Permenkes No 741 PDF

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 741/MENKES/PER/VII/2008
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang:
1.
Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4 ayat (1) Peraturan Pemerintah
Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal, perlu menetapkan Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
2.
Bahwa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota tidak sesuai
lagi;
3.
Bahwa berdasarkan huruf a dan huruf b tersebut di atas, dipandang perlu
menetapkan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 100 Tahun 1992, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Dan
Pertanggungjawaban Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578);
Himpunan Produk Hukum

Standar Pelayanan Minimal (SPM)
61
PERMENKES NO. 741/MENKES/PER/VII/2008
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan Dan Pengawasan

Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 165 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4593);
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tatacara Pelaksanaan
Kerjasama Antar Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 100.05-76 Tahun 2007 tentang
Pembentukan Tim Konsultasi Penyusunan Standar Pelayanan Minimal.
Mengingat :
Hasil Rekomendasi Sidang Dewan Pertimbangan Otonomi Daerah

tanggal 11 Juni 2008
M E M U T U S K A N:
Menetapkan:
PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN/
KOTA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan selanjutnya disebut SPM Kesehatan
adalah tolok ukur kinerja pelayanan kesehatan yang diselenggarakan Daerah
Kabupaten/Kota.
2. Pelayanan dasar kepada masyarakat adalah fungsi Pemerintah dalam memberikan
dan mengurus keperluan kebutuhan dasar masyarakat untuk meningkatkan taraf
kesejahteraan rakyat.
3. Pemerintah Pusat selanjutnya disebut Pemerintah adalah Menteri Kesehatan.
62


4.
5.
6.
7.
8.
Daerah Otonom selanjutnya disebut Daerah adalah kesatuan masyarakat hukum

yang mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus
urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa
sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat dalam sistem Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah Kabupaten/Kota dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Pemerintah Daerah adalah Bupati atau Walikota, dan perangkat daerah sebagai
unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
Pengembangan kapasitas adalah upaya meningkatkan kemampuan sistem atau
sarana dan prasarana, kelembagaan, personil, dan keuangan untuk melaksanakan
fungsi-fungsi pemerintahan dalam rangka mencapai tujuan pelayanan dasar dan/
atau SPM Kesehatan secara efektif dan efisien dengan menggunakan prinsipprinsip tata pemerintahan yang baik.
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD dan ditetapkan dengan
Peraturan Daerah.
BAB II
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
Pasal 2
1. Kabupaten/Kota menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai SPM Kesehatan.

2. SPM Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkaitan dengan pelayanan
kesehatan yang meliputi jenis pelayanan beserta indikator kinerja dan target
Tahun 2010 Tahun 2015:
a. Pelayanan Kesehatan Dasar :
1) Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 95 % pada Tahun 2015;
2) Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 80 % pada Tahun 2015;
3) Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan 90% pada Tahun 2015;
4) Cakupan pelayanan nifas 90% pada Tahun 2015;
5) Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 80% pada Tahun
2010;
6) Cakupan kunjungan bayi 90%, pada Tahun 2010;
7) 7. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100%
pada Tahun 2010;
8) 8. Cakupan pelayanan anak balita 90% pada Tahun 2010;
9) 9. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6 - 24
bulan keluarga miskin 100 % pada Tahun 2010;
10) 10. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100% pada Tahun
2010;
11) 11. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100 % pada
Tahun 2010;
12) 12. Cakupan peserta KB aktif 70% pada Tahun 2010;

63
b.
c.
d.
13) 13. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 100%

pada Tahun 2010;
14) 14. Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100% pada
Tahun 2015.
Pelayanan Kesehatan Rujukan
1) Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100%
pada Tahun 2015;
2) 2. Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus diberikan
sarana kesehatan (RS) di Kabupaten/Kota 100 % pada Tahun 2015.
Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa /KLB
Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam 100% pada Tahun 2015.
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Cakupan Desa Siaga
Aktif 80% pada Tahun 2015.
Pasal 3
Di luar jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2), Kabupaten/Kota
tertentu wajib menyelenggarakan jenis pelayanan sesuai kebutuhan, karakteristik,
dan potensi daerah.
Pasal 4
SPM Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dan Pasal 3 diberlakukan juga
bagi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
BAB III
PENGORGANISASIAN
Pasal 5
1.
2.
3.
Bupati/Walikota bertanggungjawab dalam penyelenggaraan pelayanan

kesehatan sesuai SPM Kesehatan yang dilaksanakan oleh Perangkat Daerah
Kabupaten/Kota dan masyarakat;
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai SPM Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) secara operasional dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota;
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai SPM Kesehatan dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan kualifikasi dan kompetensi yang dibutuhkan.
BAB IV
PELAKSANAAN
Pasal 6
1.
2.
64
SPM Kesehatan yang ditetapkan merupakan acuan dalam perencanaan program

pencapaian target masing-masing Daerah Kabupaten/Kota.
Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud dalam perencanaan program
pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan Pedoman/Standar Teknis yang
ditetapkan.

BAB V
PELAPORAN
Pasal 7
1.
2.
Bupati/Walikota menyampaikan laporan teknis tahunan kinerja penerapan dan

pencapaian SPM Kesehatan kepada Menteri Kesehatan.
Berdasarkan laporan teknis tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Menteri Kesehatan melakukan pembinaan dan pengawasan teknis penerapan
SPM Kesehatan.
BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 8
1.
2.
3.
Menteri Kesehatan melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penerapan SPM

Kesehatan oleh Pemerintah Daerah dalam rangka menjamin akses dan mutu
pelayanan dasar kepada masyarakat.
Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
Gubernur sebagai Wakil Pemerintah di Daerah untuk Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota.
Pasal 9
Hasil monitoring dan evaluasi penerapan dan pencapaian SPM Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 dipergunakan sebagai:
a. Bahan masukan bagi pengembangan kapasitas pemerintah daerah dalam
pencapaian SPM Kesehatan;
b. Bahan pertimbangan dalam pembinaan dan pengawasan penerapan SPM
Kesehatan, termasuk pemberian penghargaan bagi pemerintah daerah yang
berprestasi sangat baik; dan
c. Bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota yang tidak berhasil mencapai SPM Kesehatan dengan baik
dalam batas waktu yang ditetapkan dengan mempertimbangkan kondisi
khusus Daerah yang bersangkutan sesuai peraturan perundang-undangan.
BAB VII
PENGEMBANGAN KAPASITAS
Pasal 10
1.
Menteri Kesehatan memfasilitasi pengembangan kapasitas melalui peningkatan

kemampuan sistem, kelembagaan, personal dan keuangan, baik di tingkat
pemerintah maupun Kabupaten/Kota.

65
2.
3.
Fasilitasi pengembangan kapasitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa

pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan
pelatihan, dan/atau bantuan lainnya meliputi:
a. Perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai SPM
Kesehatan, termasuk kesenjangan pembiayaan;
b. Penyusunan rencana pencapaian SPM Kesehatan dan penetapan target
tahunan pencapaian SPM Kesehatan;
c. Penilaian prestasi kerja pencapaian SPM Kesehatan; dan
d. Pelaporan prestasi kerja pencapaian SPM Kesehatan.
Fasilitasi, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis,
pendidikan dan pelatihan, dan/atau bantuan lainnya sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), mempertimbangkan kemampuan kelembagaan, personal dan
keuangan negara serta keuangan daerah.
BAB VIII
PENDANAAN
Pasal 11
1.
2.
Pendanaan yang berkaitan dengan kegiatan penyusunan, penetapan,

pelaporan, monitoring dan evaluasi, pembinaan dan pengawasan,
pembangunan sistem dan/atau sub sistem informasi manajemen, serta
pengembangan kapasitas untuk mendukung penyelenggaraan SPM Kesehatan
yang merupakan tugas dan tanggung jawab pemerintah, dibebankan kepada
APBN Departemen Kesehatan.
Pendanaan yang berkaitan dengan penerapan, pencapaian kinerja/
target, pelaporan, monitoring dan evaluasi, pembinaan dan pengawasan,
pembangunan sub sistem informasi manajemen, serta pengembangan
kapasitas, yang merupakan tugas dan tanggung jawab pemerintahan daerah
dibebankan kepada APBD.
BAB IX
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 12
1.
2.
3.
Menteri Kesehatan melakukan pembinaan teknis atas penerapan dan

pencapaian SPM Kesehatan.
Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan
menyusun Petunjuk Teknis yang ditetapkan dengan Peraturan Menteri
Kesehatan.
Menteri Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri Dalam Negeri, dapat
mendelegasikan pembinaan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada
Gubernur selaku wakil pemerintah di daerah.
Pasal 13
1.
66
Menteri Kesehatan dalam melakukan pengawasan teknis atas penerapan dan

pencapaian SPM Kesehatan, dibantu oleh Inspektorat Jenderal Departemen
Kesehatan.

2.
3.
Gubernur selaku wakil pemerintah di daerah dalam melakukan pengawasan

teknis atas penerapan dan pencapaian SPM Kesehatan, dibantu oleh Inspektorat
Provinsi berkoordinasi dengan Inspektorat Kabupaten/Kota.
Bupati/ Walikota melaksanakan pengawasan dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan sesuai SPM Kesehatan di daerah masing-masing.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14
1.
2.
Pada saat peraturan ini mulai berlaku semua peraturan yang berkaitan dengan
SPM Kesehatan dinyatakan tidak berlaku.
Dengan berlakunya peraturan ini, maka keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 15
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 29 Juli 2008
MENTERI KESEHATAN RI,
ttd
Dr. dr. Siti Fadilah Supari,
Sp.JP (K)

67
68

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR 828/MENKES/SK/IX/2008
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN/KOTA
Menimbang
Mengingat
bahwa dalam rangka pembinaan sebagaimana tercantum dalam

Pasal 12 ayat (2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota, perlu menetapkan
Keputusan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
1.
2.
3.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
100 Tahun 1992, Tambahan Lembaran Negara Republik
Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
Pembinaan
Dan
Pengawasan
Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 165 Tambahan Lembaran
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Tatacara Pelaksanaan Kerjasama Antar Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4761);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal;
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah;
tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian
Standar Pelayanan Minimal;
2
14.
15.
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 100.05-76

Tahun 2007 tentang Pembentukan Tim Konsultasi
Penyusunan Standar Pelayanan Minimal.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
M E M U T U S K A N:
Menetapkan
: KEPUTUSAN
Kesatu
: Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
MENTERI
KESEHATAN
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS STANDAR
PELAYANAN MINIMAL
BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA.
di Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam lampiran

Keputusan ini.
Kedua
Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud diktum kesatu

digunakan sebagai acuan bagi perangkat kesehatan di Daerah
Kabupaten/Kota untuk mencapai target Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan.
Ketiga
Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 1091/MENKES/SK/X/2004 tentang Petunjuk
Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota dinyatakan tidak berlaku lagi.
Keempat
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 September 2008
MENTERI KESEHATAN,
Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)
Lampiran I Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor : 317/MENKES/SK/V/2009
Tanggal : 4 Mei 2009
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan SPM serta Permendagri No. 6 Tahun 2007
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan SPM, pemerintah
wajib menyusun SPM berdasarkan urusan wajib yang merupakan
pelayanan dasar, yaitu bagian dari pelayanan publik. Sedangkan
Permendagri No. 79 Tahun 2007 selanjutnya mengatur tentang Rencana
Pencapaian Standar Pelayanan Minimal berdasarkan Analisis Kemampuan
dan Potensi Daerah.
Menindaklanjuti hal tersebut di atas, Departemen Kesehatan telah
mengeluarkan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kab/Kota.
SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota mencakup 4 (empat) jenis pelayanan,
terdiri dari :
1. Pelayanan Kesehatan Dasar
2. Pelayanan Kesehatan Rujukan
3. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan KLB
4. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Dalam rangka penerapan dan pencapaian SPM Bidang Kesehatan secara
bertahap diperlukan panduan perencanaan pembiayaan pencapaian SPM
bidang kesehatan di Kab/Kota untuk dijadikan acuan bagi pemerintah
daerah dengan memperhatikan potensi dan kemampuan daerah.
B. TUJUAN DAN SASARAN
Panduan ini bertujuan untuk memberikan kemudahan dan kesamaan visi
kepada pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota dalam penyusunan
perencanaan pembiayaan penerapan SPM bidang kesehatan di Kab/Kota.
Adapun sasaran dari panduan ini adalah tersusunnya perencanaan
pembiayaan SPM bidang kesehatan oleh pemerintah Daerah Kab/Kota
dalam rangka pencapaian secara bertahap SPM Bidang kesehatan di
daerahnya.
C. PENGERTIAN
1. Indikator kinerja SPM bidang kesehatan adalah tolok ukur prestasi
kuantitatif dan kualitatif di bidang kesehatan yang digunakan untuk
menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi dalam
pencapaian SPM bidang kesehatan di Kab/Kota berupa masukan,
proses, hasil, dan/atau manfaat pelayanan.
2. Batas waktu pencapaian adalah batas waktu yang dibutuhkan untuk
mencapai target (nlai) indikator SPM secara bertahap yang ditentukan
untuk mencapai SPM daerah Kab/kota.
3. Langkah kegiatan adalah tahapan kegiatan yang harus dilaksanakan
untuk memenuhi capaian indikator SPM sesuai situasi dan kondisi serta
kemampuan keuangan pemerintah daerah Kab/kota.
4. Kurun waktu adalah kurun/waktu dalam pelaksanaan kegiatan periode 1
(satu) tahun.
5. Satuan kerja/Lembaga penanggung jawab adalah lembaga di daerah
yang bertanggung jawab dalam penerapan SPM. Penentuan Satuan
Kerja Perangkat Daerah (SKPD) ini harus mempertimbangkan tugas
pokok dan fungsi, kualifikasi dan kompetensi sumber daya SKPD yang
bersangkutan.
6. Kemampuan dan potensi daerah adalah kondisi keuangan daerah
seperti PAD, DAU, dan DAK serta sumber daya yang dimilki daerah
untuk meyelenggarakan urusan wajib pemerintahan daerah dan dalam
rangka pembelanjaan untuk membiayai penerapan SPM.
7. Rencana Pencapaian SPM adalah target pencapaian SPM yang
dituangkan dalam dokumen perencanaan daerah yang dijabarkan pada
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD), RKPD,
Renstra-SKPD dan Renja-SKPD untuk digunakan sebagai dasar
perhitungan kebutuhan biaya dalam penyelenggaraan pelayanan dasar.
8. Analisis kemampuan dan potensi daerah terkait data dan informasi
menyangkut kapasitas dan sumber daya yang dimiliki daerah.
9. Program adalah penjabaran kebijakan SKPD dalam bentuk upaya yang
berisi satu atau lebih kegiatan dengan menggunakan sumber daya yang
disediakan untuk mencapai hasil yang terukur sesuai dengan misi
SKPD.
10. Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh satu atau
lebih unit kerja pada SKPD sebagai bagian dari pencapaian sasaran
terukur pada suatu program dan terdiri dari sekumpulan tindakan
pengerahan sumber daya baik yang berupa personal (sumber daya
manusia), barang modal termasuk peralatan dan teknologi, dana, atau
kombinasi dari beberapa atau kesemua jenis sumber daya
tersebut.sebagai masukan (input) untuk menghasilkan keluaran (output)
dalam bentuk barang/jasa.
D. DASAR HUKUM
1. Peraturan Pemerintah No. 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan SPM;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan dan Penetapan SPM
3. Permendagri No. 79 Tahun 2007 selanjutnya mengatur tentang
Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 741/MENKES/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota.
5. SK Menkes No. 828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan perencanaan pembiayaan pencapaian SPM bidang
kesehatan, meliputi:
1. Rencana Pencapaian SPM
2. Pengintegrasian rencana pencapaian SPM dalam bentuk dokumen
perencanaan dan penganggaran
3. Mekenisme pembelanjaan penerapan SPM dan perencanaan
pembiayaan pencapaian SPM bidang kesehatan di Kab/Kota
4. Sistem penyampaian informasi rencana dan realisasi pencapaian
target tahunan SPM kepada masyarakat
BAB II
RENCANA PENCAPAIAN SPM
Dalam menentukan rencana pencapaian dan penerapan SPM, pemerintah daerah

harus mempertimbangkan:
1. Kondisi awal tingkat pencapaian pelayanan dasar
Kondisi awal tingkat pencapaian pelayanan dasar dilihat dari kegiatan yang
sudah dilakukan oleh daerah sampai saat ini, terkait dengan jenis-jenis
pelayanan yang ada di dalam SPM bidang kesehatan di Kab/Kota.
2. Target pelayanan dasar yang akan dicapai
Target pelayanan dasar yang akan dicapai mengacu pada target
pencapaian yang sudah disusun oleh Departemen Kesehatan dalam
Peraturan Menteri Kesehatan No. 741/MENKES/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota dan SK Menkes No.
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota
3. Kemampuan, potensi, kondisi, karakteristik dan prioritas daerah
Rencana pencapaian SPM Bidang Kesehatan di daerah mengacu pada batas
waktu pencapaian SPM Bidang Kesehatan secara nasional yang telah ditetapkan
oleh Departemen Kesehatan dengan memperhatikan analisis kemampuan dan
potensi daerah.
Analisis kemampuan dan potensi daerah disusun berdasarkan data, statistik dan
informasi yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan baik yang bersifat
khusus maupun umum. Pengertian khusus dalam hal ini adalah data, statistik dan
informasi yang secara langsung terkait dengan penerapan SPM Bidang
Kesehatan di Kab/Kota, misalnya data teknis, sarana dan prasarana fisik, personil,
alokasi anggaran untuk melaksanakan SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota.
Sedangkan pengertian umum dalam hal ini adalah data, statistik, dan informasi
yang secara tidak langsung terkait dengan penerapan SPM Bidang Kesehatan,
namun keberadaannya menunjang pelaksanaan SPM secara keseluruhan.
Misalkan kondisi geografis, demografis, pendapatan daerah, sarana prasarana
umum dan sosial ekonomi.
Potensi daerah yang dimaksud dalam hal ini mengandung pengertian
ketersediaan sumber daya yang dimiliki baik yang telah dieksploitasi maupun yang
belum dieksploitasi yang keberadaannya dapat dimanfaatkan untuk menunjang
pencapaian SPM.
Faktor kemampuan dan potensi daerah digunakan untuk menganalisis:
a. penentuan status awal yang terkini dari pencapaian pelayanan dasar di
daerah;
b. perbandingan antara status awal dengan target pencapaian dan batas waktu
pencapaian SPM yang ditetapkan oleh pemerintah.
c. Perhitungan pembiayaan atas target pencapaian SPM, analisa standar belanja

kegiatan berkaitan dengan SPM dan satuan harga kegiatan; serta
d. Perkiraan kemampuan keuangan dan pendekatan penyediaan pelayanan
dasar yang memaksimalkan sumber daya daerah.
Analisis kemampuan dan potensi daerah digunakan untuk menyusun skala
prioritas program dan kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan
pencapaian dan penerapan SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota.
BAB III
PENGINGTEGRASIAN RENCANA PENCAPAIAN SPM DALAM DOKUMEN
PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
Pemerintah daerah menyusun rencana pencapaian SPM bidang kesehatan yang
dituangkan dalam RPJMD dan dijabarkan dalam target tahunan pencapaian SPM
bidang kesehatan. RPJMD yang memuat rencana pencapaian SPM bidang
kesehatan akan menjadi pedoman dalam penyusunan Renstra SKPD, kebijakan
umum APBD (KUA) dan Prioritas Plafond Anggaran (PPA). Adapun mekanisme
rencana pencapaian SPM dalam RPJMD sbb:
Gambar 2. Pengintegrasian
Urusan
pemerintahan
Urusan bersama
Pelayanan Dasar
Urusan pilihan
Urusan wajib
Urusan mutlak
Renja - SKPD
Menjadi salah
satu faktor dalam
menggambarkan
RKPD
RKA - SKPD
Renstra - SKPD
Visi misi & tujuan
Strategi &
kebijakan
Program, indikasi
kegiatan, prestasi
kerja berbasis
SPM
SPM
Menjadi acuan
dalam
penyusunan
Rancangan RPJMD
Penetapan Perda
ttg RPJMD
Strategi
pembagunan
daerah
Arah kebijakan
keuangan
daerah
Program
prioritas daerah
Analisis keuangan
& kondisi umum
daerah
Kondisi umum
daerah
Urusan
pemerintahan
kewenangan
daerah
Faktor geografis
Perekonomian
daerah
Kondisi sosial
budaya
Prasarana dan
sarana
Pemerintahan
umum
Prestasi kerja
pelayanan publik
berbasis SPM
Pengintegrasian rencana pencapaian SPM ke dalam RPJMD dilakukan dengan

menggunakan format sesuai tabel 2.
BAB IV
MEKANISME PEMBELANJAAN PENERAPAN SPM DAN PERENCANAAN
PEMBIAYAAN PENCAPAIAN SPM BIDANG KESEHATAN
Nota kesepakatan tentang KUA dan PPA yang disepakati bersama antara Kepala
Daerah dan DPRD wajib memuat target pencapaian dan penerapan SPM Bidang
Kesehatan di Kab/Kota. Nota kesepakatan inilah yang menjadi dasar penyusunan
RKA-SKPD yang menggambarkan secara rinci dan jelas program dan kegiatan
yang akan dilakukan dalam rangka pencapaian dan penerapan SPM Bidang
Kesehatan di Kab/Kota. Pengintegrasian SPM ke dalam RAPBD ini dapat dilihat
pada gambar 3.
Gambar 3. Pengintegrasian SPM ke dalam RAPBD
RKPD
Rancangan KUA
SKPD
Analisis standar
belanja
SPM
Nota Kesepakatan
KUA
SE KDh ttg
Pedoman
Penyusunan RKA SKPD
Rancangan PPAS
Nota Kesepakatan
PPAS
Penyusunan rincian
anggaran
pendapatan
Penyusunan rincian
anggaran belanja
tidak langsung
Penyusunan rincian
penerimaan
pembiayaan daerah
Penyusunan rincian
pengeluaran
pembiayaan daerah
Standar satuan
harga
RKA _ SKPD
Penetapan Perda
APBD
Per. KDH
Penjabaran SPBD
Evaluasi Raperda
Raperda APBD
Penyusunan
Raperda APBD
Badan
Kepegawaian/
Daftar Pegawai
Nota Keuangan
Akuntansi/
Laporan Kuangan
Mekanisme perencanaan pembiayaan pencapaian SPM bidang kesehatan

