" seseorang=""
span="" tajam="">
prosedur pemeriksaan visus dengan menggunakan peta snellen yaitu:

Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.

Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter.

Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta mengucapkan apa
yang akan ditunjuk di kartu Snellen) dengan menutup salah satu mata dengan tangannya
tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).

Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol di kartu Snellen dari
kiri ke kanan, atas ke bawah.

Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari barisan atas. Jika tetap
maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.

Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart maka pasien diminta
untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter kemudian mundur. Nilai visus oculi
dextra = jarak pasien masih bisa membaca hitungan/60.

Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien diminta untuk melihat
adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai visus oculi dextranya 1/300).

Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka pasien diminta
untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar (Nilai visus oculi dextra
1/tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui cahaya nilai visus oculi dextranya nol.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan cara yang sama.

Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien vos/vodnya x/y artinya
mata kanan pasien dapat melihat sejauh x meter, sedangkan orang normal dapat melihat
sejauh y meter.

Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata

Pemeriksaan pergeraka bola mata dilakukan dengan cara Cover-Uncover Test / Tes TutupBuka Mata
Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi adanya Heterophoria.
Heterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana terdapat penyimpangan
posisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan keseimbangan otot-otot bolamata yang
sifatnya tersembunyi atau latent. Ini berarti mata itu cenderung untuk menyimpang atau juling,
namun tidak nyata terlihat.
Pada phoria, otot-otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih tegang atau kuat untuk
menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. Sehingga rangsangan untuk berfusi atau menyatu inilah
menjadi faktor utama yang membuat otot -otot tersebut berusaha extra atau lebih, yang pada
akhirnya menjadi beban bagi otot-otot tersebut, wal hasil akan timbul rasa kurang nyaman atau
Asthenopia.
Dasar pemeriksaan Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata :

Pada orang yang Heterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu (menutup salah
satu matanya dengan penutup/occluder, atau dipasangkan suatu filter), maka deviasi atau
peyimpangan laten atau tersembunyi akan terlihat.

Pemeriksa memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang penutup.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam
(nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah
(temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah
(inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas
(superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPORPHORIA.

Alat/sarana yang dipakai:

Titik/lampu untuk fiksasi

Jarak pemeriksaan :
o

Jauh : 20 feet (6 Meter)

Dekat : 14 Inch (35 Cm)

Penutup/Occluder

Prosedur Pemeriksaan :
1.

Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika objek jauh kurang
jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.

2.

Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian rupa, sehingga apabila

terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat di lihat dengan jelas atau di
deteksi dengan jelas.

3.

Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.

4.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam
(nasal)
pada
mata
yang
baru
saja
di
tutup,
berarti
terdapat
kelainan EXOPHORIA. Exophoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar D)

5.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah
(temporal)pada
mata
yang
baru
saja
di
tutup,
berarti
terdapat
kelainan ESOPHORIA. Esophoria dinyatakan dengan inisial = E (gambar C)

6.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah
(inferior))
pada
mata
yang
baru
saja
di
tutup,
berarti
terdapat
kelainan HYPERPHORIA. Hyperphoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar E)

7.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas
(superior)
pada
mata
yang
baru
saja
di
tutup,
berarti
terdapat
kelainan HYPOPHORIA. Hypophoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar F)

8.

Untuk mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat mengenali adanya
suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat. Untuk itu metode ini sering kita ikuti
dengan metode tutup mata bergantian (Alternating Cover Test).

Setelah diadakan pemeriksaan mata evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
4. Pemeriksaan telinga
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.
Persiapan Alat

a.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
b.
1.
2.
3.
4.
5

a) Arloji berjarum detik

b) Garpu tala
c) Speculum telinga
d) Lampu kepala
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang
telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain,
tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus
Normal: tidak ada nyeri tekan.
setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaaan Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala
Pemeriksaan Rinne
Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang
berlawanan.
Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.
Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi.
Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan
posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga luar klien.
Instruksikan klien untuk member tahu apakah ia masih mendengarkan suara atau tidak.
Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Pemeriksaan Webber
Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari yang berlawanan.
Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien .
Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada
salah satu telinga.
Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut
Pemeriksan hidung dan sinus
Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
b) Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
Persiapan Alat
a) Spekulum hidung
b) Senter kecil
c)
Lampu penerang
d) Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi, sekret,
sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi)
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan,
perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)

Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
6

Pemeriksaan mulut dan bibir

Tujuan
Mengetahui bentuk kelainan mulut
Persiapan Alat
a) Senter kecil
b) Sudip lidah
c) Sarung tangan bersih
d) Kasa
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan
stomatitis.
Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis

Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/
radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.
Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada
perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda
infeksi.
Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16 buah di rahang atas dan
16 buah di rahang bawah. Pada anak-anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam bulan. Gigi
pertama tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut gigi sulung.
Akhirnya pada usia enam tahun hingga empat belas tahun, gigi tersebut mulai tanggal dan dig
anti gigi tetap.
Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan berjumlah 7
buah(2 dirahang atas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulan berjumlah 8 buah(4 dirahang atas
dan 4 dirahang bawah), usia 12-15 bulan gigi berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6 dirahang
bawah), usia 16-19 bulan berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang bawah), dan pada
usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas dan 10 dirahang bawah)
setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
7 Pemeriksaan leher
Tujuan
a) Menentukan struktur integritas leher
b) Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
c)
Memeriksa system limfatik
Persiapan Alat
Stetoskop
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.
Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok.
Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi

Normal: arteri karotis terdengar.

Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,
gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer
parotis (letak, terlihat/ teraba)
Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe,
tidak ada nyeri.
Auskultasi : bising pembuluh darah.
Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan dada( dada dan punggung)
Posisi klien: berdiri, duduk dan berbaring
Cara/prosedur:

A) System pernafasan
Tujuan :
a) Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding dada
b) Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
c)
Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus
Persiapan alat
a) Stetoskop
b) Penggaris centimeter
c)
Pensil penada
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/ penonjolan.
Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna
kulit
sama
dengan
warna
kulit
lain,
tidak
ikterik/sianosis,
tidak
ada
pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.
(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka tujuh-tujuh
atau enam-enam sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung
pasien.)
Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi
simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain
pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)
Normal: resonan (dug dug dug), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak
(bleg bleg bleg), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (deng deng
deng), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.
Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan stetoskop di
lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea)
Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

B) System kardiovaskuler
Tujuan
a) Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
b) Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar
c)
Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
d) Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Persiapan alat
a) Stetoskop
b) Senter kecil
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis
Palpasi: denyutan
Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.
Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan dari
atas ke bawah sampai bunyi redup)
Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC
4,5,dan 8.
Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop
untuk mendengarkan bunyi jantung.
Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4).
Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
9

Dada dan aksila

Tujuan
a) Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara
b) Mendeteksi awal adanya kanker payudara
Persiapan alat
a) Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)
Prosedur pelaksanaan

Inspeksi payudara: Integritas kulit

Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena

Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.

Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
10 Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Posisi klien: Berbaring
Tujuan
a) Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut

b) Mendengarkan suara peristaltic usus

c) Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.
Persiapan
a) Posisi klien: Berbaring
b) Stetoskop
c)
Penggaris kecil
d) Pensil gambar
e) Bntal kecil
f)
Pita pengukur
Prosedur pelaksanaan

Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi,
tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut.

Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian
bell).

Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri
iliaka dan aorta.

Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam,
perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.

Perkusi hepar: Batas

Perkusi Limfa: ukuran dan batas

Perkusi ginjal: nyeri

Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan
= hipertimpani

Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ,
adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat menghangatkan
tangan terlebih dahulu

Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan

Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan

membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

11 Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

Tujuan :
1.

Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian

2.

Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian

tertentu.

Alat :
1.

Meteran

Posisi klien: Berdiri. duduk

Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas ROM, kekuatan

dan tonus otot.

Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.

Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .

Normal: teraba jelas

Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
Normal: reflek bisep dan trisep positif
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
12 Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak
kaki)

Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan
letak, ROM, kekuatan dan tonus otot

Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh

Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan

Normal: teraba jelas

Tes reflex :tendon patella dan archilles.

Normal: reflex patella dan archiles positif

Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

13 Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy
Tujuan:
1.

Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.

2.

Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor/

benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.

3.

Melakukan perawatan genetalia

4.

Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.

Alat :
1.

Lampu yang dapat diatur pencahayaannya

2.

Sarung tangan

Pemeriksaan rectum
Tujuan :
1.

Mengetahui kondisi anus dan rectum

2.

Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal

3.

Mengetahui intregritas spingter anal eksternal

4.

Memeriksa kangker rectal dll

Alat :
1.

Sarung tangan sekali pakai

2.

Zat pelumas

3.

Penetangan untuk pemeriksaan

Prosedur Pelaksanaan
1.

Wanita:

Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema,
pengeluaran.
Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tandatanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran
Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, massa
Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran
dan perdarahan.
Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
2. Pria:
Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran
Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus
atau darah
Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan
mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran
dan perdarahan.
Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.