I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Ny. S

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Udowo Timur I 06/10, Semarang Utara

Ruang

: Yudistira

Masuk RS

: 12 Mei 2016

Keluar RS

: 18 Mei 2016

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di Ruang Yudistira RSUD Kota
Semarang pada tanggal 18 Mei 2016, serta didukung catatan medis pasien.
Keluhan utama
Keluhan tambahan

: Sakit kepala
: Batuk dan sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh sakit kepala sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sakit
kepala dirasakan pada bagian belakang kepala dan leher terasa kencang, sakit dirasakan
sepanjang hari. Sakit dirasakan lebih berat saat banyak pikiran tentang anak-anak pasien.
Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur selama 3 hari di rumah. Selama perawatan di rumah
sakit, sakit kepala sudah berangsur membaik setelah pasien bisa tidur karena obat tidur
Pasien juga mengeluh batuk kering sejak perawatan di rumah sakit. Batuk dirasakan
sepanjang hari. Batuk disertai nyeri epigastrik, nyeri dada, dan sesak. Batuk dirasakan sampai
pasien dipulangkan. Namun tidak ada nyeri menelan pada pasien tersebut.
Pasien tersebut mengeluh sesak yang terjadi sejak perawatan di rumah sakit. Pasien
mengalami serangan sesak jika terpapar asap, debu, dan stress pikiran. Pasien pada masa kecil
tidak memiliki riwayat asma, serangan sesak mulai dirasakan sejak menikah. Serangan sesak
dirasakan sepanjang hari, memburuk saat malam hari dan membaik jika posisi duduk atau
diterapi dengan nebulizer. Sesak yang dirasakan pasien mengganggu aktivitas sehari seperti

berjalan ke kamar mandi rumah sakit. Pasien jarang mengalami serangan sesak, dalam 1 tahun
serangan hanya terjadi 1 kali.
Pasien menderita hipertensi tetapi, pasien tidak dapat mengingat kapan ia terkena
penyakit hipertensi. Pasien tidak meminum obat secara teratur, hanya minum obat saat
mengetahui tekanan darahnya tinggi dan berhenti minum obat setelah tekanan darahnya mulai
menurun dan normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sering menderita batuk akibat makan gorengan yang dijual di luar. Pasien
sekarang mengurangi konsumsi gorengan tersebut hingga tidak batuk lagi. Riwayat rawat inap
dan alergi disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Di dalam keluarga pasien, nenek pasien mempunyai riwayat asma, sedangkan anggota
keluarga yang lainnya tidak mengalami keluhan yang serupa
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien berstatus sebagai karyawan swasta dan tinggal di rumah dinas. Pasien memiliki
suami yang bekerja di kelenteng dan anak-anak yang sudah bekerja dan menikah. Sumber biaya
pengobatan berasal dari Askes Gakin.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup
Lingkungan :
Pasien mengaku keadaan rumah dan sumber mata air bersih. Rumah tidak dekat dengan
tempat pembuangan sampah ataupun sungai. Jarak antar rumah saling berdekatan dan cukup
padat, di sekitar rumah tidak ada pembakaran sampah, maupun debu beterbangan
Kebiasaan :
Pasien mengaku makan makanan yang asin, berminyak yang dimasak dari rumah, tidak
merokok maupun minum alkohol.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18 Mei 2015 pukul 07.00 WIB
Status Generalis

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital
2

Tekanan darah : 190/100 mmHg

- Nadi

: 76 kali/menit

- Suhu

: 36,5C

- Pernapasan

: 24 kali/menit

Berat Badan : 74 kg

Tinggi Badan : 150

IMT(BB/TB2): 32,88 kg/m2

Kepala

Mata

: Mesocephale, rambut warna hitam, terdistribusi rata

:

- Konjungtiva anemis : -/- Injeksi konjungtiva

: -/-

- Sklera ikterik

: -/-

- Mata cekung

: -/-

- Kornea

: jernih

- Pupil bulat

: isokor

- Reflek cahaya

: +/+

- Edema palpebra

: -/-

Leher

Thorax

: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar.

Cor
-

Inspeksi
: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi:
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis dextra.
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea para sternalis dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea para sternalis dextra.
Batas jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi
: Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Pulmo
- Inspeksi: Bentuk dada simetris saat diam maupun saat pergerakan nafas. Sela iga
tidak melebar. Tidak tampak retraksi pada interkostal.

Palpasi: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula,

submandibula, cervical, dan aksila).

Perkusi: Pada dada bagian depan terdengar sonor disemua lapang paru.
Auskultasi: Terdengar bunyi vesikuler di semua lapang paru, rhonki -/-,
wheezing +/+

Abdomen :
3

Inspeksi

: kontur abdomen simetris, scar (-), striae (-), dilatsi vena (-),

peristaltik (-), pulsasi epigastrium (-)

-

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani di keempat kuadran abdomen.

Shifting dullness (-),

Palpasi :
Teraba supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Tidak teraba pembesaran hepar maupun lien
Ekstremitas

Superior

Inferior

(dx/sn)

(dx/sn)

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Udem

-/-

-/-

CRT

<2/<2

<2/<2

Tonus

Normotonus

Normotonus

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Nilai normal

12/05/2016

13/05/2016
(08.56)

13/05/2016
(12.02)

DARAH RUTIN
Hemoglobin

11.7 - 15.5 g/dl

13,2

14,2

Hematokrit

35 - 47 %

38,8

40,50

Leukosit

3.6 11 /Ul

11,5

4,9

Trombosit

150 - 400 ml

357

133

LED

0 20

15

KIMIA KLINIK
GDS

70 - 115

110

SGOT

0 35

29

129

SGPT

0 35

38

88

Ureum

17 43

18,5
4

Kreatinin

0,5 0,8

0,7

HDL

>45

56

61

LDL

<130

160

163

Kolesterol

<200

238

245

Trigliserida

<150

108

104

Globulin

1,8 - 3,2

3,3

Asam urat

1,4 5,8

9,6

Protein

6,5 8,4

7,6

Albumin

3,4 4,8

4,3

Na

135 - 147

138

3,5 5

3,4

4,1

Ca

1,12 1,32

1,26

1,28

Total

9,3

Total

138

SEROLOGI
HbsAg

Negatif

III.RESUME
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sakit
kepala dirasakan pada bagian belakang kepala dan leher terasa kencang, sakit dirasakan
sepanjang hari. Sakit dirasakan lebih berat saat banyak pikiran tentang anak-anak pasien. Pasien
juga mengeluh tidak bisa tidur selama 3 hari di rumah. Selama perawatan di rumah sakit, sakit
kepala sudah berangsur membaik setelah pasien bisa tidur karena pengaruh obat tidur
Pasien juga mengeluh batuk kering sejak perawatan di rumah sakit. Batuk dirasakan
sepanjang hari. Batuk disertai nyeri epigastrik, nyeri dada, dan sesak. Batuk dirasakan sampai
pasien dipulangkan.
Pasien tersebut mengeluh sesak yang terjadi sejak perawatan di rumah sakit. Pasien
mengalami serangan sesak jika terpapar asap, debu, dan stress pikiran. Pasien pada masa kecil
tidak memiliki riwayat asma, serangan sesak mulai dirasakan sejak menikah. Serangan sesak
dirasakan sepanjang hari, memburuk saat malam hari dan membaik jika posisi duduk atau
diterapi dengan nebulizer. Sesak yang dirasakan pasien mengganggu aktivitas sehari seperti
berjalan ke kamar mandi rumah sakit. Pasien jarang mengalami serangan sesak, dalam 1 tahun
serangan hanya terjadi 1 kali.
5

Pasien menderita hipertensi tetapi, pasien tidak dapat mengingat kapan ia terkena
penyakit hipertensi. Pasien tidak meminum obat secara teratur, hanya minum obat saat
mengetahui tekanan darahnya tinggi dan berhenti minum obat setelah tekanan darahnya mulai
menurun dan normal.
Pasien sering menderita batuk akibat makan gorengan yang dijual di luar. Pasien
sekarang mengurangi konsumsi gorengan tersebut hingga tidak batuk lagi. Riwayat rawat inap
dan alergi disangkal pasien.
Di dalam keluarga pasien, nenek pasien mempunyai riwayat asma, sedangkan anggota
keluarga yang lainnya tidak mengalami keluhan yang serupa
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, terdapat wheezing pada seluruh lapang paru, dan kesan gizi obese 1.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan leukosit,
peningkatan SGPT, peningkatan LDL, kolesterol total, dan asam urat, penurunan ion K.

IV. DIAGNOSIS
1. Asthma Attack
2. Hypertension Grade II
V. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
-

Tirah baring

Pantau tanda-tanda vital, keadaan umum

Perhatikan volume urine selama 24 jam

Cukup minum dan makan makanan yang bergizi

2. Medikamentosa
-

Infus RL 15 tetes per menit

Ranitidine i.v 50 mg/12 jam

Dexketoprofen 50 mg/ 24 jam

Amlodipin 1x10 mg

Valsartan 1x8mg

VI. EDUKASI DAN PENCEGAHAN

a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang sedang dialami.
b. Tirah baring
c. Cukup minum minimal 2 L/hari dan makan makanan yang bergizi
6

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

VIII.

USUL DAN ANJURAN

Spirometri
Valsartan 1x16mg
Clonidine 3x1
Salbutamol 3x2mg
Codein 3x1
Cetirizine 1x1
Furosemide 1x1