(gambar 4) dilakukan untuk melihat kemampuan dan potensi daerah dalam
pencapaian dan penerapan SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota. Adapun tahapan
mekanisme perencanaan pembiayaan SPM adalah sbb:
1. Pemerintah daerah menyusun rincian kegiatan untuk masing-masing jenis
pelayanan dalam rangka pencapaian SPM dengan mengacu pada indikator
kinerja dan batas waktu pencapaian SPM yang telah ditetapkan oleh
pemerintah.
2. pemerintah daerah menetapkan batas waktu pencapaian SPM untuk
daerahnya dengan mengacu pada batas waktu pencapaian SPM secara
nasional, kemampuan dan potensi daerahnya masing-masing.
3. pemerintah daerah menetapkan target tahunan pencapaian SPM mengacu

pada batas waktu yang sudah ditentukan oleh masing-masing daerah.
4. pemerintah daerah membuat rincian belanja untuk setiap kegiatan dengan
mengacu pada rincian belanja yang sudah ditetapkan oleh masing-masing
daerah.
5. pemerintah daerah dapat mengembangkan jenis kegiatan dari masingmasing jenis pelayanan yang sudah ditetapkan oleh Departemen
Kesehatan sesuai kebutuhan daerahnya dalam pencapaian SPM di daerah
masing-masing.
6. pemerintah daerah menggunakan perencanaan pembiayaan pencapaian
SPM bidang kesehatan untuk melihat kondisi dan kemampuan keuangan
daerahnya dalam mencapai SPM Bidang Kesehatan yang sudah ditetapkan
oleh pemerintah.
7. apabila pembiayaan yang dibutuhkan dalam pencapaian SPM bidang
kesehatan melebihi kemampuan keuangan daerah maka pemerintah
daerah dapat mengurangi kegiatan atau mencari sumber anggaran lainnya.
Gambar 4. Mekanisme Perencanaan Pembiayaan SPM Bidang Kesehatan
Pemda
Indikator SPM
Program kegiatan
pencapaian SPM
RPJMD
Batas waktu
pencapaian SPM
daerah
Batas waktu
pencapaian SPM
nasional
RKPD
Target tahunan
Rincian belanja
Adapun uraian kegiatan dan biaya dalam rangka penyusunan perencanaan

pembiayaan pencapaian SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota, dijelaskan pada
lampiran berikut:
BAB V
SISTEM PENYAMPAIAN INFORMASI
Rencana pencapaian target tahunan SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota dan
realisasinya merupakan bagian dari Laporan Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah (LPPD), Laporan Keuangan Pertanggungjawaban (LKPJ) dan Informasi
laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (ILPPD) yang harus diinformasikan
kepada masyarakat.
Selain itu, sesuai dengan Pasal 12 PP 65/2005 Pemerintah Daerah
mengakomodasikan pengelolaan data dan informasi penerapan SPM ke dalam
sistem informasi daerah yang dilaksanakan sesuai peraturan perundangundangan.
Gambar 5. Mekanisme Sistem Pengelolaan Data dan Informasi SPM Bidang
Kesehatan
Depkes
(Siknas Online)
Dinkes
Kab/Kota
(Bag. Program)
Dinkes
Provinsi
Puskesmas
1)
2)
3)
4)
5)
Rumah Sakit
Balai
Pemda Kab/Kota
(Bupati/Walkota)
Praktek Swasta/
perorangan
Unit Kesehatan
BUMN/BUMD
Puskesmas/ Rumah Sakit/ Balai/ praktek perorangan/swasta/ Unit

Kesehatan BUMN/ BUMND menyusun laporan kegiatan untuk masingmasing jenis pelayanan dan indikator kinerja serta batas waktu
pencapaian melalui pelaporan puskesmas (LB-1, LB-2, LB-3, dan LB-4)
serta pelaporan RS (RL-1, RL-2, RL-3, RL-4 dan RL-5) untuk kemudian
dikirim secara berkala kepada dinas Kab/Kota.
Dinas Kesehatan kab/kota mengkompilasi laporan sebagimana dimaksud
pada nomor (1) di atas, kemudian dimasukan ke dalam formulir SPM dan
Sistem SIKNAS online.
Dinas Kesehatan kab/kota mengirimkan laporan sebagai tembusan
kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Pemerintah Daerah Kab/Kota
(Bupati/ Walikota).
Dinas Kesehatan Provinsi melakukan monitoring dan evaluasi atas
penyelenggaraan SPM Kab/Kota.
Departemen Kesehaan melalui SIKNAS online mengkompilasi laporan
kegiatan SPM secara nasional. Kemudian juga memperbarui data aplikasi
nasional serta melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan SPM
kab/kota.
BAB VI
PENUTUP
Panduan perencanaan pembiayaan pencapaian SPM Bidang Kesehatan di
Kab/Kota disusun sebagai acuan daerah dalam menyusun perencanaan
pembiayaan pencapaian SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota. Perencanaan
pembiayaan pencapaian SPM ini akan memudahkan daerah dalam
mengalokasikan besarnya biaya yang dibutuhkan bagi pelaksanaan SPM di
daerah selama 5 tahun ke depan dan mengevaluasi setiap tahunnya.
Lampiran Kepmenkes Nomor : 828/MENKES/SK/IX/2008
DEFINISI OPERASIONAL
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA
I. PELAYANAN KESEHATAN DASAR

1. Cakupan kunjungan Ibu Hamil K- 4
a.
Pengertian
1) Ibu hamil K-4 adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
standar paling sedikit empat kali, dengan distribusi pemberian pelayanan yang
dianjurkan adalah minimal satu kali pada triwulan pertama, satu kali pada triwulan
kedua dan dua kali pada triwulan ketiga umur kehamilan.
2) Kunjungan ibu hamil sesuai standar adalah pelayanan yang mencakup minimal :
(1) Timbang badan dan ukur tinggi badan, (2) Ukur tekanan darah, (3) Skrining
status imunisasi tetanus (dan pemberian Tetanus Toksoid), (4) (ukur) tinggi fundus
uteri, (5) Pemberian tablet besi (90 tablet selama kehamilan), (6) temu wicara
(pemberian komunikasi interpersonal dan konseling), (7) Test laboratorium
sederhana (Hb, Protein urin) dan atau berdasarkan indikasi (HbsAg, Sifilis, HIV,
Malaria, TBC).
3) Jumlah sasaran Ibu Hamil dihitung melalui estimasi dengan rumus : 1,10 x Crude
Birth Rate x Jumlah Penduduk (pada tahun yang sama). Angka CBR dan jumlah
penduduk Kab/Kota didapat dari data BPS masing masing Kab/Kota/Provinsi
pada kurun waktu tertentu. 1,1 adalah konstanta untuk menghitung Ibu hamil.
4) Indikator ini mengukur kemampuan manajemen program KIA dalam melindungi
ibu hamil sehingga kesehatan janin terjamin melalui penyediaan pelayanan
antenatal.
b.
Definisi Operasional
Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 adalah cakupan Ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar paling sedikit 4 kali di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu.
c.
Cara Perhitungan/Rumus
1) Rumus
Cakupan
kunjungan
ibu hamil K4
Jml Ibu Hamil yg memperoleh pelayanan

antenatal K4 di satu wil. kerja pada kurun waktu
tertentu
Jumlah sasaran ibu hamil di satu wil. kerja dalam
kurun waktu yang sama
x 100%
2) Pembilang
Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai standar
minimal 4 kali di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
3) Penyebut
Jumlah sasaran ibu hamil di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
5) Contoh Perhitungan
Jumlah Penduduk 500.000, Angka Kelahiran Kasar (CBR) 2,3 %. Hasil
pelayanan antenatal K4 = 12.000 Bumil Januari - Desember tahun 2003, Maka:
Persentase cakupan K4 adalah =
Jml kunjungan ibu hamil K4
x 100%
Jml sasaran ibu hamil dalam satu tahun
x 100 % = 94,86 %
12.000
1,1 x 2,3% x 500.000
d.
Sumber Data
1) SIMPUS (LB 3) dan SIRS termasuk pelayanan yang dilakukan oleh swasta.
2) Kohort ibu,
3) Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA
e.
Rujukan
1) Buku Pedoman Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
(P4K) tahun 2008.
2) Buku Pegangan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal tahun
2002;
3) Standar Pelayanan Kebidanan (SPK) tahun 2003;
4) Pedoman pelayanan kebidanan dasar berbasis HAM dan keadilan gender
tahun 2004;
5) Pedoman pemberian Tablet besi Folat dan Sirup Besi bagi petugas Depkes
tahun 1999;
6) Booklet anemia Gizi dan tablet tambah darah untuk WUS;
7) Buku KIA tahun 2006;
8) Pedoman pelayanan IMS/ISR pada pelayanan Kespro terpadu tahun 2006;
9) Pedoman PMTCT tahun 2006;
10) Pedoman pencegahan dan penanganan Malaria pada ibu hamil tahun 2006;
11) Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi.
f.
Target
Target 2015: 95 %
g.
Langkah Kegiatan
1) Pengadaan buku KIA (dengan stiker P4K);
2) Pendataan Bumil;
3) Pelayanan Antenatal sesuai standar;
4) Kunjungan rumah bagi yang Drop Out;
5) Pembuatan kantong persalinan;
6) Pelatihan KIP/konseling;
7) Pencatatan dan Pelaporan;
8) Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS KIA, Analisis Manajemen Prog. KIA
tahun 2000).
h.
SDM
1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
2. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

a. Pengertian
1) Komplikasi yang dimaksud adalah kesakitan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas yang dapat mengancam jiwa ibu dan/atau bayi;
2) Komplikasi dalam kehamilan : a) Abortus, b) Hiperemesis Gravidarum, c)
perdarahan per vaginam, d) Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia,
eklampsia), e) kehamilan lewat waktu, f) ketuban pecah dini.
Komplikasi dalam persalinan : a) Kelainan letak/presentasi janin, b) Partus
macet/ distosia, c) Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia), d)
perdarahan pasca persalinan, e) Infeksi berat/ sepsis, f) kontraksi dini/persalinan
prematur, g) kehamilan ganda.
Komplikasi dalam Nifas : a) Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia,
eklampsia), b) Infeksi nifas, c) perdarahan nifas.
3) Ibu hamil, ibu bersalin dan nifas dengan komplikasi yang ditangani adalah ibu
hamil, bersalin dan nifas dengan komplikasi yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas,
Puskesmas PONED, Rumah bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU PONEK);
4) PONED : Pelayanan Obstetrik dan Neonatal Emergensi Dasar, meliputi
kemampuan untuk menangani dan merujuk : a) Hipertensi dalam kehamilan
(Preeklampsia, Eklampsia), b) Tindakan Pertolongan Distosia Bahu dan Ekstraksi
Vakum pada Pertolongan Persalinan, c) Perdarahan post partum, d) Infeksi nifas,
e) BBLR dan Hipotermi, Hipoglikemia, Ikterus, Hiperbilirubinemia, masalah
pemberian minum pada bayi, f) Asfiksia pada bayi, g) Gangguan nafas pada bayi,
h) Kejang pada bayi baru lahir, i) Infeksi neonatal, j) Persiapan umum sebelum
tindakan kedaruratan Obstetri Neonatal antara lain Kewaspadaan Universal
Standar.
5) Puskesmas PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang memiliki kemampuan
serta fasilitas PONED siap 24 jam untuk memberikan pelayanan terhadap ibu
hamil, bersalin dan nifas dan bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang datang
sendiri atau atas rujukan kader/ masyarakat, bidan di desa, Puskesmas dan
melakukan rujukan ke RS PONEK pada kasus yang tidak mampu ditangani.
6) PONEK adalah Pelayanan Obstetrik dan Neonatal Emergensi Komprehensif di
Rumah Sakit, meliputi kemampuan untuk melakukan tindakan a) seksio sesaria,
b) Histerektomi, c) Reparasi Ruptura Uteri, Cedera Kandung/saluran Kemih, d)
Perawatan Intensif Ibu dan Neonatal, e) Transfusi Darah.
7) RS PONEK 24 Jam adalah RS yang memiliki kemampuan serta fasilitas PONEK
siap 24 jam untuk memberikan pelayanan terhadap ibu hamil, bersalin, nifas dan
bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang datang sendiri atau atas rujukan
kader/masyarakat, bidan di desa, Puskesmas dan Puskesmas PONED.
8) Penanganan definitif adalah penanganan/pemberian tindakan terakhir untuk
menyelesaikan permasalahan setiap kasus komplikasi kebidanan.
9) Perhitungan jumlah Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada
kurun waktu yang sama : dihitung berdasarkan angka estimasi 20% dari Total Ibu
Hamil disatu wilayah pada kurun waktu yang sama.
10) Total sasaran Ibu Hamil dihitung melalui estimasi dengan rumus : 1,10 x Crude
Birth Rate x Jumlah Penduduk (pada tahun yang sama). Angka CBR dan jumlah
penduduk Kab/Kota didapat dari data BPS masing masing Kab/Kota/Provinsi
pada kurun waktu tertentu. 1,1 adalah konstanta untuk menghitung Ibu hamil.
11) Indikator ini mengukur kemampuan manajemen program KIA dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara profesional kepada ibu (hamil,
bersalin, nifas) dengan komplikasi.
b. Definisi Operasional
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang mendapat
penanganan definitif sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas, Puskesmas PONED,
Rumah Bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU PONEK).
c. Cara Perhitungan/Rumus
1) Rumus
Cakupan komplikasi
kebidanan yg
ditangani
Jumlah Komplikasi kebidanan yang mendapat

penanganan definitif disatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu
Jml Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
x 100%
2) Pembilang
Jumlah komplikasi kebidanan di satu wilayah tertentu yang mendapat
penanganan definitif pada kurun waktu tertentu.
3) Penyebut
Jumlah ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu
yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Jumlah Penduduk 500.000, Angka Kelahiran Kasar (CBR) 2,3%. Hasil cakupan
komplikasi kebidanan = 2250 bayi periode Januari - Desember tahun 2003,
maka: Persentase cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah :
x 100 % = 88,93 %.
2250
20% x 1,1 x 2,3 % x 500.000)
d. Sumber Data
1) SIMPUS dan SIRS termasuk pelayanan yang dilakukan oleh swasta.
2) Laporan Audit Maternal dan Perinatal (AMP).
e. Rujukan
1) Buku acuan pelatihan PONED tahun 2007;
2) Buku KIA tahun 2006;
3) Buku Pegangan Praktis Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal tahun
2002;
4) Acuan Asuhan Persalinan Normal/APN tahun 2007;
5) Standar Pelayanan Kebidanan (th. 2003);
6) Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat (PWS-KIA) tahun 2004;
7) Pedoman Pengembangan PONED tahun 2004;
8) Pedoman Teknis Audit Maternal-Perinatal di tingkat Kab/kota tahun 2007;
9) Buku Pedoman Pelayanan Kebidanan Dasar berbasis HAM dan Keadilan
Gender tahun 2004;
10) Buku Pedoman Manajemen PONEK 24 jam di Kab/Kota tahun 2006;
11) Pedoman sistem rujukan maternal dan neonatal di RS Kab/Kota tahun 2006;
12) Buku pedoman penyelenggaraan RS;
13) Buku pedoman penyelenggaraan RS PONEK 24 jam;

14) Buku Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
f.
Target
Target 2015: 80 %
g. Langkah Kegiatan
1) Deteksi Bumil, Bulin, dan Bufas Komplikasi
2) Rujukan kasus komplikasi kebidanan
3) Pelayanan penanganan komplikasi kebidanan
4) Penyediaan pusat pelatihan Klinis
5) Pelatihan PONED bagi Bidan Desa dan Tim Puskesmas
6) Pelatihan Tim PONEK di RS Kabupaten/Kota
7) Penyediaan peralatan PONED di Puskesmas dan PONEK di RS
Kabupaten/Kota
8) Penyediaan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
9) Pelaksanaan PONED dan PONEK
10) Pencatatan dan Pelaporan
11) Pemantauan & Evaluasi
h. SDM
1) Tim PONEK RS (1 Dr.SpOG, 1 Dr.SpA, 1 Dr. umum, 3 bidan, dan 2 perawat)
2) Tim PONED Puskesmas (1 dokter, 1 bidan, 1 Perawat)
3) Bidan di Desa
3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi

kebidanan.
a. Pengertian
1) Pertolongan persalinan adalah proses pelayanan persalinan dimulai pada kala I
sampai dengan kala IV persalinan.
2) Tenaga Kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan adalah tenaga
kesehatan yang memiliki kemampuan klinis kebidanan sesuai standar.
3) Jumlah seluruh Ibu Bersalin dihitung melalui estimasi dengan rumus : 1,05 x
Crude Birth Rate x Jumlah Penduduk. Angka CBR dan jumlah penduduk
Kab/Kota didapat dari data BPS masing masing Kab/Kota/Provinsi pada kurun
waktu tertentu. 1,05 adalah konstanta untuk menghitung Ibu bersalin
menyelenggarakan pelayanan persalinan yang profesional.
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan adalah Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan disatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
1) Rumus
Cakupan pertolongan
persalinan oleh
tenaga kesehatan
Jumlah ibu bersalin yg ditolong oleh tenaga

kesehatan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di satu
wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama
x 100%
2) Pembilang
Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga kesehatan di satu wilayah kerja
3) Penyebut
Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di satu wilayah kerja dalam kurun waktu
yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Jumlah Penduduk 500.000, Angka Kelahiran Kasar (CBR) 2,3 %.
jumlah ibu bersalin ditolong oleh Nakes Januari- Desember tahun 2003, =
10.500
Maka : Persentase cakupan Pn adalah =
Jml persalinan oleh tenaga kesehatan
x 100 %
Jml seluruh sasaran persalinan dalam satu tahun
10.500
x 100 % = 86,96 %
1,05 x 2,3% x 500.000
d. Sumber Data
SIMPUS dan SIRS termasuk pelayanan yang dilakukan oleh swasta
e. Rujukan
1) Buku Pegangan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal tahun
2002;
2) Acuan Asuhan Persalinan Normal/APN tahun 2007
3) Standar Pelayanan Kebidanan (SPK) tahun 2003
4) Pedoman Pelayanan Kebidanan Dasar berbasis HAM dan Keadilan Gender
tahun 2004
5) PWS KIA tahun 2004
f.
Target
Target 2015: 90 %
g. Langkah Kegiatan
1) Kemitraan Bidan Dukun
2) Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
3) Pelayanan persalinan
4) Penyediaan/Pengantian Peralatan Persalinan (Bidan KIT)
5) Pelatihan + Magang (APN)
6) Supervisi, Monitoring, dan Evaluasi (PWS-KIA dan Analisis Manajemen Program
KIA)
h. SDM
1) Dr. SpOG
2) Dokter Umum
3) Bidan
4. Cakupan Pelayanan Nifas

a. Pengertian
1) Nifas adalah periode mulai 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan.
2) Pelayanan nifas sesuai standar adalah pelayanan kepada ibu nifas sedikitnya 3
kali, pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari; pada minggu ke II, dan pada
minggu ke VI termasuk pemberian Vitamin A 2 kali serta persiapan dan/atau
pemasangan KB Pasca Persalinan.
3) Jumlah seluruh Ibu Nifas di hitung melalui estimasi dengan rumus: 1,05 x Crude
Birth Rate (CBR) x Jumlah Penduduk. Angka CBR dan jumlah penduduk
Kab/Kota didapat dari data BPS masing masing Kab/Kota/Provinsi pada kurun
waktu tertentu. 1,05 adalah konstanta untuk menghitung Ibu Nifas
4) Dalam pelaksanaan pelayanan nifas dilakukan juga pelayanan neonatus sesuai
standar sedikitnya 3 kali, pada 6-24 jam setelah lahir, pada 3-7 hari dan pada -28
hari setelah lahir yang dilakukan difasilitas kesehatan maupun kunjungan rumah.
5) Pelayanan kesehatan neonatal adalah pelayanan kesehatan neonatal dasar (ASI
ekslusif, pencegahan infeksi berupa perawatan mata, tali pusat, pemberian
vitamin K1 injeksi bila tidak diberikan pada saat lahir, pemberian imunisasi
hepatitis B1 (bila tidak diberikan pada saat lahir), manajemen terpadu bayi muda.
6) Neonatus adalah bayi berumur 0-28 hari.
menyelenggarakan pelayanan nifas yang professional.
Cakupan pelayanan nifas adalah pelayanan kepada ibu dan neonatal pada masa 6
jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai standar.
1) Rumus
Cakupan
Pelayanan
NIfas
Jumlah ibu nifas yg telah memperoleh 3 kali

pelayanan nifas sesuai standar di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
x 100%
Seluruh Ibu nifas di satu wilayah kerja dalam kurun

waktu yg sama
2) Pembilang
Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai standar di
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
3) Penyebut
Jumlah seluruh ibu nifas di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Jumlah Penduduk 500.000, Angka Kelahiran Kasar (CBR) 2,3 %. Hasil
pelayanan nifas = 10.000 Januari - Desember tahun 2003, Maka :
Persentase cakupan pelayanan nifas adalah
Jml ibu nifas yg telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai
Standar di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
x 100% =
Seluruh Ibu nifas di satu wilayah pada kurun waktu tertentu
x 100 % = 82,82%
10.000
1,05 x 2,3% x 500.000
d. Sumber Data
1) SIMPUS dan SIRS termasuk pelayanan yang dilakukan oleh swasta.
2) Kohort LB3 Ibu PWS-KIA
e. Rujukan
1) Buku Pedoman Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
(P4K) tahun 2008
2) Buku Pegangan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal
4) Pelayanan Kebidanan Dasar berbasis HAM dan Keadilan Gender
6) Buku Pedoman Pemberian Vit A pada Ibu Nifas tahun 2005
f.
g.
Target
Target 2015: 90 %
Langkah Kegiatan
1) Pelayanan Nifas sesuai standar (ibu dan neonatus)
2) Pelayanan KB pasca persalinan
3) Pelatihan/magang klinis kesehatan maternal dan neonatal.
4) Pelayanan rujukan nifas
5) Kunjungan Rumah bagi yang Drop Out
6) Pencatatan dan Pelaporan
7) Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS KIA, Analisis Manajemen Prog. KIA)
h. SDM
1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
5. Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani

