LAPORAN KASUS

VESIKOLITHIASIS

Disusun oleh:
Muhammad Riyan Arrizal
012116456
Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2016

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
-

II.

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku Bangsa
Alamat
Pendidikan Terakhir
No. CM
Bangsal
Tanggal Masuk RS

: Tn. H
: Laki-laki
: 62 tahun
: Islam
: Jawa
: Jl Sawi, Tembalang, Semarang
: SMA
: 378486
: Nakula 1
: 14 November 2016

ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14
Oktober 2016 di bangsal Nakula 1 serta didukung dengan catatan medis.
A. Keluhan Utama
Kencing tiba-tiba berhenti
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kencing tiba-tiba berhenti
sejak 4 bulan lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Jika pasien
merubah posisi atau memiringkan badannya kencing dapat keluar
sedikit-sedikit.

Keluhan

mengganggu

aktivitas

pasien.

Nyeri

dirasakan saat akhir buang air kecil (+) seperti pegal di daerah penis,
kencing bercampur darah (+) 5hari lalu, kencing terdapat pasir (+),
nyeri pada perut bagian bawah (+) menetap sejak 5 hari lalu.

Pasien tidak pernah mengeluh nyeri pinggang yang menjalar

sampai ke lipat paha. Tidak pernah merasa panas atau terbakar pada
alat kelamin saat BAK. Demam dalam 6 bulan terakhir disangkal.
Trauma di perut bawah, pinggul dan alat kelamin disangkal. Operasi
di daerah perut disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa
: disangkal
Kencing manis
: disangkal
Asma
: disangkal
Penyakit jantung
: disangkal
Darah tinggi
: disangkal
Alergi
: disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa
: disangkal
Kencing manis
: disangkal
Asma
: disangkal
Penyakit jantung
: disangkal
Darah tinggi
: disangkal
Alergi
: disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi dan lauk seperti tempe.
Pasien sering mengkonsumsi kacang-kacangan untuk mengemil dan
makan sayur seperti bayam. Pasien jarang mengonsumsi buahbuahan. Pasien minum air putih setiap hari kurang lebih 4 gelas kecil.
Pasien jarang berolahraga, tidak merokok dan tidak minum minuman
beralkohol.Pasien berobat dengan menggunakan jaminan BPJS PBI.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Berat Badan

: 56 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

IMT

: 20.58 (Normoweight)

Tanda Vital

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 66 kali/menit

Suhu

: 36,6 C

Pernapasan : 20 kali/menit

A. STATUS GENERALIS

Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan.

Mata
Bentuksimetris, pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks
cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
Telinga
Normoti, discharge (-/-).
Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis,
tonsil T1/T1.

o
o
o

o
o

Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
b. Jantung
Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba, tidak melebar
Perkusi
:
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.
Auskultasi
: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar, ekskoriasi (-), benjolan (-), striae (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
oPalpasi
: supel, nyeri tekan(+) pada
suprapubis, hepar dan lien tidak teraba, nyeri

Perkusi
Ekstremitas
Kulit
KGB
o

ketok CVA -/: timpani di seluruh kuadran abdomen

: Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
: tidak tampak kelainan
: tidak teraba membesar

Inspeksi :warna kulit sama dengan sekitar, ekskoriasi (-),

ulkus dekubitus (-), benjolan (-)

Palpasi

:benjolan (-), nyeri tekan (-)

B. STATUS LOKALIS
Lokasi: Suprapubis
Inspeksi :
Luka (-), warna sama dengan kulit sekitar, benjolan (-), fistula (-), tanda
peradangan (-), sikatrik(-)
Palpasi:

nyeri tekan (+), tidak teraba massa, tidak teraba batu, suhu teraba sama
dengan kulit sekitar.
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi 11/11/2016
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin

16.5

11.7 15.5

Hematokrit

47.00

35 47

Jumlah leukosit

10.7

3.6 11.6

Jumlah eritrosit

5.44

4.7 6.1

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

GDS

102

70 115

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

HbsAg

Negatif

Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax

Cor
-

Letak dan bentuk dalam ukuran normal

Pulmo :

Corakan bronkovaskular meningkat, tak tampak bercak pada kedua paru.

Diafragma dan Sinus costophrenicus baik

Kesan:
Cor normal
Pulmo bronkitis

USG Abdomen (vesica urinaria)

Vesika urinaria: Dinding tidak menebal, reguler, tampak batu ukuran 2,5cm

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki Pasien datang dengan keluhan
kencing tiba-tiba berhenti sejak 4 bulan lalu. Keluhan dirasakan hilang
timbul. Jika pasien merubah posisi atau memiringkan badannya kencing
dapat keluar sedikit-sedikit. Keluhan mengganggu aktivitas pasien. Nyeri
dirasakan saat akhir buang air kecil (+) seperti pegal di daerah penis,

kencing bercampur darah (+) 5hari lalu, kencing terdapat pasir (+), nyeri
pada perut bagian bawah (+) menetap sejak 5 hari lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) pada suprapubik.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan batu pada vesica urinaria dengan
ukuran 2,5cm.
.
VI.

DIAGNOSIS
Vesikolithiasis

VII.

DIAGNOSIS BANDING
-Uretrolithiasis

VIII. TATALAKSANA
- Inform consent mengenai penyakit pasien

Operatif

Pro Vesikolithotomi

Non operatif Pasca OP

Infus RL 20 tpm

Injeksi cefoperazon 1gram / 8jam

Injeksi ketorolac 30mg /8j

IX.

KOMPLIKASI

X.

Obstruksi

Infeksi sekunder

PROGNOSIS
-

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam