LAPORAN KASUS

CHOLESISTOLITHIASIS

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB

Disusun oleh:
Gindy Aulia M.
30101206632

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 17 Oktober 2016 17 Desember 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGUNG SEMARANG
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu
syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit
Umum Daerah Semarang periode 17 Oktober 2016 17 Desember 2016
.

Nama : Gindy Aulia M.

NIM : 30101206632

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 17 Oktober 2016 17 Desember 2016

Judul : Laporan Kasus Cholesistolithiasis

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, MSi.Med, SpB

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Pembimbing
Kepaniteraan Ilmu Bedah

dr. Radian Tunjung B., MSi.Med., Sp.B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Gindy Aulia
NIM : 30101206632
Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med, Sp.B
Tanggal : 18 November 2016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 57 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD
Alamat : Semarang Tgl Masuk RS : 12 November 2016

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 14 November 2016 pukul 15.15
WIB di bangsal Nakula 2 didukung oleh rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Nyeri pada perut sampai pinggang
B. Keluhan Tambahan
Mual (+), Muntah (+)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada perut sejak 2 minggu SMRS. Nyeri
dirasakan pada mulanya di perut bagian atas yang menjalar sampai ke
pinggang. Namun sekarang nyeri dirasakan sampai kanan dan kiri
bawah perut, nyeri pada bahu kanan disangkal. Nyeri dirasakan sangat
menggangu aktivitas. Pasien juga mengeluh demam, mual dan sempat
muntah makanan 2x sebelum masuk RS. Pasien tadinya melakukan
berobat rawat jalan pada tanggal 8 November 2016 dan dianjurkan
kembali seminggu kemudian (14 November 2016). Namun pada
tanggal 12 November pasien merasakan nyeri hebat yang mendorong
pasien ke rumah sakit. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien
mengatakan kondisi membaik setelah dirawat namun pagi tadi (14
 November 2016) mengeluh muntah 1x dan nyeri pada perut setelah
makan nasi kuning karena bosan makan makanan rumah sakit.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya sempat dirawat 3 hari di RSUD Brebes dengan
keluhan yang sama 3 minggu SMRS. Riwayat darah tinggi dan DM
disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien sering memakan makanan berlemak. Pasien jarang melakukan
olahraga.
G. Riwayat KB
Pasien pernah menggunakan KB oral selama 1 tahun dan suntik selama
4 tahun.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang Ibu rumah tangga dan biaya pengobatan ditanggung
ASKES GAKIN.
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan Umum
Compos Mentis, tampak sakit sedang
Tanda Vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 82 kali/menit
- Suhu : 36,7C
- Pernapasan : 19 kali/menit
Berat Badan :58 kg
Tinggi Badan :150 cm
IMT(BB/TB2) : 25,78kg/m2 (Pre Obese)
Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan.
Mata
 Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks
cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
Telinga
Normotia, discharge (-/-).
Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis,
tonsil T1/T1.
Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi: iktus kordis teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra .
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

B. Status Lokalis: Abdomen

Inspeksi
- Perut tampak cembung simetris
- Tidak ada peleberan vena maupun bekas operasi, benjolan
(-)
Auskultasi : bising usus (+) 16x/menit, bising pembuluh
darah abdomen (-)
Palpasi : nyeri tekan pada kudran kiri dan kanan bawah
abdomen. Murphy sign (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium 12 November 2016

HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,6 g/dl 11,7 15,5
Hematokrit 38,90 % 25 47
Jumlah leukosit 6,2 /uL 3,6 11,0
Jumlah trombosit 311.000 150.000 - 400.000
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
GDS 118 mg/dL 70 115 mg/Dl
Ureum 31,0 mg/dL 17,0 43,0
Creatinin 0,4 mg/Dl 0,5 0,8
SGOT 69 U/L H 0-35
SGPT 78 U/L H 0-35
Albumin 4,3 gr/dL 3,4 4,8
Natrium 137,0 mmol/L 135,0 147,0
Kalium 3,70 mmol.L 3,50 5, 0
Calcium 1,28 mmol/L 1,12 1,32
Bilirubin Direct 1,10 mg/dL 0,0 0,95
Bilirubin total 1,91 mg/dL 0,0 1,00
vesika felea tak membesar, dinding tak menebal, tampak batu ukuran 1.5cm