a. Pengertian
1) Neonatus adalah bayi berumur 0 28 hari.
2) Neonatus dengan komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan, dan kematian. Neonatus dengan
komplikasi seperti asfiksia, ikterus, hipotermia, tetanus neonatorum, infeksi/sepsis,
trauma lahir, BBLR (berat badan lahir rendah < 2500 gr ), sindroma gangguan
pernafasan, kelainan kongenital.
3) Neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah neonatus komplikasi yang
mendapat pelayanan oleh tenaga kesehatan yang terlatih, dokter, dan bidan di
sarana pelayanan kesehatan.
4) Perhitungan sasaran neonatus dengan komplikasi : dihitung berdasarkan 15% dari
jumlah bayi baru lahir. Jika tidak diketahui jumlah bayi baru lahir maka dapat
dihitung dari Crude Birth Rate x jumlah penduduk. Angka CBR dan jumlah
penduduk Kab/Kota didapat dari data BPS Kab/Kota/Provinsi.
menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara profesional kepada neonatus
dengan komplikasi.
6) Sarana Pelayanan Kesehatan adalah polindes, praktek bidan, puskesmas,
puskesmas
perawatan/PONED,
rumah
bersalin,
dan
rumah
sakit
pemerintah/swasta.
7) Penanganan definitif adalah pemberian tindakan akhir pada setiap kasus komplikasi
neonatus.
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai
dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh sarana pelayanan
kesehatan.
1) Rumus
Cakupan Neonatus
dgn komplikasi yg
ditangani
Jumlah neonatus dgn komplikasi yg

tertangani
Jumlah seluruh neonatus dgn komplikasi yg
ada
x 100%
2) Pembilang
Jumlah neonatus dengan komplikasi yang tertangani dari satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu di sarana pelayanan kesehatan.
3) Penyebut
Neonatus dengan komplikasi yang ada dengan perkiraan 15 % bayi baru lahir dari
satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama di sarana pelayanan kesehatan.
4) Ukuran/Konstanta
Prosentase (%)
Jumlah seluruh neonatus di kec. A tahun 2003 = 300 neonatus
Jml perkiraan neonatus dgn komplikasi di kec. A adalah 15% x 300 = 45 neonatus.
10
Jml neonatus komplikasi yg memperoleh pelayanan kes. sesuai standar : 20

neonatus
Cakupan neonatus yg tertangani = 20 / 45 x 100 % = 44 %.
d. Sumber Data
1) SIMPUS,
2) SIRS
3) Laporan pelaksanaan audit Maternal dan perinatal.
e. Rujukan
1) Modul Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS), tahun 2006;
2) Modul Manajemen Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), tahun 2006;
3) Modul Manajemen Asfiksia Bayi Baru Lahir, tahun 2006;
4) Modul Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED), tahun 2006;
5) Modul Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK), tahun
2006;
6) Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), tahun 2006;
7) Pedoman pelaksanaan program imunisasi di Indonesia;
8) Pedoman Pelayanan Perinatal pada RSU Kelas C dan Kelas D;
9) Pedoman manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan dan perawat di
rumah sakit, tahun 2004;
10) Pedoman Pemantauan Wilayah setempat (PWS-KIA), tahun 2004;
11) Pedoman pengembangan PONED, tahun 2004;
12) Pedoman teknnis audit maternal-perinatal di tingkat Kab/Kota, tahun 2007;
13) Pedoman pelayanan kebidanan Dasar berbasis HAM dan Keadilan gender,
tahun 2004;
14) Pedoman manajemen PONEK 24 jam di Kab/Kota, tahun 2006;
15) Pedoman sistem rujukan maternal dan neonatal di RS Kab/Kota, tahun 2006.
f.
Target
Target 2010: 80%
g. Langkah Kegiatan
1) Deteksi Dini Bumil, Bulin, dan Bufas komplikasi.
2) Pelayanan kesehatan pasca persalinan untuk ibu dan neonatal sesuai standar
3) Penyediaan sarana, peralatan, laboratorium, obat esensial yg memadai, dan
transport.
4) Pelatihan manajemen BBLR bagi bidan, manajemen Asfiksia bayi baru lahir,
MTBS, PONED bagi Tim puskesmas, PONEK bagi Tim RSUD
5) Pelaksanaan PONED dan PONEK;
6) Pemantauan untuk asuhan tindak lanjut bagi neonatus yang dirujuk
7) Pencatatan dan pelaporan
8) Pemantauan pasca pelatihan dan evaluasi
9) Pelaksanaan dan Pemantapan Audit Maternal Perinatal (AMP);
10) Rujukan pasien, tenaga medis, dan spesimen.
h. SDM
1)
2)
3)
4)
5)
Tim PONEK RS (1 Dr.SpOG, 1 Dr.SpA, 1 Dr. umum, 3 bidan, dan 2 perawat)

Tim PONED Puskesmas (1 dokter, 1 bidan, 1 Perawat)
Dokter Umum
Perawat
Bidan
11
6. Cakupan Kunjungan Bayi

a. Pengertian
1) Bayi adalah anak berumur 29 hari 11 bulan.
2) Cakupan kunjungan bayi adalah Cakupan kunjungan bayi umur 29 hari 11 bulan
di sarana pelayanan kesehatan (polindes, pustu, puskesmas, rumah bersalin dan
rumah sakit) maupun di rumah, posyandu, tempat penitipan anak, panti asuhan
dan sebagainya melalui kunjungan petugas.
3) Setiap bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali yaitu satu kali pada
umur 29 hari-3 bulan, 1 kali pada umur 3-6 bulan, 1 kali pada umur 6-9 bulan, dan
1 kali pada umur 9-11 bulan.
4) Pelayanan Kesehatan tersebut meliputi pemberian imunisasi dasar (BCG, DPT/
HB1-3, Polio 1-4, Campak), stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang
(SDIDTK) bayi dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi
5) Penyuluhan perawatan kesehatan bayi meliputi : konseling ASI eksklusif,
pemberian makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan, perawatan dan tanda
bahaya bayi sakit (sesuai MTBS), pemantauan pertumbuhan dan pemberian
vitamin A kapsul biru pada usia 6 11 bulan.
bayi sehingga kesehatannya terjamin melalui penyediaan pelayanan kesehatan.
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali disatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
1) Rumus
Cakupan
Kunjungan bayi
Jumlah bayi memperoleh pelayanan

kesehatan sesuai standar disatu wilayah
kerja pd kurun waktu tertentu
Jumlah seluruh bayi lahir hidup disatu
wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama
x 100 %
2) Pembilang
Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar,
paling sedikit 4 kali di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
3) Penyebut
Seluruh bayi lahir hidup di satu wilayah kerja dalam kurun waktu sama.
Catatan :
Jika tidak ada data dapat digunakan angka estimasi jumlah bayi lahir hidup
berdasarkan data BPS atau perhitungan CBR dikalikan jumlah penduduk.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Jumlah seluruh bayi lahir hidup di desa A tahun 2005 : 75 bayi.
Jml bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar, 4 kali oleh bidan : 40
bayi.
12
Cakupan kunjungan bayi = 40 / 75 x 100 % = 53,33 %.

Jumlah penduduk Kabupaten B: 270.000 jiwa.
CBR: 2.3%
Rekapitulasi jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar 4 kali, se kabupaten B: 5000 bayi
Estimasi jumlah bayi lahir hidup: 2.3% x 270.000= 6210 bayi
Persentase cakupan kunjungan bayi 5.000/6.210 x 100 % = 80,52 %.
d. Sumber Data
SIMPUS (kohort bayi), SIRS dan klinik.
e. Rujukan
1) Modul manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
2) Buku kesehatan ibu dan anak (KIA)
3) Pedoman pelaksanaan program imunisasi di Indonesia
4) Modul Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) Anak.
5) Pedoman pemantauan pertumbuhan balita.
6) Pedoman pemberian MP-ASI.
7) Pedoman pemberian Vitamin A.
f. Target
Target 2010: 90 %
g. Langkah Kegiatan
1) Peningkatan kompetensi klinis kesehatan bayi meliputi SDIDTK, stimulasi
perkembangan bayi dan MTBS;
2) Pemantauan pasca pelatihan MTBS dan SDIDTK;
3) Pelayanan kesehatan bayi sesuai standar di fasilitas kesehatan;
4) Pelayanan rujukan;
5) Pembahasan audit kematian dan kesakitan bayi.
6) Pelayanan kunjungan rumah bagi yang tidak datang ke fasilitas kesehatan.
h. SDM
1) Dokter SpA
2) Dokter Umum
3) Bidan,
4) Perawat (terlatih),
13
7. Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)

a.
Pengertian
1) Kelurahan adalah wilayah kerja lurah sebagai perangkat daerah kabupaten
dan/atau daerah kota di bawah kecamatan. (UU No. 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah).
2) Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki kewenangan untuk
mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal
usul dan adat istiadat setempat yang diakui dalam sistem pemerintahan nasional
dan berada di bawah kabupaten.
3) UCI (Universal Child Immunization) adalah tercapainya imunisasi dasar secara
lengkap pada bayi (0-11 bulan), Ibu hamil, WUS dan anak sekolah tingkat dasar.
4) Imunisasi dasar lengkap pada bayi meliputi: 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis
Polio, 4 dosis Hepatitis B, 1 dosis Campak. Ibu hamil dan WUS meliputi 2 dosis
TT. Anak sekolah tingkat dasar meliputi 1 dosis DT, 1 dosis campak, dan 2 dosis
TT.
5) Imunisasi rutin adalah kegiatan imunisasi yang secara rutin dan terus menerus
harus dilaksanakan pada periode waktu yang telah ditetapkan, berdasarkan
kelompok usia sasaran dan tempat pelayanan.
6) Imunisasi tambahan adalah kegiatan imunisasi yang tidak rutin dilaksanakan,
hanya dilakukan atas dasar ditemukannya masalah dari hasil pemantauan atau
evaluasi. Yang termasuk dalam kegiatan imunisasi tambahan meliputi: Backlog
Fighting dan Crash program.
7) Imunisasi dalam penanganan KLB adalah kegiatan imunisasi yang disesuaikan
dengan situasi epidemiologis penyakit.
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana 80% dari jumlah bayi yang ada di desa tersebut sudah
mendapat imunisasi dasar lengkap dalam waktu satu tahun.
1) Rumus
Desa /Kelurahan UCI
Jumlah desa / kelurahan UCI

Seluruh desa / kelurahan
x 100 %
2) Pembilang
Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja pada waktu tertentu.
3) Penyebut
Seluruh Desa/Kelurahan di satu wilayah kerja dalam waktu yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Jumlah desa/kelurahan UCI di Kabupaten/Kota X sebanyak 75 desa.
Jumlah desa di Kabupaten/Kota X sebanyak 90 desa.
Persentase Desa/kelurahan UCI di wilayah Kabupaten/Kota X = 75/90 x

100% = 83,3 %
14
d. Sumber Data
SIMPUS, SIRS dan Klinik
e. Rujukan
1) Pedoman operasional program imunisasi tahun 2004, IM. 16.
2) Kepmenkes No. 1611/MENKES/SK/XI/2005 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Imunisasi.
f.
Target
Target 2010: 100%
g. Langkah Kegiatan
1) Imunisasi Rutin
2) Imunisasi Tambahan (Backlog Fighting, Crash Program)
3) Imunisasi dalam Penanganan KLB (Outbreak Response)
4) Kegiatan Imunisasi tambahan untuk penyakit tertentu dalam wilayah yang luas
dan waktu yang tertentu (PIN, Sub PIN, Catch Up Campaign Campak)
h. SDM
1) Dokter
2) Perawat
3) Bidan
15
8.
Cakupan pelayanan anak balita

a. Pengertian
1) Anak balita adalah anak berumur 12 - 59 bulan.
2) Setiap anak umur 12 - 59 bulan memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan setiap bulan, minimal 8 x dalam setahun yang tercatat di Kohort
Anak Balita dan Pra Sekolah, Buku KIA/KMS, atau buku pencatatan dan
pelaporan lainnya.
3) Pemantauan pertumbuhan adalah pengukuran berat badan pertinggi/panjang
badan (BB/TB). Ditingkat masyarakat pemantauan pertumbuhan adalah
pengukuran berat badan per umur (BB/U) setiap bulan di Posyandu, Taman
Bermain, Pos PAUD, Taman Penitipan Anak dan Taman Kanak-Kanak, serta
Raudatul Athfal dll.
Bila berat badan tidak naik dalam 2 bulan berturut-turut atau berat badan anak
balita di bawah garis merah harus dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan untuk
menentukan status gizinya dan upaya tindak lanjut.
4) Pemantauan perkembangan meliputi penilaian perkembangan gerak kasar,
gerak halus, bicara dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian, pemeriksaan
daya dengar, daya lihat. Jika ada keluhan atau kecurigaan terhadap anak,
dilakukan pemeriksaan untuk gangguan mental emosional, autisme serta
gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas.
Bila ditemukan penyimpangan atau gangguan perkembangan harus dilakukan
rujukan kepada tenaga kesehatan yang lebih memiliki kompetensi.
5) Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan setiap anak usia 12-59 bulan
dilaksanakan melalui pelayanan SDIDTK minimal 2 kali pertahun (setiap 6 bulan)
dan tercatat pada Kohort Anak Balita dan Prasekolah atau pencatatan pelaporan
lainnya. Pelayanan SDIDTK dilaksanakan oleh tenaga kesehatan, ahli gizi,
penyuluh kesehatan masyarakat dan petugas sektor lain yang dalam
menjalankan tugasnya melakukan stimulasi dan deteksi dini penyimpangan
tumbuh kembang anak.
6) Suplementasi Vitamin A dosis tinggi (200.000 IU) diberikan pada anak umur 1259 bulan 2 kali pertahun (bulan Februari dan Agustus).
anak balita sehingga kesehatannya terjamin melalui penyediaan pelayanan
kesehatan.
Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan.
1) Rumus
Cakupan
pelayanan
anak balita
Jml anak balita yg memperoleh pelayanan

pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali
disatu wilayah kerja pd waktu tertentu
Jumlah seluruh anak balita disatu wilayah
kerja dalam waktu yg sama
x 100%
2) Pembilang
Jumlah anak balita (12 59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali di satu wilayah kerja pada waktu kurun tertentu.
16
3) Penyebut
Jumlah seluruh anak balita (12 59 bulan) di satu wilayah kerja dalam kurun
waktu tertentu.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Jumlah anak balita di Kabupaten A tahun 2003 adalah 6.000 orang.
Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan kesehatan 3.000 orang.
Persentase cakupan = 3.000/6.000 x 100 % = 50 %
d. Sumber Data
1) Kohort balita
2) Laporan rutin SKDN
3) Buku KIA
4) KMS
5) Pencatatan pada Pos PAUD (Pemantauan Anak Usia Dini), Taman Bermain,
Taman Penitipan Anak,Taman Kanak-kanak, Raudatul Athfal dll.
e. Rujukan
1) Buku Standar Pemantauan Pertumbuhan
2) Buku Pedoman pelaksanaan SDIDTK anak.
3) Buku KIA
4) Buku pedoman pemberian Vitamin A bagi petugas
5) Buku pedoman pendampingan keluarga
f.
Target
Target 2010: 90%
g. Langkah Kegiatan
1) Pendataan sasaran anak usia 12 59 bulan;
2) Pemantauan pertumbuhan anak usia 12 59 bulan minimal 8 x dalam
setahun;
3) Pemantauan perkembangan anak usia 12 59 bulan minimal tiap 6 bulan
sekali;
4) Melakukan intervensi bila dijumpai gangguan pertumbuhan dan kelainan
perkembangan
5) Melakukan rujukan bila tidak ada perbaikan setelah dilakukan intervensi
6) Penyediaan skrining Kit SDIDTK;
7) Pengadaan Vitamin A dosis tinggi (200.000 iu) sesuai sasaran;
8) Pengadaan formulir pendukung pencatatan pelaporan
9) Monitoring dan evaluasi;
10) Pelatihan
h. SDM
1. Dokter SpA
2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
17
9.
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6 24 bulan

keluarga miskin
a.
Pengertian
1)
2)
3)
Anak usia 6-24 bulan keluarga miskin adalah bayi usia 6 11 bulan dan anak
usia 6 24 bulan dari keluarga miskin (GAKIN).
Kriteria dan keluarga miskin ditetapkan oleh pemerintah setempat (Kab/Kota).
MP-ASI pabrikan berupa bubuk instan untuk bayi usia 6 11 bulan dan biskuit
untuk anak usia 12 24 bulan.
b.
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6 24 bulan
keluarga miskin adalah pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6
24 Bulan dari keluarga miskin selama 90 hari.
c.
1) Rumus
Cakupan
pemberian
makanan
pendamping ASI
Jumlah anak usia 6 24 bln keluarga

miskin yg mendapat MP - ASI
Jumlah seluruh anak usia 6 24 bln
keluarga miskin
x 100 %
2) Pembilang
Jumlah anak usia 6 24 bulan dari Gakin yang mendapat MP-ASI di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
3) Penyebut
Jumlah seluruh anak usia 6 24 bulan dari Gakin di satu wilayah kerja dalam
kurun waktu yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%).
Jumlah anak usia 6 24 bulan keluarga miskin yg mendapat MP ASI di Kab. A
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun : 5.000 anak
Jumlah seluruh anak usia 6 24 bln keluarga miskin di Kab. A : 5.500 anak.
Persentase cakupan pemberian makanan pendamping ASI keluarga miskin =
5.000 x 100 % = 91 %
5.500
d.
Sumber Data
Laporan khusus MP-ASI, R-1 gizi, LB3-SIMPUS.
e.
Rujukan
Pedoman pengelolaan makanan pendamping air susu ibu (MP-ASI) untuk anak
usia 6 24 bulan.
f.
Target
Target 2010 : 100 %
18
g.
Langkah Kegiatan
1) Pendataan sasaran;
2) Pelatihan pemberian makanan bagi anak / konseling menyusui
3) Pengadaan MP-ASI
4) Penyimpanan MP-ASI
5) Distribusi sampai ke sasaran
6) Pencatatan pelaporan
7) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemberian MP-ASI.
h.
SDM
Nutrisionis/Tenaga kesehatan terlatih gizi
19
10) Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan

a. Pengertian
1) Balita adalah anak usia di bawah 5 tahun (anak usia 0 s/d 4 tahun 11 bulan)
yang ada di kabupaten/Kota.
2) Gizi buruk adalah status gizi menurut badan badan (BB) dan tinggi badan (TB)
dengan Z-score <-3 dan atau dengan tanda-tanda klinis (marasmus,
kwashiorkor, dan marasmus-kwasiorkor).
3) Perawatan adalah perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk.
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan adalah balita gizi buruk yang
ditangani di sarana pelayanan kesehatan sesuai tatalaksana gizi buruk di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
c. Cara Perhitungan / Rumus
1) Rumus
Cakupan
Balita gizi buruk
Jumlah balita gizi buruk mendapat perawatan di

sarana pelayanan kesehatan disatu wilayah kerja pd
Jumlah seluruh balita gizi buruk yg ditemukan di satu
wilayah kerja pada kurun waktu yg sama
x 100 %
2) Pembilang
Jumlah balita gizi buruk mendapat perawatan di sarana pelayanan kesehatan di
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
3) Penyebut
Jumlah seluruh balita gizi buruk yang ditemukan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%).
Jumlah balita gizi buruk yg mendapat perawatan di sarkes di Kab. A dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun : 16 balita
Jumlah seluruh balita gizi buruk yg ditemukan di Kab. A : 20 balita.
Persentase cakupan balita gizi buruk yg mendapat perawatan
= 16 x 100 % = 80 %
20
d. Sumber Data
R-1 /gizi, LB3-SIMPUS, SIRS, W-1 (laporan wabah KLB), laporan KLB gizi buruk
Puskesmas, dan atau Rumah Sakit.
e. Rujukan
1) Pedoman Tatalaksana KEP pada Anak di Rumah Sakit Kab/Kota, tahun 1998;
2) Pedoman Tatalaksana KEP pada Anak di Puskesmas dan Rumah Tangga, tahun
1998;
3) Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk, tahun 2007;
4) Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk, tahun 2007;
20
5)
6)
7)
8)
Panduan Pelatihan Tatalaksana Anak Gizi Buruk, tahun 2007;

Pedoman dan pelayanan gizi rumah sakit, tahun 2007
Pedoman penyelenggaraan Pelatihan Tatalaksana Gizi Buruk bagi tenaga
kesehatan, tahun 2007;
Modul Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
f. Target
Target 2010 : 100 %.
g. Langkah Kegiatan
1. Surveilans gizi termasuk penemuan kasus secara aktif
2. Respon cepat penanganan kasus gizi buruk
3. Pelatihan tatalaksana gizi buruk
4. Penyediaan mineral mix
5. Perawatan kasus gizi buruk di Rumah Sakit, TFC (Therapeutic Feeding Center)
6. Pendampingan kasus gizi buruk pasca rawat (Community Therapeutic Center)
7. Bintek dan supervisi berjenjang
h. SDM
Tim asuhan gizi (Dokter, Nutrisionis, Bidan/Perawat)
21
11. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat

a.
Pengertian
1) Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat adalah pemeriksaan kesehatan
umum, kesehatan gigi dan mulut siswa SD dan setingkat melalui penjaringan
kesehatan terhadap murid kelas 1 SD dan Madrasah Ibtidaiyah yang
dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bersama guru, dokter kecil.
2) Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) adalah upaya terpadu lintas program dan
lintas sektor dalam rangka meningkatkan kemampuan hidup sehat dan
selanjutnya membentuk perilaku hidup sehat anak usia sekolah yang berada di
sekolah.
3) Sekolah Dasar setingkat adalah Sekolah Dasar Negeri, Sekolah Dasar Swasta,
Sekolah Dasar Luar Biasa, Madrasah Ibtidaiyah serta satuan pendidikan
keagamaan termasuk Ponpes baik jalur pendidikan sekolah maupun luar
sekolah;
4) Tenaga Kesehatan adalah tenaga medis, keperawatan atau petugas
Puskesmas lainnya yang telah dilatih sebagai tenaga pelaksana UKS/UKGS;
5) Guru UKS/UKGS adalah guru kelas atau guru yang ditunjuk sebagai pembina
UKS/UKGS di sekolah dan telah dilatih tentang UKS/UKGS;
6) Dokter kecil adalah kader kesehatan sekolah yang biasanya berasal dari murid
kelas 4 dan 5 SD dan setingkat yang telah mendapatkan pelatihan dokter kecil;
7) Indikator ini mengukur kemampuan manajemen program Usaha Kesehatan
Anak Sekolah dalam melindungi anak sekolah sehingga kesehatannya terjamin
melalui pelayanan kesehatan.
Cakupan pemeriksaan kesehatan siswa SD dan setingkat adalah cakupan siswa SD
dan setingkat yang diperiksa kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau tenaga
terlatih (guru UKS/dokter kecil) melalui penjaringan kesehatan di satu wilayah kerja
c.
1) Rumus
Cakupan
penjaringan
Jml murid SD dan setingkat yg diperiksa kesehatannya
oleh tenaga kesehatan atau tenaga terlatih disatu
kesehatan
=
siswa SD &
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
setingkat
Jumlah murid SD dan setingkat disatu wilayah kerja
dalam kurun waktu yg sama
x 100%
2) Pembilang
Jumlah murid kelas 1 SD dan setingkat yang diperiksa kesehatannya melalui
penjaringan kesehatan oleh tenaga kesehatan atau tenaga terlatih (guru
UKS/dokter kecil) disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
3) Penyebut
Jumlah murid kelas 1 SD dan setingkat disatu wilayah kerja pada kurun waktu
yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
22
Jumlah murid SD dan setingkat di Kabupaten X pada tahun 2003 adalah 12.000
orang.
Jumlah murid SD dan setingkat yang diperiksa kesehatannya melalui
penjaringan kesehatan 9.000 orang
Persentase cakupan = 9.000 x 100 % = 75 %.
12.000
d. Sumber Data
1) Catatan dan pelaporan hasil penjaringan kesehatan (Laporan kegiatan UKS)
(sumber data diperbaiki, data akan masuk ke puskesmas melalui tenaga
kesehatan);
2) Data Diknas/BPS setempat;
e.
Rujukan
1) Buku Pedoman UKS untuk Sekolah Dasar, tahun 2006;
2) Buku Pedoman Penjaringan Kesehatan, tahun 2001;
3) Buku Pedoman UKGS murid Sekolah Dasar, tahun 2006
f.
Target
Target 2010: 100%
g.
Langkah Kegiatan
1) Pendataan
2) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
3) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
4) Penjaringan kesehatan
5) Pelayanan kesehatan
h. SDM
1) Dokter Umum
2) Dokter Gigi
3) Perawat
23
12.
Cakupan peserta KB aktif

a.
Pengertian
1) Peserta KB aktif adalah Pasangan Usia Subur yang salah satu pasangannya
masih menggunakan alat kontrasepsi dan terlindungi oleh alat kontrasepsi
tersebut.
2) Pasangan Usia Subur (PUS) adalah pasangan suami Isteri, yang istrinya
berusia 15 49 tahun.
3) Angka Cakupan Peserta KB aktif menunjukkan Tingkat pemanfaatan
kontrasepsi di antara para Pasangan Usia Subur (PUS).
b.
Cakupan peserta KB aktif adalah jumlah peserta KB aktif dibandingkan dengan
jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
c.
1) Rumus
Cakupan
peserta KB
aktif
Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi di satu

seluruh Pasangan Usia Subur di satu wilayah kerja dalam
kurun waktu yang sama
x 100 %
2) Pembilang
Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
3) Penyebut
Jumlah seluruh Pasangan Usia Subur di satu wilayah kerja dalam kurun waktu
yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi di Kabupaten A = 12.000 PUS
Jumlah PUS di Kabupaten A= 15.000 PUS
Persentase cakupan peserta aktif KB
= 12.000 x 100 % = 80 %.
15.000
d.
Sumber Data
SIMPUS, SIRS dan Formulir 2 KB
e.
Rujukan
1) Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K), tahun 2007;
2) Panduan Baku Klinis Program Pelayanan KB;
3) Pedoman Penanggulangan Efek Samping/Komplikasi Kontrasepsi;
4) Pedoman Pelayanan Kontrasepsi Darurat, tahun 2004
5) Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KB, tahun 2007;
6) Instrumen Kajian Mandiri Pelayanan KB, tahun 2007;
7) Panduan Audit Medik Pelayanan KB, tahun 2004;
24
8)
9)
Analisis Situasi & Bimbingan Teknis Pengelolaan Pelayanan KB, tahun 2007;
Pedoman Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu, tahun 2002.
f.
Target
Target 2010: 70%
g.
Langkah Kegiatan
1) Pendataan Sasaran PUS.
2) Konseling KB untuk PUS.
3) Pelayanan Kontrasepsi sesuai standar.
4) Pengadaan Alat dan Obat Kontrasepsi (Alokon)
5) Pelatihan Klinis Pelayanan Kontrasepsi Terkini/Contraceptive Technical Update
6) Pelatihan Peningkatan Kinerja Pelayanan KB
7) Pelatihan Penggunaan Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) Ber-KB
8) Penguatan Sistem informasi pelayanan KB
9) Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
h.
SDM;
1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
25
14.
Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin

a.
Pengertian
1) Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi observasi diagnosa pengobatan rehabilitasi medik tanpa tinggal di
ruang rawat inap di sarana kesehatan strata pertama.
2) Rawat Inap Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi observasi diagnosa pengobatan rehabilitasi medik tinggal di ruang
rawat inap di sarana kesehatan strata pertama.
3) Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus (baru dan lama) rawat
jalan di sarana kesehatan strata pertama.
4) Kunjungan pasien baru adalah seseorang yang baru berkunjung ke sarana
kesehatan dengan kasus penyakit baru.
5) Sarana kesehatan strata pertama adalah tempat pelayanan kesehatan
meliputi antara lain : puskesmas, balai pengobatan pemerintah dan swasta,
praktek bersama dan perorangan.
6) Masyarakat miskin adalah masyarakat sasaran program pengentasan
kemiskinan yang memenuhi kriteria tertentu menggunakan 14 (empat belas)
variabel kemiskinan dalam satuan Rumah Tangga Miskin (RTM).
b.
Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin adalah Jumlah
kunjungan pasien masyarakat miskin di sarana kesehatan strata pertama di satu
wilayah kerja tertentu pada kurun waktu tertentu.
c.
1) Rumus
Cakupan pelayanan
Jumlah kunjungan pasien maskin di
kesehatan dasar =
Sarkes strata 1
maskin
Jumlah seluruh maskin di kab/kota
x 100 %
2) Pembilang
Jumlah kunjungan pasien maskin selama 1 tahun (lama dan baru).
3) Penyebut
Jumlah seluruh maskin di wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap maskin yang mendapat perawatan di
Puskesmas dan klinik di Kabupaten A = 12.000 orang
Jumlah seluruh maskin di Kabupaten A = 150.000 orang
Persentase cakupan pelayanan kesehatan dasar
= 12.000 x 100 % = 8 %.
150.000
d.
Sumber Data
Laporan Puskesmas . Laporan Dinas Kesehatan Kab/Kota
e.
Rujukan
1) Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat, 2008
2) Pedoman Unit Cost Pemberi Pelayanan Kesehatan, 2007
3) Pendataan Sosial Ekonomi 2005, Badan Pusat Statistik, 2006
f.
Target
Target 2015: 100%
g.
Langkah Kegiatan
1) Pendataan penduduk, sarana kesehatan dan kunjungan ke sarana kesehatan
2) Jenis Pelayanan dasar maskin
3) Penyuluhan
4) Pelatihan
5) Monitoring dan evaluasi
h.
SDM
1) Dokter Umum
2) Perawat
3) Bidan
4) Tenaga kesehatan lainnya
II. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

15. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin
a.
Pengertian
1) Rawat Inap Tingkat Lanjut adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik
dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan strata dua dan
strata tiga pemerintah dan swasta, yang oleh karena penyakitnya penderita
harus menginap.
2) Rawat Jalan Tingkat Lanjut adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi observasi diagnosa pengobatan rehabilitasi medik tanpa tinggal di
ruang rawat inap di sarana kesehatan strata dua dan strata tiga Pemerintah
dan Swasta.
3) Sarana kesehatan strata dua dan strata tiga adalah balai kesehatan mata
masyarakat, balai pengobatan penyakit paru, balai kesehatan indera
masyarakat, balai besar kesehatan paru masyarakat, rumah sakit baik milik
pemerintah maupun swasta.
Cakupan rujukan pasien maskin adalah jumlah kunjungan pasien maskin di
sarana kesehatan strata dua dan strata tiga pada kurun waktu tertentu (lama &
baru).
c.
1)Rumus
Cakupan
rujukan maskin =
Jumlah pasien maskin di sarkes

strata 2 dan strata 3
Jumlah masyarakat miskin
x 100 %
2)Pembilang
Jumlah kunjungan pasien maskin selama 1 tahun (lama dan baru).
3)Penyebut
Jumlah seluruh maskin di wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
4)Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
5)Contoh Perhitungan
Jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap maskin yang mendapat perawatan di
RS di Kabupaten A = 10.000 orang
Jumlah seluruh maskin di Kabupaten A = 150.000 orang
Persentase cakupan pelayanan kesehatan dasar
= 10.000 x 100 % = 6,66 %.
150.000
d.
Sumber Data
SP2RS/SIRS, Laporan Dinas Kesehatan kab/kota, SKN.
e.
Rujukan
1) Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat, 2008
2) Pedoman Unit Cost Pemberi Pelayanan Kesehatan, 2007
3) Pendataan Sosial Ekonomi 2005, Badan Pusat Statistik, 2006
f.
Target
Target 2015: 100%
i.
Langkah Kegiatan
1) Pendataan penduduk, sarana kesehatan dan kunjungan ke sarana kesehatan
2) Jenis pelayanan lanjutan/rujukan maskin
3) Penyuluhan
4) Pelatihan SDM
5) Pencataan dan Pelaporan
6) Monitoring dan evaluasi
j.
SDM
1) Dokter Spesialis
2) Dokter Umum
3) Perawat
4) Tenaga kesehatan lainnya
16. Cakupan Pelayanan Gawat Darurat level 1 yang harus diberikan Sarana Kesehatan
(RS) di Kab/ Kota
a. Pengertian
1. Gawat darurat level 1 adalah tempat pelayanan gawat darurat yang memiliki Dokter
Umum on site 24 jam dengan kualifikasi GELS dan/atau ATLS + ACLS, serta
memiliki alat trasportasi dan komunikasi.
2. On site adalah berada di tempat .
3. GELS adalah General Emergency Life Support
4. ATLS adalah Advance Trauma Life Support
5. ACLS adalah Advance Cardiac Life Support.
Pelayanan gadar level 1 yg hrs diberikan sarana kesehatan (RS) di kab/Kota.
c. Cara Perhitungan/ Rumus
1) Rumus
pelayanan gawat
darurat level 1
pelayanan gawat darurat level 1

Jumlah RS kab/kota
x 100 %
2) Pembilang
Jumlah RS yang mampu memberikan pelayanan gadar level 1..
3) Penyebut
Jumlah RS kabupaten.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%).
Jumlah sarana kesehatan (3 RS), (10 Puskesmas), (17 RB) = 30 sarkes.
Jumlah sarana kesehatan yang mempunyai pelayanan gawat darurat (2RS),(5
Puskesmas), (8 RB) = 20 sarkes.
Persentase sarana kesehatan dengan kemampuan pelayanan gawat darurat yang
dapat diakses masyarakat = 20 x 100 % = 66,6 %
30
d. Sumber Data
SIMPUS, SIRS, dan Dinkes Kab/Kota.
e. Rujukan
1) Evaluasi tahunan
2) Standar Pelayanan Gawat-darurat RS (2007) SK Menkes tahun 2007
3) Pedoman penyusunan Disaster Plan Rumah Sakit SK Menkes tahun 2007
f. Target
Target 2015 : 100 %
g. Langkah Kegiatan
1) Standarisasi pelayanan gawat-darurat di Kabupaten dan Provinsi
2) Penyusunan Disaster Plan
3) Penghitungan biaya pelayanan pasien gawat-darurat (menurut service cost)
4) Pencarian sumber biaya (Askes Jasa Raharja jamsostek Badan
Penanggulangan Bencana Pusat/Daerah APBN APBD - Bappenas)
5) Pencatatan
6) Diklat
h. SDM
Tim Gawat Darurat (Dokter Umum dan Perawat)
III. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB

17. Cakupan Desa/kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
a. Pengertian
1. Desa/ kelurahan mengalami KLB bila terjadi peningkatan kesakitan atau
kematian penyakit potensial KLB, penyakit karantina atau keracunan makanan.
2. KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan atau kematian
yang bermakna secara epidemiologis pada suatu desa /kelurahan dalam waktu
tertentu.
a. Ditangani adalah mencakup penyelidikan dan penanggulangan KLB.
b. Pengertian kurang dari 24 jam adalah sejak laporan W1 diterima sampai
penyelidikan dilakukan dengan catatan selain formulir W1 dapat juga berupa
fax atau telepon.
3. Penyelidikan KLB adalah rangkaian
kegiatan berdasarkan cara-cara
epidemiologi untuk memastikan adanya suatu KLB, mengetahui gambaran
penyebaran KLB dan mengetahui sumber dan cara-cara penanggulangannnya.
4. Penanggulangan KLB adalah Upaya untuk menemukan penderita atau
tersangka penderita, penatalaksanaan Penderita, pencegahan peningkatan,
perluasan dan menghentikan suatu KLB.
Cakupan Desa/kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam adalah
Desa/kelurahan mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang ditangani < 24 jam oleh
Kab/Kota terhadap KLB periode/kurun waktu tertentu.
1) Rumus
Cakupan KLB Desa/
kelurahan yang ditangani
< 24 jam
Jumlah KLB di desa/kelurahan yang ditangani

<24 jam dalam periode tertentu
Jumlah KLB di desa/kelurahan yang terjadi
pada periode yang sama
x 100 %
Catatan :
Bila dalam 1 desa/kelurahan terjadi lebih dari 1 kali KLB pada suatu periode, maka
jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dihitung sesuai dengan frekuensi KLB
yang terjadi di desa/kelurahan tersebut, dan ikut dimasukan dalam penghitungan
pembilang maupun penyebut.
2) Pembilang
Jumlah kejadian Luar Biasa (KLB) di Desa/ Kelurahan yang ditangani < 24 jam
periode/ kurun waktu tertentu.
3) Penyebut
Jumlah Kejadian Luar biasa (KLB) yang terjadi pada wilayah Desa/ Kelurahan
pada periode/kurun waktu yang sama.
4) Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
Data terjadinya KLB di Kabupaten X Januari s/d Desember tahun 2005
J
a
n
P
e
b
M
a
r
D
s
t
D
e
S
Tdk dihitung, krn tdk

terjadi KLB.
Jml desa/kel
mengalami KLB
dihitung 1 krn KLB di
desa/kel A terjadi 1
kali pd thn tersebut
Jml desa/kel
mengalami KLB dihi
tung 2 krn KLB di
kali pd thn tersebut.
Jml desa/kel
mengalami KLB dihi
tung 4 krn KLB di
kali pd thn tersebut
Jml
10
10
Kel/
Desa
Keterangan: x
-
Frek.
KLB
Jml KLB
Ditangani
< 24 jam
Jml KLB di
Desa/
Kelurahan
keterangan
Jml desa/kel mengalami KLB dihi tung

3 krn KLB di desa/kel
A terjadi 3 kali pd thn
tersebut.
: terjadi KLB
: tidak terjadi KLB
Hasil perhitungan pencapaian target berdasarkan indikator di Kabupaten X

tahun 2005 adalah (6 : 10 ) x 100 % = 60 %
d. Sumber Data
1)
Laporan KLB 24 jam ( W1);
2)
Laporan hasil penyelidikan dan penanggulangan KLB;
3)
Laporan Masyarakat dan media massa.
e. Rujukan
1) UU nomor 4 tahun 1984 tentang wabah penyakit menular (sebagai referensi untuk
pembuatan SK Bupati/ Walikota/ Perda);
2) PP No. 40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
3) SK Menteri Kesehatan Nomor 949/Menkes/SK/VIII/2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini KLB;
f. Target
Target 2015: 100 %
g. Langkah Kegiatan
1) Pengumpulan data;
2) Penyajian dan analisis data;
3) Diseminasi;
4) Pencegahan dan pengendalian KLB;
5) Monitoring dan evaluasi;
6) Pelatihan
h. SDM
1) Dokter Umum
2) Perawat
3) Tenaga Epidemiologi Kesehatan
IV. PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

18. Cakupan Desa Siaga Aktif
a.
Pengertian
1) Desa Siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya
dan kemampuan untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan, secara mandiri.
Pengertian Desa ini dapat berarti Kelurahan atau Nagari atau istilah-istilah lain
bagi satuan administrasi pemerintahan setingkat desa.
2) Desa Siaga Aktif adalah desa yang mempunyai Pos Kesehatan Desa
(Poskesdes) atau UKBM lainnya yang buka setiap hari dan berfungsi sebagai
pemberi pelayanan kesehatan dasar, penanggulangan bencana dan
kegawatdaruratan, surveilance berbasis masyarakat yang meliputi pemantauan
pertumbuhan (gizi), penyakit, lingkungan dan perilaku sehingga masyarakatnya
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
3) Poskesdes adalah Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
yang dibentuk di desa dalam rangka upaya mendekatkan pelayanan kesehatan
dasar bagi masyarakat desa. Poskesdes dikelola oleh 1 orang Bidan dan
minimal 2 orang kader dan merupakan koordinator dari UKBM yang ada.
4) Pelayanan kesehatan dasar adalah pelayanan kesehatan yang sesuai
kewenangan bidan penangungjawab poskesdes, selanjutnya dirujuk ke pustu
atau puskesmas apabila tidak bisa ditangani.
5) Surveilans penyakit yang berbasis masyarakat adalah upaya pengamatan dan
pencatatan yang dilakukan oleh masyarakat (kader dan bidan/perawat) tentang
kejadian penyakit yang dapat mengancam kesehatan penduduk/masyarakat.
6) Pemantauan Pertumbuhan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh kader
untuk mengetahui berat badan balita setiap bulan untuk mendeteksi secara
dini pertumbuhan balita (D/S).
7) Masyarakat berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) adalah masyarakat
dimana penduduknya menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.
b.
Cakupan Desa Siaga Aktif adalah desa yang mempunyai Pos Kesehatan Desa
(Poskesdes) atau UKBM lainnya yang buka setiap hari dan berfungsi sebagai
pemberi pelayanan kesehatan dasar, penanggulangan bencana dan
kegawatdaruratan, surveilance berbasis masyarakat yang meliputi pemantauan
pertumbuhan (gizi), penyakit, lingkungan dan perilaku sehingga masyarakatnya
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dibandingkan dengan
jumlah desa siaga yang dibentuk
c.
1)Rumus
Cakupan
Desa Siaga =
Aktif
Jumlah Desa siaga yg aktif

Jumlah Desa Siaga yg dibentuk
x 100 %
2)Pembilang
Jumlah desa siaga yang aktif di satu wilayah pada kurun waktu tertentu.
3)Penyebut
Jumlah desa siaga yang dibentuk di satu wilayah pada kurun waktu tertentu.
4)Ukuran/Konstanta
Persentase (%)
5)Contoh Perhitungan
Jumlah Desa di wilayah Kab A seluruhnya
Jumlah Desa Siaga yang dibentuk
Jumlah Desa Siaga yang aktif
Desa Siaga aktif = 45/60 x 100%
= 75 Desa
= 60 Desa
= 45 Desa
= 75%
d.
Sumber Data
Hasil pencatatan kegiatan Puskesmas dan Laporan Profil PSM/UKBM.
e.
Rujukan
1) Kepmenkes Nomor 564/VIII tahun 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga.
2) Juknis penggerakan dan pemberdayaan masyarakat dalam pengambangan
desa siaga.
3) Juknis pengembangan dan penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa
f.
Target
Target 2015: 80%
g.
Langkah Kegiatan
1) Persiapan
a. Persiapan Petugas:
Pelatihan Bidan (1 desa: 1 Bidan)
Pelatihan Kader dan Toma (1 desa: 2 kader + 1 toma) selama 4 hari: 3
hari di kelas, 1 hari di lapangan
b. Persiapan Masyarakat:
Pembentukan forum melalui pertemuan Tingkat Desa (3 kali/tahun)
Survei Mawas Diri (pendataan ke lapangan atau pertemuan rembuk
desa) 2 kali/tahun)
Musyawarah Masyarakat Desa: 2 kali/tahun
2) Pelaksanaan
a) Pelayanan kesehatan dasar;
b) Kader dan toma melakukan surveilan berbasis masyarakat (pengamatan
sederhana) thd KIA, Gizi, Kesling, Penyakit, PHBS, melakukan pendataan
PHBS dengan survei cepat;
c) Pertemuan tindak lanjut penemuan hasil surveilans dalam rangka
meningkatkan kewaspadaan dini masyarakat (1 bulan sekali)
d) Alih pengetahuan dan olah ketrampilan melalui pertemuan: 2 kali/tahun
e) Pertemuan Forum Masyarakat Desa untuk membahas masalah kesehatan
dengan memanfaatkan forum yang ada di desa (1bulan sekali).
h.
SDM
5) Bidan atau petugas kesehatan lainnya
6) Kader
7) Tokoh masyarakat
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 317/MENKES/SK/V/2009
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
PERENCANAAN PEMBIAYAAN PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN
MINIMAL BIDANG KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Menimbang
Mengingat
bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat

(1) huruf a Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota, perlu menetapkan Keputusan Menteri
Kesehatan
tentang
Pedoman
Teknis
Perencanaan
Pembiayaan Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Kabupaten/Kota;
1.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Nomor 100 Tahun 1992, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495);
2.
Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
3.

Pedoman Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4585 );
4.

Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737 );
5.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
741/Menkes/PER/VI/2008
tentang
Standar
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
Nomor
Pelayanan
6.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
828/MENKES/SK/X/2009 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU
: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN PEMBIAYAAN
PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG
KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.
KEDUA
Petunjuk Teknis Perencanaan Pembiayaan Pencapaian Standar

Pelayanan
Minimal
Bidang
Kesehatan
Kabupaten/Kota
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA
: Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud diktum kedua digunakan
sebagai acuan bagi perangkat kesehatan di daerah untuk

melaksanakan Standar Pelayanan Minimal di Kabupaten/Kota.
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : .
MENTERI KESEHATAN
Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)
Lampiran I Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor : 317/MENKES/SK/V/2009
Tanggal : 4 Mei 2009
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan SPM serta Permendagri No. 6 Tahun 2007
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan SPM, pemerintah
wajib menyusun SPM berdasarkan urusan wajib yang merupakan
pelayanan dasar, yaitu bagian dari pelayanan publik. Sedangkan
Permendagri No. 79 Tahun 2007 selanjutnya mengatur tentang Rencana
Pencapaian Standar Pelayanan Minimal berdasarkan Analisis Kemampuan
dan Potensi Daerah.
Menindaklanjuti hal tersebut di atas, Departemen Kesehatan telah
mengeluarkan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kab/Kota.
SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota mencakup 4 (empat) jenis pelayanan,
terdiri dari :
1. Pelayanan Kesehatan Dasar
2. Pelayanan Kesehatan Rujukan
3. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan KLB
4. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Dalam rangka penerapan dan pencapaian SPM Bidang Kesehatan secara
bertahap diperlukan panduan perencanaan pembiayaan pencapaian SPM
bidang kesehatan di Kab/Kota untuk dijadikan acuan bagi pemerintah
daerah dengan memperhatikan potensi dan kemampuan daerah.
B. TUJUAN DAN SASARAN
Panduan ini bertujuan untuk memberikan kemudahan dan kesamaan visi
kepada pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota dalam penyusunan
perencanaan pembiayaan penerapan SPM bidang kesehatan di Kab/Kota.
Adapun sasaran dari panduan ini adalah tersusunnya perencanaan
pembiayaan SPM bidang kesehatan oleh pemerintah Daerah Kab/Kota
dalam rangka pencapaian secara bertahap SPM Bidang kesehatan di
daerahnya.
C. PENGERTIAN
1. Indikator kinerja SPM bidang kesehatan adalah tolok ukur prestasi
kuantitatif dan kualitatif di bidang kesehatan yang digunakan untuk
menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi dalam
pencapaian SPM bidang kesehatan di Kab/Kota berupa masukan,
proses, hasil, dan/atau manfaat pelayanan.
2. Batas waktu pencapaian adalah batas waktu yang dibutuhkan untuk
mencapai target (nlai) indikator SPM secara bertahap yang ditentukan
untuk mencapai SPM daerah Kab/kota.
3. Langkah kegiatan adalah tahapan kegiatan yang harus dilaksanakan
untuk memenuhi capaian indikator SPM sesuai situasi dan kondisi serta
kemampuan keuangan pemerintah daerah Kab/kota.
4. Kurun waktu adalah kurun/waktu dalam pelaksanaan kegiatan periode 1
(satu) tahun.
5. Satuan kerja/Lembaga penanggung jawab adalah lembaga di daerah
yang bertanggung jawab dalam penerapan SPM. Penentuan Satuan
Kerja Perangkat Daerah (SKPD) ini harus mempertimbangkan tugas
pokok dan fungsi, kualifikasi dan kompetensi sumber daya SKPD yang
bersangkutan.
6. Kemampuan dan potensi daerah adalah kondisi keuangan daerah
seperti PAD, DAU, dan DAK serta sumber daya yang dimilki daerah
untuk meyelenggarakan urusan wajib pemerintahan daerah dan dalam
rangka pembelanjaan untuk membiayai penerapan SPM.
7. Rencana Pencapaian SPM adalah target pencapaian SPM yang
dituangkan dalam dokumen perencanaan daerah yang dijabarkan pada
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD), RKPD,
Renstra-SKPD dan Renja-SKPD untuk digunakan sebagai dasar
perhitungan kebutuhan biaya dalam penyelenggaraan pelayanan dasar.
8. Analisis kemampuan dan potensi daerah terkait data dan informasi
menyangkut kapasitas dan sumber daya yang dimiliki daerah.
9. Program adalah penjabaran kebijakan SKPD dalam bentuk upaya yang
berisi satu atau lebih kegiatan dengan menggunakan sumber daya yang
disediakan untuk mencapai hasil yang terukur sesuai dengan misi
SKPD.
10. Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh satu atau
lebih unit kerja pada SKPD sebagai bagian dari pencapaian sasaran
terukur pada suatu program dan terdiri dari sekumpulan tindakan
pengerahan sumber daya baik yang berupa personal (sumber daya
manusia), barang modal termasuk peralatan dan teknologi, dana, atau
kombinasi dari beberapa atau kesemua jenis sumber daya
tersebut.sebagai masukan (input) untuk menghasilkan keluaran (output)
dalam bentuk barang/jasa.
D. DASAR HUKUM
1. Peraturan Pemerintah No. 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan SPM;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan dan Penetapan SPM
3. Permendagri No. 79 Tahun 2007 selanjutnya mengatur tentang
Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 741/MENKES/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota.
5. SK Menkes No. 828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan perencanaan pembiayaan pencapaian SPM bidang
kesehatan, meliputi:
1. Rencana Pencapaian SPM
2. Pengintegrasian rencana pencapaian SPM dalam bentuk dokumen
perencanaan dan penganggaran
3. Mekenisme pembelanjaan penerapan SPM dan perencanaan
pembiayaan pencapaian SPM bidang kesehatan di Kab/Kota
4. Sistem penyampaian informasi rencana dan realisasi pencapaian
target tahunan SPM kepada masyarakat
BAB II
RENCANA PENCAPAIAN SPM
Dalam menentukan rencana pencapaian dan penerapan SPM, pemerintah daerah

harus mempertimbangkan:
1. Kondisi awal tingkat pencapaian pelayanan dasar
Kondisi awal tingkat pencapaian pelayanan dasar dilihat dari kegiatan yang
sudah dilakukan oleh daerah sampai saat ini, terkait dengan jenis-jenis
pelayanan yang ada di dalam SPM bidang kesehatan di Kab/Kota.
2. Target pelayanan dasar yang akan dicapai
Target pelayanan dasar yang akan dicapai mengacu pada target
pencapaian yang sudah disusun oleh Departemen Kesehatan dalam
Peraturan Menteri Kesehatan No. 741/MENKES/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota dan SK Menkes No.
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota
3. Kemampuan, potensi, kondisi, karakteristik dan prioritas daerah
Rencana pencapaian SPM Bidang Kesehatan di daerah mengacu pada batas
waktu pencapaian SPM Bidang Kesehatan secara nasional yang telah ditetapkan
oleh Departemen Kesehatan dengan memperhatikan analisis kemampuan dan
potensi daerah.
Analisis kemampuan dan potensi daerah disusun berdasarkan data, statistik dan
informasi yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan baik yang bersifat
khusus maupun umum. Pengertian khusus dalam hal ini adalah data, statistik dan
informasi yang secara langsung terkait dengan penerapan SPM Bidang
Kesehatan di Kab/Kota, misalnya data teknis, sarana dan prasarana fisik, personil,
alokasi anggaran untuk melaksanakan SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota.
Sedangkan pengertian umum dalam hal ini adalah data, statistik, dan informasi
yang secara tidak langsung terkait dengan penerapan SPM Bidang Kesehatan,
namun keberadaannya menunjang pelaksanaan SPM secara keseluruhan.
Misalkan kondisi geografis, demografis, pendapatan daerah, sarana prasarana
umum dan sosial ekonomi.
Potensi daerah yang dimaksud dalam hal ini mengandung pengertian
ketersediaan sumber daya yang dimiliki baik yang telah dieksploitasi maupun yang
belum dieksploitasi yang keberadaannya dapat dimanfaatkan untuk menunjang
pencapaian SPM.
Faktor kemampuan dan potensi daerah digunakan untuk menganalisis:
a. penentuan status awal yang terkini dari pencapaian pelayanan dasar di
daerah;
b. perbandingan antara status awal dengan target pencapaian dan batas waktu
pencapaian SPM yang ditetapkan oleh pemerintah.
c. Perhitungan pembiayaan atas target pencapaian SPM, analisa standar belanja

kegiatan berkaitan dengan SPM dan satuan harga kegiatan; serta
d. Perkiraan kemampuan keuangan dan pendekatan penyediaan pelayanan
dasar yang memaksimalkan sumber daya daerah.
Analisis kemampuan dan potensi daerah digunakan untuk menyusun skala
prioritas program dan kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan
pencapaian dan penerapan SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota.
BAB III
PENGINGTEGRASIAN RENCANA PENCAPAIAN SPM DALAM DOKUMEN
PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
Pemerintah daerah menyusun rencana pencapaian SPM bidang kesehatan yang
dituangkan dalam RPJMD dan dijabarkan dalam target tahunan pencapaian SPM
bidang kesehatan. RPJMD yang memuat rencana pencapaian SPM bidang
kesehatan akan menjadi pedoman dalam penyusunan Renstra SKPD, kebijakan
umum APBD (KUA) dan Prioritas Plafond Anggaran (PPA). Adapun mekanisme
rencana pencapaian SPM dalam RPJMD sbb:
Gambar 2. Pengintegrasian
Urusan
pemerintahan
Urusan bersama
Pelayanan Dasar
Urusan pilihan
Urusan wajib
Urusan mutlak
Renja - SKPD
Menjadi salah
satu faktor dalam
menggambarkan
RKPD
RKA - SKPD
Renstra - SKPD
Visi misi & tujuan
Strategi &
kebijakan
Program, indikasi
kegiatan, prestasi
kerja berbasis
SPM
SPM
Menjadi acuan
dalam
penyusunan
Rancangan RPJMD
Penetapan Perda
ttg RPJMD
Strategi
pembagunan
daerah
Arah kebijakan
keuangan
daerah
Program
prioritas daerah
Analisis keuangan
& kondisi umum
daerah
Kondisi umum
daerah
Urusan
pemerintahan
kewenangan
daerah
Faktor geografis
Perekonomian
daerah
Kondisi sosial
budaya
Prasarana dan
sarana
Pemerintahan
umum
Prestasi kerja
pelayanan publik
berbasis SPM
Pengintegrasian rencana pencapaian SPM ke dalam RPJMD dilakukan dengan

menggunakan format sesuai tabel 2.
BAB IV
MEKANISME PEMBELANJAAN PENERAPAN SPM DAN PERENCANAAN
PEMBIAYAAN PENCAPAIAN SPM BIDANG KESEHATAN
Nota kesepakatan tentang KUA dan PPA yang disepakati bersama antara Kepala
Daerah dan DPRD wajib memuat target pencapaian dan penerapan SPM Bidang
Kesehatan di Kab/Kota. Nota kesepakatan inilah yang menjadi dasar penyusunan
RKA-SKPD yang menggambarkan secara rinci dan jelas program dan kegiatan
yang akan dilakukan dalam rangka pencapaian dan penerapan SPM Bidang
Kesehatan di Kab/Kota. Pengintegrasian SPM ke dalam RAPBD ini dapat dilihat
pada gambar 3.
Gambar 3. Pengintegrasian SPM ke dalam RAPBD
RKPD
Rancangan KUA
SKPD
Analisis standar
belanja
SPM
Nota Kesepakatan
KUA
SE KDh ttg
Pedoman
Penyusunan RKA SKPD
Rancangan PPAS
Nota Kesepakatan
PPAS
Penyusunan rincian
anggaran
pendapatan
Penyusunan rincian
anggaran belanja
tidak langsung
Penyusunan rincian
penerimaan
pembiayaan daerah
Penyusunan rincian
pengeluaran
pembiayaan daerah
Standar satuan
harga
RKA _ SKPD
Penetapan Perda
APBD
Per. KDH
Penjabaran SPBD
Evaluasi Raperda
Raperda APBD
Penyusunan
Raperda APBD
Nota Keuangan
Badan
Kepegawaian/
Daftar Pegawai
Akuntansi/
Laporan Kuangan
Mekanisme perencanaan pembiayaan pencapaian SPM bidang kesehatan

(gambar 4) dilakukan untuk melihat kemampuan dan potensi daerah dalam
pencapaian dan penerapan SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota. Adapun tahapan
mekanisme perencanaan pembiayaan SPM adalah sbb:
1. Pemerintah daerah menyusun rincian kegiatan untuk masing-masing jenis
pelayanan dalam rangka pencapaian SPM dengan mengacu pada indikator
kinerja dan batas waktu pencapaian SPM yang telah ditetapkan oleh
pemerintah.
2. pemerintah daerah menetapkan batas waktu pencapaian SPM untuk
daerahnya dengan mengacu pada batas waktu pencapaian SPM secara
nasional, kemampuan dan potensi daerahnya masing-masing.
3. pemerintah daerah menetapkan target tahunan pencapaian SPM mengacu

pada batas waktu yang sudah ditentukan oleh masing-masing daerah.
4. pemerintah daerah membuat rincian belanja untuk setiap kegiatan dengan
mengacu pada rincian belanja yang sudah ditetapkan oleh masing-masing
daerah.
5. pemerintah daerah dapat mengembangkan jenis kegiatan dari masingmasing jenis pelayanan yang sudah ditetapkan oleh Departemen
Kesehatan sesuai kebutuhan daerahnya dalam pencapaian SPM di daerah
masing-masing.
6. pemerintah daerah menggunakan perencanaan pembiayaan pencapaian
SPM bidang kesehatan untuk melihat kondisi dan kemampuan keuangan
daerahnya dalam mencapai SPM Bidang Kesehatan yang sudah ditetapkan
oleh pemerintah.
7. apabila pembiayaan yang dibutuhkan dalam pencapaian SPM bidang
kesehatan melebihi kemampuan keuangan daerah maka pemerintah
daerah dapat mengurangi kegiatan atau mencari sumber anggaran lainnya.
Gambar 4. Mekanisme Perencanaan Pembiayaan SPM Bidang Kesehatan
Pemda
Indikator SPM
Program kegiatan
pencapaian SPM
RPJMD
Batas waktu
pencapaian SPM
daerah
Batas waktu
pencapaian SPM
nasional
RKPD
Target tahunan
Rincian belanja
Adapun uraian kegiatan dan biaya dalam rangka penyusunan perencanaan

pembiayaan pencapaian SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota, dijelaskan pada
lampiran berikut:
BAB V
SISTEM PENYAMPAIAN INFORMASI
Rencana pencapaian target tahunan SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota dan
realisasinya merupakan bagian dari Laporan Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah (LPPD), Laporan Keuangan Pertanggungjawaban (LKPJ) dan Informasi
laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (ILPPD) yang harus diinformasikan
kepada masyarakat.
Selain itu, sesuai dengan Pasal 12 PP 65/2005 Pemerintah Daerah
mengakomodasikan pengelolaan data dan informasi penerapan SPM ke dalam
sistem informasi daerah yang dilaksanakan sesuai peraturan perundangundangan.
Gambar 5. Mekanisme Sistem Pengelolaan Data dan Informasi SPM Bidang
Kesehatan
Depkes
(Siknas Online)
Dinkes
Provinsi
Puskesmas
1)
2)
3)
4)
5)
Pemda Kab/Kota
(Bupati/Walkota)
Dinkes
Kab/Kota
(Bag. Program)
Rumah Sakit
Balai
Praktek Swasta/
perorangan
Unit Kesehatan
BUMN/BUMD
Puskesmas/ Rumah Sakit/ Balai/ praktek perorangan/swasta/ Unit

Kesehatan BUMN/ BUMND menyusun laporan kegiatan untuk masingmasing jenis pelayanan dan indikator kinerja serta batas waktu
pencapaian melalui pelaporan puskesmas (LB-1, LB-2, LB-3, dan LB-4)
serta pelaporan RS (RL-1, RL-2, RL-3, RL-4 dan RL-5) untuk kemudian
dikirim secara berkala kepada dinas Kab/Kota.
Dinas Kesehatan kab/kota mengkompilasi laporan sebagimana dimaksud
pada nomor (1) di atas, kemudian dimasukan ke dalam formulir SPM dan
Sistem SIKNAS online.
Dinas Kesehatan kab/kota mengirimkan laporan sebagai tembusan
kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Pemerintah Daerah Kab/Kota
(Bupati/ Walikota).
Dinas Kesehatan Provinsi melakukan monitoring dan evaluasi atas
penyelenggaraan SPM Kab/Kota.
Departemen Kesehaan melalui SIKNAS online mengkompilasi laporan
kegiatan SPM secara nasional. Kemudian juga memperbarui data aplikasi
nasional serta melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan SPM
kab/kota.
BAB VI
PENUTUP
Panduan perencanaan pembiayaan pencapaian SPM Bidang Kesehatan di
Kab/Kota disusun sebagai acuan daerah dalam menyusun perencanaan
pembiayaan pencapaian SPM Bidang Kesehatan di Kab/Kota. Perencanaan
pembiayaan pencapaian SPM ini akan memudahkan daerah dalam
mengalokasikan besarnya biaya yang dibutuhkan bagi pelaksanaan SPM di
daerah selama 5 tahun ke depan dan mengevaluasi setiap tahunnya.
PERHITU GA SUMBER DA A
YA G DIBUTUHKA U TUK ME CAPAI SPM KESEHATA , TERMASUK KESE JA GA
PEMBIAYAA
[SEBAGAI BAGIA DARI PEMBI AA ME TERI KESEHATA BAGI DAERAH SEBAGAIMA A

BAB VI, PASAL 14, AYAT (2), PP 65 / 2005]
BAB-VI, PASAL-14, AYAT (2) PEMBINAAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA AYAT (1) DAPAT BERUPA FASILITASI,
PEMBERIA ORIETASI UMUM, PETUJUK TEKIS, BIMBIGA TEKIS, PEDIDIKA DA PELATIHA ATAU BATUA
TEKIS LAIYA YAG MECAKUP : (A) PERHITUGA SUMBER DAYA DA DAA YAG DIBUTUHKA UTUK MECAPAI
SPM KESEHATA, TERMASUK KESEJAGA PEMBIAYAA, (B) PEYUSUA RECAA PECAPAIA SPM DA PEETAPA
TARGET TAHUA PECAPAIA SPM, (C) PEILAIA PRESTASI KERJA PECAPAIA SPM, DA (D) PELAPORA PRESTASI
KERJA PECAPAIA SPM
INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BIDANG KESEHATAN DI KAB/KOTA
PERMENKES : 741/MENKES/PER/VII/2008
No
1
I
II
III
IV
Jenis Pelayanan
2
Pelayanan
Kesehatan Dasar
Pelayanan
Kesehatan
Rujukan
Penyelidikan
epidemiologi dan
Penanggulangan
KLB
Promosi
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Batas Waktu
Pencapaian
(Tahun)
Satuan
Kerja/Lembaga
Penanggungjawab
5
2015
6
Dinkes Kab/Kota
80%
2015
Dinkes Kab/Kota
90 %
2015
Dinkes Kab/Kota
90%
2015
Dinkes Kab/Kota
80%
2010
Dinkes Kab/Kota
90%
100%
2010
2010
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
90%
2010
Dinkes Kab/Kota
100%
2010
Dinkes Kab/Kota
100%
2010
Dinkes Kab/Kota
100%
2010
Dinkes Kab/Kota
70%
100%
2010
2010
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
100%
2015
Dinkes Kab/Kota
100%
2015
Dinkes Kab/Kota
100 %
2015
Dinkes Kab/Kota
100%
2015
Dinkes Kab/Kota
80 %
2015
Dinkes Kab/Kota
Standar Pelayanan Minimal

Indikator
3
1. Cakupan Kunjungan Ibu
Hamil K4.
2. Cakupan Ibu hamil dengan
komplikasi yang ditangani.
3. Cakupan pertolongan
persalinan oleh bidan atau
tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi
kebidanan.
4. Cakupan pelayanan Ibu
Nifas
5. Cakupan neonatal dengan
komplikasi yang ditangani.
6. Cakupan kunjungan bayi.
7. Cakupan Desa/Kelurahan
Universal Child
Immunization (UCI).
8. Cakupan pelayanan anak
balita.
9. Cakupan pemberian
makanan pendamping
ASI pada anak usia 6-24
bulan keluarga miskin.
10. Cakupan Balita gizi buruk
mendapat perawatan.
11. Cakupan penjaringan
kesehatan siswa SD dan
setingkat.
12. Cakupan peserta KB Aktif.
13. Cakupan Penemuan dan
penanganan penderita
penyakit.
14. Cakupan pelayanan
kesehatan dasar
masyarakat miskin.
15. Cakupan pelayanan
kesehatan rujukan pasien
masyarakat miskin.
16. Cakupan pelayanan gawat
darurat level 1 yg harus
diberikan sarana
kesehatan (RS) di
Kab/Kota.
17. Cakupan Desa/Kelurahan
mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan
epidemiologi <24 jam.
18. Cakupan Desa Siaga Aktif.
Nilai
4
95%
Keterangan
7
1.
Jenis Pelayanan
: I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
2.
Indikator
: 1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

: Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 adalah cakupan Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar
paling sedikit 4 kali di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai standar minimal 4 kali di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
: Jumlah sasaran ibu hamil di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
Perkiraan ibu hamil di wilayah kerja yang sama dapat dihitung dengan formula : 1,1 X CBR Kabupaten/Kota X Jumlah penduduk
di wilayah kerja.
Pembilang
Penyebut
4.
Target Tahun 2015
: 95 %
5.
Rumus
:
Cakupan kunjungan
ibu hamil K4
Jml Ibu Hamil yg memperoleh pelayanan antenatal K4 di satu wil. kerja pada kurun
waktu tertentu
=
Jumlah sasaran ibu hamil di satu wil. kerja dalam kurun waktu yang sama
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Pengadaan buku KIA (dengan stiker P4K);

Pendataan Bumil;
Pelayanan Antenatal sesuai standar;
Kunjungan rumah bagi yang Drop Out;
Pembuatan kantong persalinan;
Pelatihan KIP/konseling;
Pencatatan dan Pelaporan;
Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS KIA, Analisis Manajemen Prog. KIA tahun 2000).
7.
Rujukan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Buku Pedoman Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) tahun 2008.
Buku Pegangan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal tahun 2002;
Standar Pelayanan Kebidanan (SPK) tahun 2003;
Pedoman pelayanan kebidanan dasar berbasis HAM dan keadilan gender tahun 2004;
Pedoman pemberian Tablet besi Folat dan Sirup Besi bagi petugas Depkes tahun 1999;
Booklet anemia Gizi dan tablet tambah darah untuk WUS;
Buku KIA tahun 2006;
Pedoman pelayanan IMS/ISR pada pelayanan Kespro terpadu tahun 2006;
Pedoman PMTCT tahun 2006;
Pedoman pencegahan dan penanganan Malaria pada ibu hamil tahun 2006;
x 100%
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS
1. PELAYANAN KESEHATAN DASAR

IK-1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
1. Pendataan Ibu Hamil
Transport petugas
Formulir
2. Pelayanan Antenatal
ANC bumil
Kunjungan Rumah Bumil (drop out)
3. Pelatihan KIP/Konseling
Transport petugas (dilakukan di sarkes)

A. Jumlah bumil
B. Harga Formulir Kunjungan bumil
C. Selembar formulir untuk 15 bumil

A. Cakupan 90 tablet FE bumil
B. Tablet Fe
C. Jumlah paket Fe 90 tablet
A. Cakupan ANC kunjungan rumah bumil
Transport petugas
B. Frek. kunjungan rmh bumil per periode kehamilan (do)
C. Transport per petugas polindes/bidan
D. 1 kali transport mencakup 10 ibu hamil
Transport peserta
A. Frekuensi pelatihan KIP/Konseling
B. Jumlah angkatan pelatihan KIP/Konseling
C. Jumlah peserta pelatihan KIP/Konseling per angkatan
D. Transport peserta pelatihan per peserta
Lumpsum/honor/uang harian peserta
C. Lama pelatihan KIP/Konseling
D. Jumlah peserta pelatihan KIP/Konseling per angkatan
E. Uang harian peserta pelatihan per peserta per hari
Transport narasumber lokal
C. Jml narasumber lokal pelatihan KIP/Konseling per angk.
D. Transport narasumber lokal pelatihan per orang
Transport narasumber dari luar Kab/Kota A. Frekuensi pelatihan KIP/Konseling
C. Jml narasumber luar pelatihan KIP/Konseling per angk.
D. Transport narasumber luar pelatihan per orang
Lumpsum/honor/uang harian narasumber A. Frekuensi pelatihan KIP/Konseling
lokal
C. Lama pelatihan KIP/Konseling
D. Jml narasumber lokal pelatihan KIP/konseling per angk.
E. Uang harian narasumber lokal pelatihan per orang hari
A * B/ C
Transport petugas
Tablet Fe
A*B*C
A*B*C
D
A * B * C* D
A * B * C * D* E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
3
Lumpsum/honor/uang harian narasumber A.

luar
B.
C.
D.
E.
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Bahan pelatihan
4. Pembuatan Kantong Persalinan

5. Pencatatan dan Pelaporan
6. Monitoring dan Evaluasi
Pembuatan kantong persalinan di setiap

poskesdes
Buku KIA dan stiker (masuk biaya inv.)
Register kohort ibu
G.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
Simpus
A.
B.
C.
A.
Transport supervisi kabupaten ke
B.
puskesmas
C.
Transport supervisi puskesmas ke polindes A.
B.
C.
A.
Pertemuan PWS-KIA tingkat Puskesmas
B.
C.
D.
KOMPONEN
RUMUS
Frekuensi pelatihan KIP/Konseling

Jumlah angkatan pelatihan KIP/Konseling
Lama pelatihan KIP/Konseling
Jumlah narasumber luar pelatihan KIP/konseling per
A*B*C*D*E
angkatan
Lumpsum/honor/uang harian narasumber luar pelatihan
per orang hari
Lama pelatihan KIP/Konseling
Jumlah peserta pelatihan KIP/Konseling per angkatan
Jumlah narasumber lokal pelatihan KIP/konseling per
A * B * C * (D+E+F) * G
angkatan
Jumlah narasumber luar pelatihan KIP/konseling per
angkatan
Akomodasi pertemuan 1 orang
A*B*C*D
Jumlah peserta pelatihan KIP/Konseling per angkatan
Bahan pelatihan KIP/konseling
Jumlah bumil
Harga register kohort ibu
Selembar register untuk 30 bumil
Jumlah bumil
Harga simpus bumil
Selembar simpus untuk 30 bumil
Frekuensi supervisi kabupaten ke puskesmas
Jumlah puskesmas
Transport tenaga kabupaten per supervisi
Frekuensi supervisi puskesmas ke polindes
Jumlah polindes
Transport tenaga puskesmas per supervisi
Frekuensi pertemuan PWS-KIA Tk. puskesmas
Jumlah dokter puskesmas
Jumlah tenaga KIA puskesmas
Transport pertemuan PWS-KIA Tk. puskesmas
A*B/C
A*B/C
A*B*C
A*B*C
A * (B + C) * D
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
3
Pertemuan PWS-KIA tingkat Kabupaten
Pertemuan evaluasi tingkat Puskesmas
Pertemuan evaluasi tingkat Kabupaten
Pertemuan perencanaan
Akomodasi Pertemuan PWS-KIA tingkat

Puskesmas
Akomodasi Pertemuan PWS-KIA tingkat
Kabupaten
Akomodasi Pertemuan evaluasi tingkat

Puskesmas
Akomodasi Pertemuan evaluasi tingkat
Kabupaten
Akomodasi Pertemuan perencanaan
Bahan Pertemuan PWS-KIA tingkat

Puskesmas
KOMPONEN
RUMUS
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pertemuan PWS-KIA tingkat kab/ kota

Jumlah tenaga KIA Kab/Kota
Transport pertemuan PWS-KIA tingkat kab.
Frekuensi pertemuan evaluasi tingkat puskesmas
Jumlah tenaga KIA seluruh puskesmas
Transport pertemuan evaluasi tingkat puskesmas
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pertemuan evaluasi tingkat Kab/Kota

Transport pertemuan evaluasi tingkat Kab/Kota
A. Frekuensi pertemuan perencanaan

B. Jumlah dokter puskesmas
C. Jumlah tenaga KIA Kab/Kota
D. Transport pertemuan perencanaan
A. Frekuensi pertemuan PWS-KIA Tk. puskesmas
C. Jumlah tenaga KIA Puskesmas
D. Akomodasi pertemuan
A. Frekuensi pertemuan PWS-KIA tingkat Kab/Kota
A. Frekuensi pertemuan evaluasi tingkat puskesmas
C. Jumlah tenaga KIA seluruh puskesmas
A. Frekuensi pertemuan evaluasi tingkat Kab/Kota
A. Frekuensi pertemuan perencanaan tingkat Kab/Kota
A. Frekuensi pertemuan PWS-KIA tingkat puskesmas
C. Jumlah tenaga KIA seluruh puskesmas
D. Bahan pertemuan
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
3
Bahan Pertemuan PWS-KIA tingkat

Kabupaten
Bahan Pertemuan evaluasi tingkat
Puskesmas
Bahan Pertemuan evaluasi tingkat
Kabupaten
Bahan Pertemuan perencanaan
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
KOMPONEN
RUMUS
Frekuensi pertemuan PWS-KIA tingkat Kab/Kota

Bahan pertemuan
Frekuensi pertemuan evaluasi tingkat puskesmas
Jumlah tenaga KIA seluruh puskesmas
Bahan Pertemuan
Frekuensi pertemuan evaluasi tingkat Kab/Kota
D. Bahan pertemuan
Frekuensi pertemuan perencanaan
Bahan pertemuan
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 2. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

: Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu yang mendapat penanganan definitif sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan (Polindes, Puskesmas, Puskesmas PONED, Rumah Bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU PONEK).
: Jumlah komplikasi kebidanan di satu wilayah tertentu yang mendapat penanganan definitif pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama.
Perkiraan ibu dengan komplikasi kebidanan di wilayah kerja yang sama dapat dihitung dengan formula : 20% X 1,1 X CBR
Kabupaten/Kota X Jumlah penduduk di wilayah kerja.
Pembilang
Penyebut
4.
Target Tahun 2015
: 80 %
5.
Rumus
:
Cakupan komplikasi
kebidanan yg
ditangani
Jml Komplikasi kebidanan yang mendapat penanganan definitif disatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
=
x 100%
Jml Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pd kurun waktu yg sama
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
Deteksi Bumil, Bulin, dan Bufas Komplikasi

Rujukan kasus komplikasi kebidanan
Pelayanan penanganan komplikasi kebidanan
Penyediaan pusat pelatihan Klinis
Pelatihan PONED bagi Bidan Desa dan Tim Puskesmas
Pelatihan Tim PONEK di RS Kabupaten/Kota
Penyediaan peralatan PONED di Puskesmas dan PONEK di RS Kabupaten/Kota
Penyediaan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
Pelaksanaan PONED dan PONEK
Pencatatan dan Pelaporan
Pemantauan & Evaluasi
7.
Rujukan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
Buku acuan pelatihan PONED tahun 2007;

Buku KIA tahun 2006;
Buku Pegangan Praktis Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal tahun 2002;
Acuan Asuhan Persalinan Normal/APN tahun 2007;
Standar Pelayanan Kebidanan (th. 2003);
Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat (PWS-KIA) tahun 2004;
Pedoman Pengembangan PONED tahun 2004;
Pedoman Teknis Audit Maternal-Perinatal di tingkat Kab/kota tahun 2007;
Buku Pedoman Pelayanan Kebidanan Dasar berbasis HAM dan Keadilan Gender tahun 2004;
Buku Pedoman Manajemen PONEK 24 jam di Kab/Kota tahun 2006;
Pedoman sistem rujukan maternal dan neonatal di RS Kab/Kota tahun 2006;
Buku pedoman penyelenggaraan RS;
Buku pedoman penyelenggaraan RS PONEK 24 jam;
Buku Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
JP
1
1.
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
2
3
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
IK-2 CAKUPAN KOPLIKASI KEBIDANAN YANG DITANGANI
1. Persiapan Pelayanan Antenatal
Penyediaan SDM
Transport peserta
a. Pelatihan (Bidan & Perawat)
Lumpsum/uang harian Peserta
Transport narasumber luar
Lumpsum narasumber lokal
Lumpsum narasumber luar
Akomodasi pelatihan
Bahan Pelatihan
KOMPONEN
4
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pelatihan (bidan & perawat)

Jumlah angkatan
Jumlah peserta pelatihan (bidan & perawat)
Transport peserta pelatihan
Jumlah angkatan
Lama pelatihan
Lumpsum/uang harian peserta pelatihan
Jumlah angkatan
Jumlah narasumber lokal
Jumlah angkatan
Jumlah pelatihan (bidan & perawat)
Transport pelatih pelatihan
Jumlah angkatan
Lama pelatihan
Jumlah pelatih pelatihan (bidan & perawat)
Lumpsum Pelatih pelatihan
Jumlah angkatan
Lama pelatihan
Lumpsum Pelatih pelatihan
Jumlah angkatan
Lama pelatihan
Akomodasi pelatihan per peserta per hari
Jumlah angkatan
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
A * B * C * (D + E) * F
A * B * (C + D) * E
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
KOMPONEN
VARIABEL
3
Biaya Pendidikan Dr. Spesialis (Obsgin &
Anestasi)
E.
A.
B.
Biaya Kontrak Dr. Spesialis (Obsgin &

Anestasi)
A.
B.
Biaya Rekrutmen & Penempatan Dr.

Spesialis (Obsgin & Anestasi)
A.
B.
2. Pelayanan ANC
Obat, BMHP & Alkes
Pendarahan (dosis 390 bumil)
A.
Preeklampsia/eklampsia (dosis 130 bumil)
B.
C.
A.
Paket Infeksi (dosis 130 bumil)
Paket anafilaktik syok (dosis 65 bumil)
Robekan jalan lahir (315 bumil)
Paket Kebutuhan Obat utk Ibu dg

Komplikasi Kebidanan
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
Rujukan Ibu dg Komplikasi

Kebidanan
Transport tenaga pendamping
A.
B.
C.
4
Paket Bahan pelatihan per peserta
Jumlah peserta pendidikan dr spesialis obgin &
anestesi
Biaya pendidikan dr spesialis (obsgin & anestesi) per
tahun
Jumlah dr spesialis (obsgin & anestesi) yang
dikontrak
Biaya kontrak dr spesialis (obsgin & anestesi) per
tahun
Jumlah dokter spesialis (obsgin & anestesi) yang
direkrut
Biaya rekrutmen dan penempatan dr spesialis (obsgin
& anestesi)
Cakupan bumil dg risti/komplikasi pendarahan yang
ditangani
Biaya paket perdarahan
Dosis 390 bumil
Cakupan bumil dg risti/komplikasi
preeklamsia/eklamsia yang ditangani
Biaya paket Preeklampsia/eklampsia
Dosis 130 bumil
Cakupan bumil dg komplikasi infeksi yg ditangani
Biaya paket Infeksi
Dosis 130 bumil
Jumlah bumil dg komplikasi anafilaktik syok yg
ditangani
Biaya paket Anafilaktik shok
Dosis 65 bumil
Jumlah bumil komplikasi Robekan jalan lahir yg
ditangani
Biaya paket Robekan jalan lahir
Dosis 315 bumil
Jumlah bumil risti/komplikasi kebidanan yang
ditangani
Biaya paket bumil dg komplikasi kebidanan yg
ditangani
Cakupan ibu hamil risti yg dirujuk
Jumlah tenaga pendamping
Transport tenaga pendamping pasien rujukan
RUMUS
5
A*B
A*B
A*B
A*B
C
A*B
C
A*B
C
A*B
C
A*B
C
A*B
A*B*C
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
3. Persiapan Pertolongan Persalinan

Pertemuan
VARIABEL
3
Formulir rujukan
Transport peserta
Akomodasi pertemuan
Bahan Pertemuan
4. Persiapan Pendeteksian Bumil dg Komplikasi Kebidanan

Pertemuan Lintas Program
Transport
Akomodasi pertemuan
Bahan Pertemuan
KOMPONEN
A.
B.
4
Harga selembar formulir rujukan
Cakupan ibu dg komplikasi kebidanan yang dirujuk
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
Frek. pertemuan persiapan pertolongan persalinan

Jumlah Dokter
Jumlah Bidan Desa/Bidan di bawah Puskesmas
Jumlah tenaga KIA seluruh Dinkes
Transport peserta
Frekwensi pertemuan
Jumlah Dokter
Akomodasi pertemuan per peserta
Frekwensi pertemuan
Jumlah Dokter
Bahan pertemuan per peserta
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
Frekwensi pertemuan rutin

Jumlah Dokter
Transport peserta
Frekwensi pertemuan
Jumlah Dokter
Akomodasi pertemuan per peserta
Frekwensi pertemuan
Jumlah Dokter
Bahan pertemuan per peserta
A.
Frekwensi deteksi Bumil dengan Komplikasi

Kebidanan
Transport peserta
RUMUS
5
A*B
A * (B + C + D) * E
A * (B + C + D) * E
A * (B + C + D) * E
A * (B + C + D) * E
A * (B + C + D) * E
A * (B + C + D) * E
5. Deteksi Bumil dg Komplikasi

Kebidanan
Transport
B.
C.
A * (B + C + D) * E
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
Bahan
6. Pembentukan Tim P2KP Kab./Kota
Pertemuan Lintas Sektor
Transport
Akomodasi pertemuan
Bahan Pertemuan
7. Pelatihan PONEK & PONED
KOMPONEN
VARIABEL
3
Transport peserta
Lumpsum/uang saku Peserta
Transport narasumber Luar
Lumpsum/uang saku narasumber lokal
Lumpsum/uang saku narasumber luar
A.
B.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
4
Harga selembar formulir rujukan
Cakupan ibu dg komplikasi kebidanan yg ditangani
Frekwensi pertemuan pembentukan Tim
Jumlah peserta pertemuan pembentukan Tim
Transport per-peserta
Akomodasi per-peserta
Bahan per-peserta
Frekuensi pelatihan
Jumlah angkatan
Jumlah peserta pelatihan
Transport per peserta pelatihan
Frekuensi pelatihan
Jumlah angkatan
Lama pelatihan
Jumlah peserta pelatihan
Lumpsum/uang saku per peserta pelatihan
Frekuensi pelatihan
Jumlah angkatan
Transport per narasumber lokal
Frekuensi pelatihan
Jumlah angkatan
Jumlah narasumber luar
Transport per narasumber luar
Frekuensi pelatihan
Jumlah angkatan
Lama pelatihan
Lumpsum/uang saku narasumber lokal
Frekuensi pelatihan
Jumlah angkatan
Lama pelatihan
Jumlah narasumber luar
Lumpsum/uang saku narasumber luar
RUMUS
5
A*B
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
10
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Akomodasi Pelatihan
Bahan Pelatihan
8. Penyediaan Sarana
9. Tersedianya Bank Darah RS
a. Petugas
b. Obat, BMHP dan Alkes
Transport petugas skrining darah

Kantong darah
Reagen test
Bahan non medis/administrasi

(juklak/juknis)
KOMPONEN
4
A. Frekuensi pelatihan
B. Jumlah angkatan
C. Lama pelatihan
D. Jumlah narasumber lokal
E. Jumlah narasumber luar
F. Jumlah peserta pelatihan
G. Akomodasi pelatihan per peserta per hari
A. Jenis pelatihan transfusi darah
B. Jumlah angkatan
C. Jumlah peserta pelatihan
D. Paket bahan pelatihan per peserta
lihat kebutuhan alat medis & non medis
dilaksanakan di faskes
A. Cakupan bumil dg komplikasi kebidanan yg mendapat
transfusi darah
B. Harga satuan kantong darah
A. Cakupan bumil dg komplikasi kebidanan yg mendapat
transfusi darah
B. Harga satuan Reagen test
RUMUS
5
A*B*C*
(D + E +F) * G
A * B * (C + D) * E
A*B
A*B
Teritegrasi dengan cakupan bumil K4
10. Monitoring & Evaluasi

Transport monev (petugas puskesmas)
Transport supervisi (petugas Dinkes

Kab./Kota)
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
Frekuensi monev puskesmas

Jumlah tenaga monev per Puskesmas
Jumlah Puskesmas
Transport tenaga Puskesmas per 1 x monev
Frekuensi monev Dinkes Kab./Kota
Jumlah tenaga monev Dinkes Kab./Kota
Transport tenaga Dinkes Kab./Kota per 1 x monev
A*B*C
A*B*C
11
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan
: Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan adalah Ibu bersalin yang mendapat
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan disatu wilayah kerja pada kurun waktu terten
: Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga kesehatan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
Perkiraan jumlah ibu bersalin di wilayah kerja yang sama dapat dihitung dengan formula : 1,05 x CBR Kabupaten/Kota X Jumlah
penduduk di wilayah kerja.
Pembilang
Penyebut
4.
Target Tahun 2015
: 90 %
5.
Rumus
:
Cakupan pertolongan
persalinan oleh
tenaga kesehatan
Jumlah ibu bersalin yg ditolong oleh tenaga kesehatan di satu wilayah kerja pada
=
Jml seluruh sasaran ibu bersalin di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7.
Rujukan
: 1) Buku Pegangan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal tahun 2002;
2) Acuan Asuhan Persalinan Normal/APN tahun 2007
3) Standar Pelayanan Kebidanan (SPK) tahun 2003
4) Pedoman Pelayanan Kebidanan Dasar berbasis HAM dan Keadilan Gender tahun 2004
x 100%
Kemitraan Bidan Dukun

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
Pelayanan persalinan
Penyediaan/Pengantian Peralatan Persalinan (Bidan KIT)
Pelatihan + Magang (APN)
Supervisi, Monitoring, dan Evaluasi (PWS-KIA dan Analisis Manajemen Program KIA)
12
JP
1
1.
KOMPONEN
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
2
3
4
IK-3 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Bidan atau Tenaga Kesehatan yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
1. Kemitraan Bidan - Dukun
A. Frekuensi pertemuan/rapat kemitraan bidan dukun
a. Pertemuan rapat
Transport pertemuan/rapat
B. Jumlah bidan desa/bidan dibawah puskesmas
C. Jumlah dukun bersalin
D. Transport per petugas polindes/bidan (kegiatan)
Akomodasi pertemuan/rapat
A. Jumlah bidan desa/bidan dibawah puskesmas
B. Jumlah dukun bersalin
C. Akomodasi pertemuan 1 orang
Bahan pertemuan/rapat
B. Jumlah bidan desa/bidan dibawah puskesmas
C. Jumlah dukun bersalin
D. Bahan pertemuan/rapat kemitraan bidan - dukun
A. Frekuensi pelatihan kemitraan bidan dukun
b. Transport pelatihan
Transport peserta
B. Jumlah angkatan pelatihan kemitraan bidan dukun
C. Jml peserta pelatihan kemitraan bidan-dukun per angk.
Uang harian peserta
C. Lama pelatihan kemitraan bidan dukun
D. Jumlah peserta pelatihan kemitraan bidan dukun per
angkatan
E. Uang harian peserta pelatihan per peserta per hari
C. Jumlah narasumber lokal pelatihan kemitraan bidan
dukun per angkatan
D. Transport narasumber lokal pelatihan per orang
Transport narasumber daari luar
Kab./Kota
C. Jumlah narasumber luar pelatihan kemitraan bidan
dukun per angkatan
D. Transport narasumber luar dinkes pelatihan per orang
Lumpsum/honor narasumber lokal
D. Jumlah narasumber lokal pelatihan kemitraan bidan
dukun per angkatan
E. Lumpsum/honor/uang harian nara sumber lokal
RUMUS
5
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
13
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Lumpsum/honor narasumber luar
c. Akomodasi pelatihan
d. Bahan pelatihan
2. Pelayanan Persalinan
Vitamin, Vaksin, BMHP dan Obat
Akomodasi pelatihan
Bahan pelatihan
KOMPONEN
4
pelatihan per orang per hari
D. Jumlah narasumber luar pelatihan kemitraan bidan
dukun per angkatan
E. Lumpsum/honor/uang harian nara sumber luar
D. Jml peserta pelatihan kemitraan bidandukun perangk.
E. Jumlah narasumber lokal pelatihan kemitraan bidan
dukun per angkatan
F. Jumlah narasumber luar pelatihan kemitraan bidan
dukun per angkatan
G. Akomodasi pelatihan per orang per hari
C. Jml peserta pelatihan kemitraan bidandukun perangk.
D. Bahan pelatihan kemitraan bidan dukun
A. Cakupan Pertolongan persalinan oleh bidan / nakes.

B. Harga satuan per botol Ringer laktat 500 ml
C. Kebutuhan RL 500 ml per bulin (3 botol/bulin)
Oksitosin injeksi 10 IU/ml 1 ml (8
A. Cakupan Pertolongan persalinan oleh bidan/ nakes.
ampul/ bulin)
B. Harga per ampul Oksitosin injeksi 10 IU/ml 1 ml
C. Kebutuhan Oksitosin injeksi 10 IU/ml 1 ml per bulin
(8 ampul per bulin)
Amoksisilin kaplet 500 mg
(10 kaplet/bulin)
B. Harga per kapsul Amoksisilin kaplet 500 mg
C. Kebutuhan Amoksisilin kaplet 500 mg per bulin (10
kaplet/bulin)
Lidokain HCl 1%
B. Harga per ampul Lidokain HCl 1%
Metilergometrin maleat injeksi 0,200 mg A. Cakupan Pertolongan persalinan oleh bidan / nakes.
1 ml (2 ampul per bulin)
B. Harga per ampul metil. maleat injeksi 0,200 mg 1 ml
C. Kebuth metilergometrin maleat injeksi / bulin 2 ampul
Magnesium sulfat
(2 vial/bulin)
B. Harga per vial Magnesium sulfat
Ringer laktat 500 ml
(3 botol/bulin)
RUMUS
5
A*B*C*D*E
A*B*C*
(D + E + F) * G
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B
A*B*C
A*B*C
14
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Sarung tangan
(2 pasang/menolong bulin)
Kasa pembalut
(1 bungkus/10 bulin)
Kapas berlemak 500 gram
(1 bungkus/10 bulin)
Benang tali pusat
Disposible 2,5 ml
( 6 set/bulin )
Disposible 5 ml
( 2 set/bulin )
Disposible 1 ml
(1 set/bulin)
Benang cromic 2/3
Infus set
Abocat
Alkohol 1000 cc (500 bulin)
3.
KOMPONEN
4
C. Kebutuhan Magnesium sulfat per bulin 2 vial
B. Harga per pasang sarung tangan
C. Kebutuhan pasang sarung tangan per bulin
B. Harga per rol kasa pembalut (2 helai)
C. Per bungkus kasa pembalut untuk 10 bulin
B. Harga per bungkus kapas berlemak 500 gram
C. Per bungkus kapas berlemak untuk 10 bulin
B. Harga per kotak benang tali pusat
C. Per kotak benang tali pusat untuk 10 bulin
B. Harga per set disposible 2,5 ml
C. Kebutuhan disposible 2,5 ml per bulin
B. Harga per buah disposible 5 ml
C. Kebutuhan disposible 5 ml per bulin
B. Harga per buah disposible 1 ml
B. Harga per kotak benang cromic 2/3
B. Harga per buah infus set
B. Harga per set Abocat
B. Harga per botol Alkohol 1000 cc
C. Kebutuhan alkohol 500 cc/bulin
RUMUS
5
A*B*C
A*B
C
A*B
C
A*B
C
A*B*C
A*B*C
A*B
A*B
A*B
A*B
A*B
C
Pelatihan dan Magang

a. Transport pelatihan
Transport peserrta
Uang harian peserta
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
Frekuensi pelatihan dan magang APN

Jumlah angkatan pelatihan dan magang APN
Jumlah peserta pelatihan + magang APN
Transport peserta pelatihan per peserta
Frekuensi pelatihan + magang APN
Jumlah angkatan pelatihan + magang APN
Lama pelatihan dan magang APN
A*B*C*D
A*B*C*D
15
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
KOMPONEN
VARIABEL
3
Transport narasumber dari luar Kab./kota
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
b. Akomodasi pelatihan
Akomodasi Pelatihan
c. Bahan Pelatihan
Bahan pelatihan
d. Biaya peserta yang dikirim untuk

pelatihan + magang APN
Biaya transport
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
Uang harian peserta
D.
A.
B.
C.
D.
RUMUS
5
4
Uang harian peserta pelatihan per peserta per hari
A*B*C*D
Jumlah narasumber lokal pelatihan + magang APN
Transport narasumber lokal pelatihan per orang
A*B*C*D
Jumlah narasumber luar pelatihan + magang APN
Transport narasumber luar pelatihan per orang
A*B*C*D*E
Lumpsum/honor/uang harian narasumber lokal
A*B*C*D*E
Lumpsum/honor/uang harian narasumber luar
Jumlah peserta dan magang APN
A * B * C *( D+E+F) * G
Akomodasi pelatihan per orang per hari
Bahan pelatihan dan magang APN
Jumlah peserta pelatihan dan magang APN
A*B*C*D
Frekuensi pengiriman peserta pelatihan & magang APN
Lama pengiriman peserta pelatihan dan magang APN
Jumlah peserta yang dikirm utk pelatihan + magang
A*B*C*D
(dilaksanakan di luar)
Trans. pengiriman pserta pelthn magang APN perpsrt
Frekuensi pengiriman peserta pelatihan & magang APN
Lama pengiriman peserta pelatihan dan magang APN
Jumlah peserta yang dikirm utk pelatihan + magang
A*B*C*D
Uang harian peserta yang dikirm utk pelatihan +
16
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Biaya pelatihan + magang APN
4.
Monitoring dan Evaluasi
KOMPONEN
4
magang APN per peserta per hari
A. Frekuensi pengiriman peserta pelatihan & magang APN
B. Lama pengiriman peserta pelatihan dan magang APN
C. Jumlah peserta yang dikirm utk pelatihan + magang
D. Biaya pelatihan + magang APN per orang
Terintegrasi dengan cakupan bumil
RUMUS
5
A*B*C*D
17
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 4. Cakupan Pelayanan Nifas

: Cakupan pelayanan nifas adalah pelayanan kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan
sesuai standar.
: Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai standar di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Pembilang
Penyebut
: Jumlah seluruh ibu nifas di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
Perkiraan jumlah ibu nifas di wilayah kerja yang sama dapat dihitung dengan formula : 1,05 x CBR Kabupaten/Kota X Jumlah
penduduk di wilayah kerja.
4.
Target Tahun 2015
: 90 %
5.
Rumus
:
Cakupan Pelayanan
NIfas
Jumlah ibu nifas yg telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai standar di satu
x 100%
Seluruh Ibu nifas di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Pelayanan Nifas sesuai standar (ibu dan neonatus)

Pelayanan KB pasca persalinan
Pelatihan/magang klinis kesehatan maternal dan neonatal.
Pelayanan rujukan nifas
Kunjungan Rumah bagi yang Drop Out
Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS KIA, Analisis Manajemen Prog. KIA)
7.
Rujukan
: 1) Buku Pedoman Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) tahun 2008
2) Buku Pegangan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal
4) Pelayanan Kebidanan Dasar berbasis HAM dan Keadilan Gender
18
JP
1
1.
LANGKAH KEGIATAN
2
IK-4 Cakupan Ibu Nifas
1. Pelayanan Nifas
a. Konsultasi Paska Melahirkan
b. Vitamin, Vaksin, BMHP dan Obat
VARIABEL
3
Transport petugas
Formulir
Fe bufas 30 tablet
Vitamin A Bufas (2 x per bufas)
2. Pelayanan Neonatus
a. Transport petugas
b. Vitamin, Vaksin, BMHP dan Obat
Transport
Formulir
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
Garam oralit
Tetrasiklin HCL tetes mata 0.5%
Gentian violet 1%
3. Kunjungan Rumah Bufas (drop out)

Transport Kunjungan Rumah
Transport petugas
KOMPONEN
4
Dilakukan di sarana kesehatan

A. Jumlah bufas
B. Harga Formulir Kunjungan bufas
C. Selembar formulir untuk 15 bufas
A. Cakupan kunjungan ibu nifas
B. Harga satuan tablet FE
C. Paket tablet FE bufas
A. Cakupan kunjungan ibu nifas
B. Harga satuan Vitamin A
C. Paket Vitamin A bufas
Dilakukan disarana kesehatan
Teritegrasi dengan formulir pelayanan bufas
A. Jumlah ibu nifas
B. Harga satuan Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
C. % perkiraan penggunaan obat = 15%
A. Jumlah ibu nifas
B. Harga satuan garam oralit
A. Jumlah ibu nifas
B. Harga satuan Tetrasiklin HCL tetes mata 0.5%
A. Jumlah ibu nifas
B. Harga satuan Gentian violet 1%
A. Cakupan kunjungan rumah bufas (drop out)
B. Transport per petugas polindes/bidan
C. 1 kali transport mencakup 10 ibu nifas
Terintegrasi dengan cakupan bumil K4
RUMUS
5
A * B/ C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
D
19
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 5. Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani

: Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah neonatus dengan komplikasi disatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu yang ditangani sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh sarana pelayanan kesehatan.
: Jumlah neonatus dg komplikasi yang tertangani dari satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu di sarana pelayanan kesehatan.
: Neonatus dengan komplikasi yang ada dengan perkiraan 15 % bayi baru lahir dari satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
di sarana pelayanan kesehatan.
Perkiraan jumlah neonatus dg komplikasi di wilayah kerja yg sama dapat dihitung dengan formula: 15% x jumlah bayi baru lahir.
Pembilang
Penyebut
4.
Target Tahun 2010
: 80 %
5.
Rumus
:
Cakupan Neonatus
dgn komplikasi yg
ditangani
Jumlah neonatus dgn komplikasi yg tertangani

=
Jumlah seluruh neonatus dgn komplikasi yg ada
x 100%
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Deteksi Dini Bumil, Bulin, dan Bufas komplikasi.

Pelayanan kesehatan pasca persalinan untuk ibu dan neonatal sesuai standar
Penyediaan sarana, peralatan, laboratorium, obat esensial yg memadai, dan transport.
Pelatihan manajemen BBLR bagi bidan, manajemen Asfiksia BBL, MTBS, PONED (Tim puskesmas), PONEK (Tim RSUD)
Pelaksanaan PONED dan PONEK;
Pemantauan untuk asuhan tindak lanjut bagi neonatus yang dirujuk
Pencatatan dan pelaporan
Pemantauan pasca pelatihan dan evaluasi
Pelaksanaan dan Pemantapan Audit Maternal Perinatal (AMP);
Rujukan pasien, tenaga medis, dan spesimen.
7.
Rujukan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Modul Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS), tahun 2006;

Modul Manajemen Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), tahun 2006;
Modul Manajemen Asfiksia Bayi Baru Lahir, tahun 2006;
Modul Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED), tahun 2006;
Modul Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK), tahun 2006;
Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), tahun 2006;
Pedoman pelaksanaan program imunisasi di Indonesia;
Pedoman Pelayanan Perinatal pada RSU Kelas C dan Kelas D;
Pedoman manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan dan perawat di rumah sakit, tahun 2004;
Pedoman Pemantauan Wilayah setempat (PWS-KIA), tahun 2004;
Pedoman pengembangan PONED, tahun 2004;
Pedoman teknnis audit maternal-perinatal di tingkat Kab/Kota, tahun 2007;
Pedoman pelayanan kebidanan Dasar berbasis HAM dan Keadilan gender, tahun 2004;
Pedoman manajemen PONEK 24 jam di Kab/Kota, tahun 2006;
Pedoman sistem rujukan maternal dan neonatal di RS Kab/Kota, tahun 2006.
Buku Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
20
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
IK-5 Cakupan Neonatus dengan Komplikas yang Ditangani
1. Pelatihan (bidan & perawat)
2. Pemantapan AMP
Penyusunan TIM AMP/Pertemuan
Transport
Lintas Sektoral
Akomodasi pertemuan
Bahan Pertemuan
3. Penyediaan Peralatan, Tenaga

Spesialis dan Obat Esensial
a. Penyediaan Peralatan
b. Penyediaan Tenaga Spesialis
Prog. Pendidikan Dr. Spesialis (Anak)
(Kerja Sama dg Fak. Kedokteran)
KOMPONEN
4
Terintegrasi dg penanganan bumil dg kompl. kebidanan

A. Frekwensi pertemuan pembentukan Tim
B. Jumlah peserta pertemuan pembentukan Tim
C. Transport per-peserta
C. Akomodasi per-peserta
C. Bahan per-peserta
A*B*C
A*B*C
A*B*C
Lihat kebutuhan alat

Biaya Pendidikan Dr. Spesialis (Anak)
A.
B.
Kontrak Dr. Spesialis (Anak)
Biaya Kontrak Dr. Spesialis (Anak)
Rekrutmen & Penempatan Dr.

Spesialis (Anak)
Biaya Rekrutmen & Penempatan Dr.

Spesialis (Anak)
A.
B.
A.
B.
c. Obat Esensial
4. Rujukan Nonatus dg Komplikasi
RUMUS
5
Transport tenaga pendamping

Formulir rujukan
Jumlah peserta pendidikan Dr spesialis (anak)

Biaya pendidikan Dr spesialis (anak) per tahun
Jumlah Dr. Spesialis (Anak) yang dikontrak

Biaya kontrak Dr. Spesialis (Anak) per tahun
Jumlah Dr. Spesialis (Anak) yang direkrut
Biaya rekrutmen dan penempatan Dr. Spesialis
(Anak)
A. Cakupan Neonatus dg Komplikasi yg ditangani
B. Harga satuan Obat
A. Cakupan Neonatus dg Koplikasi yg dirujuk
B. Jumlah tenaga pendamping rujukan
C. Transport tenaga pendamping rujukan
A. Jumlah Neonatus yang dirujuk
B. Harga lembar formulir rujukan
A*B
A*B
A*B
A*B
A*B*C
A*B
21
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
Penyebut
: 6. Cakupan Kunjungan Bayi

: Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan,
dan perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar, paling sedikit 4 kali di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
: Seluruh bayi lahir hidup di satu wilayah kerja dalam kurun waktu sama.
4.
Target Tahun 2010
: 90 %
5.
Rumus
Pembilang
Cakupan Kunjungan bayi
Jumlah bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar disatu wilayah kerja pd
Jumlah seluruh bayi lahir hidup disatu wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7.
Rujukan
: 1) Modul manajemen terpadu balita sakit (MTBS).

2) Buku kesehatan ibu dan anak (KIA)
3) Pedoman pelaksanaan program imunisasi di Indonesia
4) Modul Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) Anak.
5) Pedoman pemantauan pertumbuhan balita.
6) Pedoman pemberian MP-ASI.
7) Pedoman pemberian Vitamin A.
x 100%
Peningkatan kompetensi klinis kesehatan bayi meliputi SDIDTK, stimulasi perkembangan bayi dan MTBS;
Pemantauan pasca pelatihan MTBS dan SDIDTK;
Pelayanan kesehatan bayi sesuai standar di fasilitas kesehatan;
Pelayanan rujukan;
Pembahasan audit kematian dan kesakitan bayi.
Pelayanan kunjungan rumah bagi yang tidak datang ke fasilitas kesehatan.
22
JP
LANGKAH KEGIATAN
1
2
IK-6 Cakupan Kunjungan Bayi
1. Kunjungan Bayi
a. Transport petugas
b. Formulir
c. Vitamin, Vaksin, BMHP dan Obat
KOMPONEN
VARIABEL
3
1.
2.
3.
4.
Kotrimoksasol sirup
Amoksisilin sirup
Tetrasiklin 1% salep mata
Gentian violet 1%
Terintegrasi dg penanganan bumil dg kompl. kebidanan

A. Jumlah kunjungan bayi
B. Harga lembar formulir
C. 1 lembar formulir untuk 15 bayi
A. Target kunjungan bayi
B. Harga Vitamin, Vaksin BMHP & Obat
C. Petugas membawa obat dan BMHP sebanyak 10%
dari jumlah bayi yg dikunjungi
RUMUS
5
A*B/C
A*B*C
2. Pelatihan MTBS
a. Transport pelatihan
Transport peserrta
Uang harian peserta
Transport narasumber dari luar

Kab./kota
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
Frekuensi pelatihan MTBS

Jumlah angkatan pelatihan MTBS
Jumlah peserta pelatihan MTBS
Lama pelatihan MTBS
Jumlah narasumber lokal pelatihan MTBS
Jumlah narasumber luar pelatihan MTBS
Lama pelatihan MTBS
Jumlah narasumber lokal pelatihan MTBS
Lama pelatihan dan MTBS
Jumlah narasumber luar pelatihan MTBS
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
23
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
b. Akomodasi pelatihan
c. Bahan Pelatihan

VARIABEL
3
Akomodasi Pelatihan
Bahan pelatihan
KOMPONEN
4
A. Frekuensi pelatihan MTBS
B. Jumlah angkatan pelatihan MTBS
C. Lama pelatihan MTBS
D. Jumlah peserta MTBS
E. Jumlah narasumber lokal pelatihan MTBS
F. Jumlah narasumber luar pelatihan MTBS
A. Bahan pelatihan MTBS
B. Jumlah peserta pelatihan MTBS
C. Jumlah angkatan pelatihan MTBS
D. Frekuensi pelatihan MTBS
Terintegrasi dengan indikator sebelumnya
Terintegrasi dengan indikator sebelumnya
RUMUS
5
A*B*C*( D+E+F)*G
A*B*C*D
24
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 7. Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Pembilang
Penyebut
: Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan dimana 80% dari jumlah bayi yang ada di
desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap dalam waktu satu tahun.
: Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja pada waktu tertentu.
: Seluruh Desa/Kelurahan di satu wilayah kerja dalam waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2010
: 100 %
5.
Rumus
:
Jumlah desa / kelurahan UCI
Desa /Kelurahan UCI
=
Seluruh desa / kelurahan
x 100%
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
Imunisasi Rutin
Imunisasi Tambahan (Backlog Fighting, Crash Program)
Imunisasi dalam Penanganan KLB (Outbreak Response)
Kegiatan Imunisasi tambahan untuk penyakit tertentu dalam wilayah yang luas dan waktu yang tertentu (PIN, Sub PIN, Catch
Up Campaign Campak)
7.
Rujukan
: 1)
2)
Pedoman operasional program imunisasi tahun 2004, IM. 16.

Kepmenkes No. 1611/MENKES/SK/XI/2005 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi.
25
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
7. Desa/Kelurahan Universal Child Immunization
1. Imunisasi Rutin
a. Transport Petugas
Transport petugas imunisasi anak sekolah
b.
Transport petugas imunisasi anak sek.
b. Vaksin,BMHP & Obat

Bayi (0-11 bulan)
Vaksin BCG untuk imunisasi bayi
Vaksin Campak untuk imunisasi bayi
Vaksin DPT untuk imunisasi bayi
Vaksin Polio untuk imunisasi bayi
Vaksin Hepatitis B untuk imunisasi bayi
Vaksin DPT-HB (Combo) untuk imunisasi

bayi
KOMPONEN
4
RUMUS
5
Dilaksanakan di sarkes
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
Frekuensi penyuluhan & imunisasi anak sekolah per SD

Jumlah SD sedrajat
Jumlah petugas inunisasi bayi (per Puskesmas)
Transport per petugas puskesmas (kegiatan)
Jumlah bayi dengan imunisasi lengkap
Harga vaksin BCG per ampul
Jumlah dosis pemberian per bayi (1 ampul vaksin BCG
untuk 20 bayi)
A. Jumlah bayi dengan imunisasi lengkap
B. Harga vaksin Campak per vial
C. Jumlah dosis pemberian per bayi (1 vial vaksin
Campak untuk 10 bayi
A. Jumlah bayi dengan imunisasi lengkap
B. Jumlah pemberian vaksin DPT secara lengkap (3X)
C. Harga vaksin DPT per vial
D. Jumlah dosis pemberian per bayi (1 vial vaksin DPT
untuk 10 bayi
A. Jumlaj bayi dengan imunisasi lengkap
B. Jumlah pemberian vaksin Volio secara lengkap (4X)
C. Harga vaksin Polio per vial
D. Jumlah dosis pemberian per bayi (1 vial vaksin Polio
untuk 10 bayi
B. Jml pemberian vaksin Hepatitis B secara lengkap (3X)
C. Harga vaksin Hepatitis B per vial
D. Jumlah dosis pemberian per bayi (1 vial vaksin
Hepatitis B untuk 5 bayi
B. Harga vaksin Hepatitis B per vial
C. Jumlah dosis pemberian per bayi (1 vial vaksin
Hepatitis B untuk 5 bayi
A*B*C*D
A*B/C
A*B/C
A*B *C/D
A*B *C/D
A*B *C/D
A*B/C
26
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
Bumil & WUS
Anak Sekolah
VARIABEL
3
Autodisable syringe (ADS) 0,5 ml untuk bayi A.
B.
0-11 bulan
C.
Autodisable syringe (ADS) 0,5 ml untuk
A.
imunisasi Campak bayi 0-11 bulan
B.
C.
Kapas 250 gram (1000 bayi)
A.
B.
C.
Alkohol 1000 cc (1000 orang)
A.
B.
C.
Vaksin TT untuk Ibu Hamil
A.
B.
C.
D.
Vaksin TT untuk Wanita Usia Subur (WUS)
A.
B.
C.
D.
A.
imunisasi Bumil & WUS
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
Vaksin TT untuk imunisasi anak sekolah
A.
dasar kelas 2 dan 3
B.
C.
A.
Vaksin DT untuk imunisasi anak sekolah
B.
C.
A.
imunisasi Campak bayi 0-11 bulan
B.
C.
KOMPONEN
4
Jumlaj bayi dengan imunisasi lengkap
RUMUS
5
Jml dosis utk imunisasi BCG, DPT & HB yg dibutuhkan (8 x)
Harga ADS 0,5 ml per buah

