LAPORAN KASUS

LABIOPALATOSKIZIS

Disusun oleh:
Yosia Handoko
406151058

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 31 OKTOBER 2016 7 JANUARI 2017

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
- Nama
- Umur
- No. CM
- Pekerjaan
- Alamat
- Pendidikan Terakhir

: Bayi Ny. R
: 19 hari
: 377280
:: Telogosari
:-

ANAMNESA
Diambil dari anamnesis pada tanggal 15 November 2016 pukul 14.30
WIB di bangsal Perinatologi dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama
Bayi dengan celah pada gusi, bibir dan langit-langit
B. Keluhan Tambahan
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ibunya
pukul 09.14 dengan celah pada bibir,gusi dan langit-lngit . Pasien lahir
spontan di Puskesmas pukul 07.30. Pasien lahir dari Ibu berumur 40
tahun dengan diagnosa G5P4A0 hamil Aterm dengan air ketuban
keruh. Apgar Score dari pasien adalah 8-9-10. Injeksi Vitamin K (+),
salep mata (+).
D. Riwayat Imunisasi
E. Riwayat Menyusui
Pasien sudah disusui oleh ibunya, dengan cara ibunya memeras
payudaranya kemudian diteteskan ke mulut pasien.
F. Riwayat Penyakit Dahulu
G. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada anaknya yang mengalami bibir
sumbing, pasien juga menyangkal adanya anak dengan bibir sumbing
di keluarganya

R. Penyakit Kandungan
R. Diabetes
R. Asma
R. Jantung
R. Hipertensi
R. Alergi

: disangkal
: disangkal.
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS PBI
G. Riwayat Gaya Hidup
Ibu pasien menyangkal riwayat merokok , alkohol, dan penggunaan
obat fenobarbital saat hamil
I. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Anak pertama dari ibu R lahir tahun 1997 , anak laki-laki, lahir
spontan di bidan, tidak ada penyulit, dengan BB kurang lebih 2800
gram.
Anak ke-2 lahir tahun 2000 , anak perempuan, lahir spontan di rumah
sakit, proses persalinan dibantu oleh dokter, tidak ada penyulit ,
dengan BB kurang lebih 2700 gram.
Anak ke-3 lahir tahun 2004, anak laki-laki ,lahir sc di rumah sakit,
proses persalinan dibantu oleh dokter atas indikasi letak sungsang
(presentasi kaki) , dengan BB kurang lebih 2950 gram.
Anak ke 4 lahir tahun 2010 , anak laki-laki lahir spontan di bidan ,
proses persalinan dibantu oleh bidan, tidak ada penyulit, dengan BB
kurang lebih 2600 gram.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Composmentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Tanda Vital
Tekanan darah

:-

Nadi

: 124 kali/menit

Suhu

: 36,7 C

Pernapasan

: 58 kali/menit

Berat Badan

: 3000 gram

Panjang badan

: 47 cm

Kepala

: Normocephali, rambut hitam

Mata

: Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata

cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-.

Hidung

: Asimetris, Sekret (-), Deviasi septum(-),

Mulut

: Sianosis (-), Celah pada bibir (+), Gusi (+), dan

langit-langit (+)

Telinga

: Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan

: Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher

: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid

tidak membesar.

Thoraks

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).
Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor.

Auskultasi
Kiri

:
: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing

-/ Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing

-/Dada Bagian Depan
Inspeksi

: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening

(supraklavikula,

submandibula,

cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas kanan dan kiri
sama kuat
Perkusi
Auskultasi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Kiri

: Terdengar

bunyi

vesikuler,

rhonki

Kanan

wheezing -/: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-

-/-,

Cor
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi

:-

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

: Didapatkan bunyi timpani.

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan

Ekstremitas
o Pada kedua ekstremitas atas normal, tidak pucat, tidak tampak edema.
B. STATUS LOKALIS
Regio: Muka
Inspeksi :
- Terdapat celah bilateral pada bibir, gusi, dan pallatum
Palpasi :
Perkusi :
-

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi 27/10/2016
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium

14,4
44,50
148
14,4
78
137
4.10
1,27

Hematologi 2/11/2016
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium

16,7
54,50
231
9,5
77
143
4.50
1,27

Hematologi 9/11/2016
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium

12,4
50,20
169
12,5
77
133
4.40
1,38

Hematologi 12/11/2016
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

14,3
48,60
226

Leukosit
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium
Foto Pasien

X-ray Chest AP

9,1
79
147
5,20
1,27

Kesan:
Cor: tak tampak kelainan.
Pulmo: tak tampak kelainan.

V. RESUME
Telah diperiksa seorang bayi berumur 19 hari dengan celah pada bibir ,gusi, dan
langit-langit (pallatum) dengan berat badan 3000gram dan panjang badan 47 cm.
Pasien lahir spontan di puskesmas dan langsung menangis tetapi merintih dengan
apgar score 8-9-10. Pasien lahir dari Ibu berumur 40 tahun dengan diagnosa
G5P4A0 hamil Aterm dengan air ketuban keruh. Injeksi Vitamin K (+), salep mata
(+). Ibu menyangkal adanya riwayat merokok , minum minuman beralkohol dan
penggunaan obat fenobarbital.
VI.

DIAGNOSIS
- Labiopalatoskizis

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. TATALAKSANA
o Observasi hingga usia 3 bulan
o Non operatif

- Inj. Meropenem 150 mg/12jam

- Ca Gluco 1,5 mg/12 jam
- vit B1 B6 B12
- D5% + Nacl 5 meq 5 cc/kgbb
o Mengedukasikan pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita oleh pasien.
IX. KOMPLIKASI
- Gangguan fungsi menghisap ASI dan akan mempengaruhi pertumbuhan
X.

rahang normal serta perkembangan berbicara

Infeksi telinga tengah
Gangguan pendengaran
Gangguan pertumbuhan gigi.
Gangguan pada penampilan
PROGNOSIS
- Ad Vitam
: ad bonam
- Ad Functionam
: Dubia
- Ad Sanationam
: Dubia ad bonam

PR
1.Apa gambaran klinis sindrom down?
2. Sindrom VACTERL?
3. Apa saja Huruf Kapital dan huruf Palatal?
Jawaban
1.Gambaran klinis umum penderita sindrom down antara lain kelihatan wajah
khas Mongoloid dengan muka yang lebar, tulang pipi tinggi, hidung pesek, letak
mata berjauhan serta sipit dengan sudut bagian tengah membentk lipatan
(epicanthal folds), daerah oksipital datar, telinga rendah dan pendek, pada jari
tangan terlihat jari kelingking yang pendek dan melengkung kedalam, pada kaki
terdapat jarak yang agak besar antara jari pertama dan kedua serta pada telapak
tangan terdapat garis melintang (simian crease). Sedangkan gambaran klinis
anomaly ortodonti dijumpai palatum yang khas berbentuk "V" dengan lengkung
yang tinggi, lidah kelihatan besar dan bercelah-celah dengan rongga mulut yang
sernpit, bibir atas dan bawah hipotonia serta mulut kelihatan terbuka, pada gigi

sering dijumpai adanya mikrodonsia, parsial anodonsia, terdapat variasi mahkota

gigi, agenesis gigi dan adanya erupsi yang lambat.

2. Sindrom Vacterl yaitu kumpulan sejumlah kelainan/kecacatan yang tujuh huruf

awal disingkat menjadi VACTERL. Yaitu, dari kecacatan tulang belakang
(Vertebral defects), kecacatan atau tak terbentuknya anus (Anal defects), kelainan
jantung (Cardiac defects), adanya lubang di tenggorokan dan kerongkongan
(Tracheoesophageal fistula), kecacatan kerongkongan (Esophageal defects),
anomali pada ginjal (Renal anomalies), dan kecacatan anggota tubuh, yaitu tangan
dan/atau kaki (Limb defects).
3. Huruf Labialis : huruf yang diucapkan menggunakan antara bibir atas dan bibir
bawah contohnya Huruf pa, pha , ba, bha , ma.
Huruf Palatal : Huruf yang diucapkan menggunakan lidah tengah dan langitlangit keras contohnya huruf yang menggunakan titik artikulasinya adalah huruf c,
j , ny, ng.