V. RESUME
Telah diperiksa seorang wanita Ny. S usia 57 th dengan keluhan nyeri pada
perut sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan pada mulanya di perut bagian atas
yang menjalar sampai ke pinggang. Namun sekarang nyeri dirasakan sampai
kanan dan kiri bawah perut, nyeri pada bahu kanan disangkal. Nyeri dirasakan
sangat menggangu aktivitas. Pasien juga mengeluh demam, mual dan sempat
muntah makanan 2x sebelum masuk RS. BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien mengatakan kondisi membaik setelah dirawat namun pagi tadi (14
November 2016) mengeluh muntah 1x dan nyeri pada perut setelah makan nasi
kuning karena bosan makan makanan rumah sakit. Pasien sebelumnya sempat
dirawat 3 hari di RSUD Brebes dengan keluhan yang sama 3 minggu SMRS.
Riwayat darah tinggi dan DM disangkal. Riwayat keluarga disangkal. Pasien
sering memakan makanan berlemak. Pasien jarang melakukan olahraga. Pasien
seorang Ibu rumah tangga dan biaya pengobatan ditanggung ASKES GAKIN.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada kuadran kanan dan kiri
bawah. Hasil USG 8 November ditemukan batu empedu dengan ukuran 1,5cm.
dari hasil lab di dapatkan SGOT dan SGPT yang meningkat.
 Diagnosa Kerja
Kolik bilier e.c Cholesistolithiasis
Diagnosis Banding
1. Kolesistisis
2. Gallbladder tumor
Komplikasi
- Kolesistisis akut dan kronik
- Icterus obstruktif
- Kolangitis
- Hidrops kandung empedu
Tatalaksana
Non medikamentosa
- Laparatomi cholesistelektomi
Medikamentosa pre operasi
- Tramadol 1 Amp/ 8 jam drip
- Inj cefaperazon 1gr
Prognosis
- Ad vaitam : ad bonam
- Ad functionam : ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonamn
 PR

1. Fungsi kandung empedu

Peniympanan dan pemeketan empedu. Volume maksimal yang dapat ditampung

oleh kandung empedu 30 60 mililiter. Meskipun demikian, sekresi empedu selama 12 jam

(450ml) dapat disimpan dalam kandung empedu karena air , natrium, klorida dan elektrolit

lain secara terus menerus diabsorbsi oleh mukosa kandung empedu, memekatkan sisa sisa

zat empedu yang mengandung garam empedu , kolesterol, lesitin, dan bilirubin.
Kandung empedu mengosokan simpanan empedu pekatnya kedalam duodenum

terutama sebagai respon terhadap kolesistokinin yang dicetuskan makan.

Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu keduodenum membantu proses

pencernaan lemak
(Guyton,2007, Fisiologi Gastrointestinal ., Hal.845 -846)
2. Kolangitis
kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu. Charcot ditahun

1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu demam, ikterus dan

nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal dengan Charcot triad. Charcot

mendalilkan bahwaempedu stagnan karena obstruksi saluran empedu menyebabkan

perkembangan kolangitis. Obstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran

empedu, yang membawa empedu dari hepar ke kandung empedu dan usus. Bakteri yang sering

dikultur pada empedu adalah Eschericia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterococcus,

Clostridium perfiringens,Bacteroides fragilis. Bakteri anaerob yang dikultur hanya sekitar 15%
kasus. Patofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi 2 faktor,

yaitu cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. Peningkatan tekanan intraduktal

yang terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam vena hepatik dan sistem limfatik perihepatik

yang menyebabkan bakterimia. Pada tahun 1959, Reynolds dan Dargon menggambarkan keadaan

yang berat pada penyakitini dengan menambahkan komponen syok sepsis dan gangguan

kesadaran.
Gejala klinik bervariasi dari yang ringan yang memberikan respons dengan

penatalaksanaan konservatif sehingga memungkinkan intervensi aktif sampai bentuk berat yang

refrakter terhadap terapi medik dan bisa berakibat fatal) Hampir selalu pada pasien kolangitis akut

didapatkan ikterus dan disertai demam, kadang-kadang menggigil. Pada sebagian kecil kasus ini

batu koledokus tidak didapatkan ikterus, hal ini dapat diterangkan karena batu di dalam

duktus koledokus tersebut masih mudah bergerak sehingga kadang-kadang aliran cairan

empedu lancar, sehingga bilirubin normal atau sedikit saja meningkat. Kadang-kadang tidak

jelas adanya demam, tetapi ditemukan lekositosis. Fungsi hati menunjukkan tanda-tanda obstruksi

yakni peningkatan yang menyolok dari GGT atau fosfatase alkali. SGOT/SGPT dapat meningkat,

pada beberapa pasien bahkan dapat meningkat secara menyolok menyerupai hepatitis virus akut.

Seringkali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu

koledokus. Nyeri ini bersifat kolik, menjalar ke belakang atau ke skapula kanan, kadang-

kadang nyeri bersifat konstan. Trias dari Charcot (demam, nyeri perut bagian atas

atau kanan atas serta ikterus) didapatkan pada 54%.

Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta

untuk memperbaiki fungsi hati, dan pemberian antibiotika yang adekuat. Melancarkan aliran

bilier bisa dilakukan secara operatif atau non operatif yakni per endoskopi atau perkutan bilamana

memiliki fasilitas tersebut. Ekstraksi batu dengan endoskopi sesudah dilakukan sfingterotomi
 dilakukan langsung sesudah dilakukan kolangiografi. Bilamana usaha pengeluaran batu

empedu gagal, mutlak pula dipasang pipa nasobilier untuk sementara sambil menunggu

tindakan yang definitif.

Pemilihan antibiotika(1) Mikroorganisme yang paling sering sebagai penyebab adalah E.

Coli dan Klebsiella, diikuti oleh Streptococcus faecalis. (1) Pseudomonas aeroginosa lebih jarang

ditemukan kecuali pada infeksi iatrogenik, walaupun demikian antibiotika yang dipilih perlu yang

dapat mencakup kuman ini. Walaupun kuman anaerob lebih jarang, kemungkinan bahwa kuman ini

bertindak sinergis dengan kuman aerob menyebabkan bahwa pada pasien yang sakitnya sangat

berat, perlu diikutsertakan antibiotika yang efektif terhadapnya. Tidak ada antibiotika tunggal yang

mampu mencakup semua mikroorganisme, walaupun beberapa antibiotika yang baru seperti

sefalosporin dan kuinolon memiliki spektrum yang mengesankan. Kombinasi aminoglikosida

dan ampisilin pada waktu yang lalu telah direkomendasikan karena dapat mencakup kuman

tersebut di atas selain harganya tidak mahal. Kerugian kombinasi adalah bahwa aminoglikosida

bersifat nefrotoksik. Generasi ketiga sefalosporin telah dipakai dengan berhasil pada

kolangitis akut karena dieksresikan melalui empedu. Terapi tunggal dengan cefoperazon

telah terbukti lebih baik daripada kombinasi ampisilin dan tobramisin, juga septasidin.

Golongan karbapenem yang baru yakni imipenem yang memiliki spektrum luas juga berpotensi

baik. Obat ini diberikan bersama dengan silastatin. Siprofloksasin dari golongan kuinolon telah

digunakan pada sepsis bilier dan memiliki spektrum yang luas; obat ini diekskresi melalui ginjal

dan juga penetrasi ke empedu. Bilamana dikombinasi dengan metronidasol untuk mencakup flora

anaerob, akan sangat efektif. Untuk pencegahan secara oral terhadap kolangitis rekuren dapat

dipilih terapi tunggal dengan ampisilin, trimetoprin atau sefalosporin oral seperti sefaleksin.

3. Cholangiokarsinoma
 Kanker ini kelima tersering disaluran cerna. Sedikit lebih sering pada perempuan dan

paling sering timbul pada usia 70an. Kanker ini jarang ditemukan pada stadium yang masih

direseksi dan angka ketahanan hidup 5 tahun masih hanya sekitar 1%. Pola cholangiokarsinoma

memperlihatkan pola pertumbuhan eksofilik atau infiltrative. Pola infiltrative lebih sering terjadi

biasanya tampak sebagai daerah penebalan dan indurasi difus dinding kandung empedu yang

mungkin berukuran luas beberapa sentimeter persegi atau mengenai seluruh kandung empedu.

Tumor ini bersifat scirrhous dam sangat padat. Tumor dengan pola eksofilik tumbuh ke dalam

lumen massa irregular mirip kembang kol pada saat yang sama juga menginvasi dinding

dibawahnya.
Gambaran klinis, kanker kandung empedu jarang didiagnosis praoperasi. Gejala awal tidak jelas

dan biasanya sulit dibedakan dengan gejala yang berkaitan dengan kolelitiasis : nyeri abdomen,

anoreksia, ikticterus serta mual muntah. Beberapa pasien beruntung mengalami obstruksi secara

dini dan kolesistitis akut sebelum tumor meluas ke struktur disekitarnya atau menjalani

kolesistektomi atas indikasi adanya batu empedu simtomatik.(Robbin kumar hal 708)