Jumlah bayi dengan imunisasi campak lengkap
Jumlah dosis untuk imunisasi campak (1 x)
Harga kapas 250 gram
Kapas 250 gram untuk 1000 bayi
Jumlaj sasaran bayi dengan imunisasi lengkap
Harga Alkohol 1000cc
Alkohoil 1000cc untuk 1000 orang
Jumlah sasaran ibu hamil
Jumlah dosis imunisasi TT dibutuhkan 2 x
Harga vaksin TT per vial
Jumlah dosis pemberian per sasaran
Jumlah sasaran WUS
Jumlah dosis imunisasi WUS dibutuhkan 2 x
Harga vaksin WUS per vial
Jumlah sasaran bumil & WUS
Jumlaj sasaran bumil & WUS
Jumlaj sasaran bumil & WUS
Jumlah sasaran anak sekolah dasar kelas 2 dan 3
Harga vaksin TT per vial
Jumlah sasaran anak sekolah dasar kelas 2 dan 3
Harga vaksin DT per vial
Jumlah bayi dengan imunisasi campak lengkap
A*B*C
A*B*C
A*B/C
A*B/C
A*B*C/D
A*B*C/D
A*B*C
A*B/C
A*B/C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
27
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Kapas 250 gram (1000 orang)
Pengambilan Vaksin
Pengambilan Vaksin
1a. Sweeping
a. Transport
b. obat/BMHP/Vaksin
Transport pengambilan vaksin petugas

puskesmas ke kab/kota
Transport pengambilan vaksin petugas

kabupaten/kota ke propinsi
Transport petugas puskesmas ke lapangan
dalam rangka sweeping
Vaksin Campak untuk imunisasi bayi
KOMPONEN
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
Vaksin DPT untuk imunisasi bayi
A.
Vaksin Polio untuk imunisasi bayi
B.
C.
A.

imunisasi Campak dan DPT bayi 0-11 bulan
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
4
Jumlaj sasaran murid SD
Jumlaj sasaran murid SD
Frekuensi pengambilan vaksin 1 tahun
Jumlah puskesmas
Juml petugas pengambilan vaksin per Puskesmas
Transport petugas pengambilan vaksin
Frekuensi pengambilan vaksin 1 tahun
Jml petugas pengambilan vaksin petugas kab./kota
Transport pengambilan vaksin
Jumlah desa dg cakupan imunisasi rendah
Jumlah petugas sweeping per puskesmas
Jumlah puskesmas
Jumlah bayi dengan imunisasi tdk lengkap/Cakupan
sweeping bayi (< 12 bulan)
Harga vaksin Campak per vial
Jumlah dosis pemberian per bayi (1 vial vaksin
Jml bayi dg imunisasi tdk lengkap/cakupan sweeping
bayi (< 12 bulan)
Harga vaksin DPT per vial
Jml dosis pemberian per bayi (1 vial DPT utk 10 bayi)
Jumlaj bayi dengan imunisasi tdk lengkap/Cakupan
Harga vaksin Polio per vial
Jml dosis pemberian per bayi (1 vial Polio utk 10 bayi)
Jumlah bayi dengan imunisasi lengkap/Cakupan
Jumlah dosis untuk imunisasi campak dan DPT (2 x)
Jumlah bayi dengan imunisasi lengkap/Cakupan
RUMUS
5
A*B/C
A*B/C
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C*D
A*B/C
A*B *C/D
A*B *C/D
A*B*C
A*B/C
28
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
Pertemuan/rapat
VARIABEL
3
Transport peserta pertemuan/rapat
Akomodasi pertemuan/rapat
2. Imunisasi Tambahan
Backlog Fighting (BLF)

a. Transport
b. Obat/BMHP/Vaksin
KOMPONEN
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
4
Jumlah sasaran bayi dengan imunisasi tdk
lengkap/Cakupan sweeping bayi (< 12 bulan)
Frekuensi pertemuan/rapat sweeping
Jumlah peserta pertemuan
Bahan pertemuan sweeping/backlog fighting per orang
RUMUS
5
A*B/C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
Terintegrasi dengan transport petugas

sweeping
Vaksin Campak
A.
B.
C.
D.
Vaksin DPT
A.
B.
C.
D.
Vaksin Polio
A.
B.
C.
D.

A.
B.
C.
Jml anak (umur 12-59 bln) dg imunisasi tdk lengkap

Jumlah dosis pemberian per anak (1 vial vaksin
Campak untuk 10 anak balita)
Setiap kegiatan backlog fighting membawa 50% dari
jumlah anak balita dg imunisasi tdk lengkap.
Jumlah dosis pemberian per anak (1 vial vaksin DPT
untuk 10 anak balita)
Jumlah dosis pemberian per anak (1 vial vaksin DPT
Jumlah anak (umur 12-59 bln) dg imunisasi tdk
lengkap
Jumlah dosis untuk imunisasi campak dan DPT (2 x)
A * B / C * 50%
A * B / C * 50%
A * B / C * 50%
A*B*C
29
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
KOMPONEN
A.
B.
C.
A.
B.
C.
c. Pertemuan/rapat (terintegrasi
dg pertemuan/rapat sweeping)
Crash Program
rapat (terintegrasi dg pertemuan/rapat

sweeping)
Transport petugas penyuluhan
A.
a. Penyuluhan
B.
4
Jumlaj sasaran bayi dengan imunisasi tdk
lengkap/Cakupan sweeping bayi (< 12 bulan)
RUMUS
5
A*B/C
A*B/C
Frekuensi penyuluhan & imunisasi anak sekolah SD

(per sekolah)
Jumlah petugas penyuluhan imunisasi
Bahan penyuluhan (terintegrasi dengan IK

sebelumnya
b. Pertemuan/Rapat/Desinfo
Transport

penerapan program
Transport peserta pertemuan/rapat LP
Transport peserta pertemuan/rapat LS

Konsultasi
Akomodasi
Akomodasi peserta pertemuan/rapat

penerapan program
Akomodasi peserta pertemuan/rapat LP
Akomodasi peserta pertemuan/rapat LS
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
Frekuensi Rapat Pemantapan Program

Jumlah Peserta Rapat Pemantapan Program
Transport pertemuan per petugas
Frekuensi Rapat Lintas Program
Jumlah Peserta Rapat Lintas Program
Frekuensi Rapat Lintas Sektor
Jumlah Peserta Rapat Lintas Sektor
Frekuensi Rapat Konsultasi
Jumlah Peserta Rapat Konsultasi
Jumlah Peserta Rapat Pemantapan Program
Akomodasi pertemuan per petugas
Frekuensi Rapat Lintas Program
Jumlah Peserta Rapat Lintas Program
Frekuensi Rapat Lintas Sektor
Jumlah Peserta Rapat Lintas Sektor
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
30
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Akomodasi peserta pertemuan/rapat
Konsultasi
Bahan peserta pertemuan/rapat penerapan
program
Bahan i pertemuan/rapat
Bahan peserta pertemuan/rapat
c. Pelatihan
Transport
Transport peserta
Lumpsum/honor/uang harian peserta
KOMPONEN
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
4
Frekuensi Rapat Konsultasi
Jumlah Peserta Rapat Konsultasi
Peserta Rapat Pemantapan Program
Frekuensi pertemuan/rapat BLF
Akomodasi rapat pertemuan per peserta
Bahan rapat pertemuan per peserta
Transport Peserta pertemuan/rapat BLF
Frekuensi pelatihan
Jumlah angkatan pelatihan
Jumlah peserta pelatihan per angkatan
Frekuensi pelatihan
Lama pelatihan
RUMUS
5
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A * B * C* D
A * B * C * D* E
31
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
KOMPONEN
4
Frekuensi pelatihan
Jml narasumber lokal pelatihan per angk.
Frekuensi pelatihan
Jml narasumber luar pelatihan per angk.
Frekuensi pelatihan
Lama pelatihan
Jml narasumber lokal pelatihan per angkatan
pelatihan per orang hari
Lumpsum/honor/uang harian narasumber A. Frekuensi pelatihan
luar
B. Jumlah angkatan pelatihan
C. Lama pelatihan
D. Jumlah narasumber luar pelatihan per angkatan
E. Lumpsum/honor/uang harian narasumber luar
pelatihan per orang hari
Akomodasi pelatihan
C. Lama pelatihan
D. Jumlah peserta pelatihan per angkatan
E. Jumlah narasumber lokal pelatihan per angkatan
F. Jumlah narasumber luar pelatihan per angkatan
G. Akomodasi pertemuan 1 orang
Bahan pelatihan
C. Jumlah peserta pelatihan per angkatan
D. Bahan pelatihan
3. Imunisasi tambahan untuk penyakit tertentu (PIN, Sub PIN, Catch Up Campaign Campak)
a. Transport
Transport petugas
A. Frekuensi PIN
B. Frekuensi Sub PIN
C. Frekuensi Catch Up Campaign Campak
D. Jumlah Petugas PIN (per episode per Puskesmas)
E. Jumlah puskesmas
F. Transport petugas
A.
B.
C.
D.
Transport narasumber dari luar Kab/Kota A.
B.
C.
D.
Lumpsum/honor/uang harian narasumber A.
lokal
B.
C.
D.
E.
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
A * B * C * (D+E+F) * G
A*B*C*D
(A+B+C) * D * E * F
32
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Vaksin Campak
Vaksin Polio

4. Penanggulangan KIPI
Transport petugas kasus KIPI

Parasetamol sir. 120 mg/5 ml
Biaya perawatan kasus KIPI
Buku imunisasi bayi
Buku imunisasi anak sekolah
Buku imunisasi WUS
Buku sweeping
KOMPONEN
4
Jumlah bayi (1 - 12 bulan)
Frekuensi Catch Up Campaign Campak
Jumlah dosis pemberian per bayi (1 vial vaksin
A. Jumlah bayi (1 - 12 bulan)
B. Frekuensi PIN
C. Frekuensi Sub PIN
D. Harga vaksin polio per vial
E. Jumlah dosis pemberian per anak (1 vial vaksin DPT
B. Jumlah dosis untuk imunisasi campak dan DPT (1 x)
C. Harga ADS 0,5 ml per buah
B. Harga kapas 250 gram
C. Kapas 250 gram untuk 1000 bayi
B. Harga Alkohol 1000cc
C. Alkohoil 1000cc untuk 1000 orang
A.
B.
C.
D.
A.
B.
A.
B.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
Jumlah kasus KIPI

Harga per botol parasetamol sir. 120mg/5ml
Jumlah hari rawat (ALOS=3 hari)
Biaya perawatan per hari rawat
Harga buku
Jumlah petugas imunisasi
Harga satuan buku imunisasi bayi
Harga buku
Harga buku
Harga buku
RUMUS
5
A*B*C/D
{(A * B) + (A * C)}
*D/ E
A*B*C
A*B/C
A*B/C
A*B
A*B
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
33
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
9. Monitoring & Evaluasi
VARIABEL
3
Buku backlog fighting
KOMPONEN
4
Harga buku
Harga buku
Frekuensi Monitoring dan Evaluasi
Jumlah Puskesmas
Jumlah petugas monitoring dan evaluasi (per
Puskesmas)
D. Transport petugas
A.
B.
C.
Buku pencatatan suhu tempat penyimpanan A.
B.
C.
A.
Transport petugas monitoring & evaluasi
B.
C.
RUMUS
5
A*B*C
A*B*C
A*B*C*D
34
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 8. Cakupan Pelayanan Anak Balita
Penyebut
: Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan.
: Jumlah anak balita (12 59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali di satu wilayah kerja
pada waktu kurun tertentu.
: Jumlah seluruh anak balita (12 59 bulan) di satu wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu.
4.
Target Tahun 2010
: 90 %
5.
Rumus
Pembilang
Cakupan pelayanan anak

balita
Jml anak balita yg memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan

minimal 8 kali disatu wilayah kerja pd waktu tertentu
Jumlah seluruh anak balita disatu wilayah kerja dalam waktu yg sama
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
7.
Rujukan
: 1) Buku Standar Pemantauan Pertumbuhan

2) Buku Pedoman pelaksanaan SDIDTK anak.
3) Buku KIA
4) Buku pedoman pemberian Vitamin A bagi petugas
5) Buku pedoman pendampingan keluarga
x 100%
Pendataan sasaran anak usia 12 59 bulan;

Pemantauan pertumbuhan anak usia 12 59 bulan minimal 8 x dalam setahun;
Pemantauan perkembangan anak usia 12 59 bulan minimal tiap 6 bulan sekali;
Melakukan intervensi bila dijumpai gangguan pertumbuhan dan kelainan perkembangan
Melakukan rujukan bila tidak ada perbaikan setelah dilakukan intervensi
Penyediaan skrining Kit SDIDTK;
Pengadaan Vitamin A dosis tinggi (200.000 iu) sesuai sasaran;
Pengadaan formulir pendukung pencatatan pelaporan
Monitoring dan evaluasi;
Pelatihan
35
JP
LANGKAH KEGIATAN
1
2
8. Cakupan Pelayanan Anak Balita
1. Registrasi Sasaran
2. Pelatihan Petugas Pemantauan

Pertumbuhan (standarisasi)
Transport Pelatihan
VARIABEL
3
Transport Petugas Registrasi

Formulir
Transport Peserta
KOMPONEN
4
Terintegrasi dengan IK 7
A. Jumlah bayi 6-11 bulan
B. Harga Formulir Kunjungan Balita
C. Selembar formulir untuk 15 balita
A.
B.
C.
Lumpsum Peserta
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.

Kab/Kota
D.
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pelatihan petugas pemantauan

pertumbuhan
Jumlah angkatan pelatihan petugas pemantauan
pertumbuhan
Jumlah peserta pelatihan pemantauan pertumbuhan
anak balita
Transportpeserta pelatihan per peserta
pertumbuhan
pertumbuhan
Lama pelatihan petugas pemantau pertumbuhan
anak balita
pertumbuhan
pertumbuhan
Jumlah narasumber lokal pelatihan pemantauan
pertumbuhan anak balita
pertumbuhan
pertumbuhan
Jumlah narasumber luar pelatihan pemantauan
Transport narasumber luar dinkes kab./kota pelatihan
per orang
RUMUS
5
A * B/ C
A * B *C * D
A * B *C * D * E
A * B *C * D
A * B *C * D
36
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi pelatihan
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Bahan pelatihan
Bahan pelatihan
G.
A.
B.
C.
D.
KOMPONEN
4
pertumbuhan
pertumbuhan
pertumbuhan
pertumbuhan
pertumbuhan
pertumbuhan
anak balita
pertumbuhan
pertumbuhan
anak balita
Bahan pelatihan pemantauan pertumbuhan anak
balita per orang
RUMUS
5
A * B *C * D * E
A * B *C * D * E
A * B *C *( D + E + F) * G
A * B *C * D
37
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
2
3
3. Pelayanan Kunjungan Anak Balita
Transport prtugas pelayanan kunjungan Transport petugas pelayanan
anak balita
kunjungan anak balita
Bahan
Bahan
4. Pelatihan MTBS
5. Pelayanan rujukan
Transport
Transport petugas rujukan
KOMPONEN
4
RUMUS
5
Transport petugas (dilaksanakan di sarkes)

A.
B.
C.
Cakupan anak balita

Konsumsi Vitamin A balita per tablet
Cakupan anak balita BGM
A * B *C
A.
B.
C.
Cakupan anak balita BGM

Jumlah tanaga pendamping rujukan anak balita
Transport petugas rujukan pe 1 x rujukan
A * B *C
38
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 9. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6 24 bulan keluarga miskin
Pembilang
Penyebut
: Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6 24 bulan keluarga miskin adalah pemberian makanan
pendamping ASI pada anak usia 6 24 Bulan dari keluarga miskin selama 90 hari.
: Jumlah anak usia 6 24 bulan dari Gakin yang mendapat MP-ASI di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah seluruh anak usia 6 24 bulan dari Gakin di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2010
: 100 %
5.
Rumus
:
Cakupan pemberian
makanan pendamping ASI
6.
7.
Langkah Kegiatan
Rujukan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Jumlah anak usia 6 24 bln keluarga miskin yg mendapat MP - ASI

Jumlah seluruh anak usia 6 24 bln keluarga miskin
x 100%
Pendataan sasaran;
Pelatihan pemberian makanan bagi anak / konseling menyusui
Pengadaan MP-ASI
Penyimpanan MP-ASI
Distribusi sampai ke sasaran
Pencatatan pelaporan
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemberian MP-ASI.
: 1) Pedoman pengelolaan makanan pendamping air susu ibu (MP-ASI) untuk anak usia 6 24 bulan.
39
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
1
PELAYANAN KESEHATANDASAR
IK-9 Cakupan Pemberian MP-ASI Pada Anak USia 6-24 Bulan Gakin
1. Registrasi Sasaran
Registrasi sasaran
2. Penyusunan Spesifikasi & Pedoman
Pengelolaan MP - ASI
3. Pelatihan Penyelenggaraan Pemberian Transport peserta
MP ASI
Lumpsum peserta
Transport pelatih lokal
Transport pelatih dari luar kab./kota
KOMPONEN
4
RUMUS
5
Terintegrasi pada JP sebelumnya
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Frekuensi pelatihan tatalaksana MP-ASI

Jumlah angkatan pelatihan tatalaksana MP-ASI
A*B*C*D
Jml peserta pelthn penyelenggaraan pemberian MP-ASI
Lama pelatihan tatalaksana MP-ASI
A*B*C*D*E
Jml peserta pelthn penyelenggaraan pemberian MP-ASI
A*B*C*D
Jml NS lokal pelthn penyelenggrn pemberian MP-ASI
Jml NS luar pelthn penyelenggrn pemberian MP-ASI
A*B*C*D
per orang
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
A * B * C * (D + E +
Jml peserta pltihn penyelenggaraan pemberian MP-ASI
F) * G
40
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Bahan pelatihan
Sosialisasi/penyuluhan
Bahan penyuluhan
Transport petugas
Leaflet
Poster
5. Distribusi dan Penyimpanan MP-ASI
Transport petugas
Sewa gudang
Formulir penyimpanan dan distribusi
Pemberian MP-ASI pada anak dari

gakin (90 hari)
Transport Petugas pemberian MP-ASI
Bahan MP-ASI
KOMPONEN
4
A. Frekuensi pelatihan tatalaksana MP-ASI
B. Jumlah angkatan pelatihan tatalaksana MP-ASI
C. Jumlah peserta pelatihan penyelenggaraan pemberian
MP-ASI
D. Bahan pelatihan penyelenggaraan pemberian MP-ASI
Terintegrasi pada JP sebelumnya
A. Cakupan anak 6-24 bulan dari gakin yang mendapat
MP-ASI
B. Leaflet per lember
C. Frekuensi sosialisasi program MP-ASI
A. Poster per lembar
B. Jumlah petugas penyuluh MP-ASI (per Puskesmas)
C. Jumlah Puskesmas
A. Frekuensi distribusi MP-ASI ke Puskesmas (petugas
kabupaten)
B. Jumlah Puskesmas
C. Jumlah petugas penyimpanan MP-ASI (per Puskesmas)
D. Transport per petugas puskesmas (kegiatan)
A. Biaya Sewa gudang penyimpanan MP-ASI per tahun
(harga setempat)
A. Cakupan anak 6-24 bulan dari gakin yang mendapat
MP-ASI
B. Harga formulir penyimpanan dan distribusi MP-ASI
C. Jumlah lembar formulir
D. Setiap lembar formulir dipergunakan utk 15 sasaran
A. Frekuensi distribusi MP-ASI gakin (petugas
puskesmas)
B. Jumlah Puskesmas
C. Jumlah petugas distribusi ke balita gakin (per
Puskesmas)
A. Harga Bahan MP-ASI
B. Jumlah anak 6-24 bulan dari gakin yang mendapat
MP-ASI
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
A*B*C*D
A*B*C/D
A*B*C
A*B
41
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
6. Pencatatan dan pelaporan
VARIABEL
3
Khohort Ibu & KMS Balita
Transport petugas monitoring dan evaluasi
(Puskesmas)
Transport petugas monitoring dan evaluasi

(Dinkes)
KOMPONEN
4
Terintegrasi pada IK 1 dan IK 8
A. Frekuensi monev ke Desa (petugas Puskesmas)
B. Jumlah Puskesmas
C. Jumlah petugas monev (tenaga Puskesmas per
Puskesmas)
D. Transport per petugas polindes/bidan (kegiatan)
A. Frekuensi monev ke Puskesmas (petugas kabupaten)
B. Jumlah Puskesmas
C. Jumlah petugas monev (tenaga Dinkes)
D. Transport per petugas Puskesmas (kegiatan)
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C*D
42
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 10. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
Pembilang
Penyebut
: Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan adalah balita gizi buruk yang ditangani di sarana pelayanan kesehatan sesuai
tatalaksana gizi buruk di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah balita gizi buruk mendapat perawatan di sarana pelayanan kesehatan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah seluruh balita gizi buruk yang ditemukan di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2010
: 100 %
5.
Rumus
:
Cakupan balita gizi buruk
6.
7.
Langkah Kegiatan
Rujukan
Jumlah balita gizi buruk mendapat perawatan di sarana pelayanan

kesehatan disatu wilayah kerja pd kurun waktu tertentu
Jumlah seluruh balita gizi buruk yg ditemukan di satu wilayah kerja pada
kurun waktu yg sama
: 1)
2).
3).
4).
5).
6).
7).
Surveilans gizi termasuk penemuan kasus secara aktif

Respon cepat penanganan kasus gizi buruk
Pelatihan tatalaksana gizi buruk
Penyediaan mineral mix
Perawatan kasus gizi buruk di Rumah Sakit, TFC (Therapeutic Feeding Center)
Pendampingan kasus gizi buruk pasca rawat (Community Therapeutic Center)
Bintek dan supervisi berjenjang
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Pedoman Tatalaksana KEP pada Anak di Rumah Sakit Kab/Kota, tahun 1998;
Pedoman Tatalaksana KEP pada Anak di Puskesmas dan Rumah Tangga, tahun 1998;
Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk, tahun 2007;
Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk, tahun 2007;
Panduan Pelatihan Tatalaksana Anak Gizi Buruk, tahun 2007;
Pedoman dan pelayanan gizi rumah sakit, tahun 2007
Pedoman penyelenggaraan Pelatihan Tatalaksana Gizi Buruk bagi tenaga kesehatan, tahun 2007;
Modul Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
x 100%
43
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS

1
IK-10 Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan
1. Perencanaan Penyiapan Sarana Prasarana Transport
A.
Akomodasi
B.
C.
A.
Bahan
B.
C.
A.
B.
C.
2. Pelatihan Tatalaksana Gizi Buruk
Transport peserta
Lumpsum peserta

kab./kota
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
Lumpsum/honor narasumber lokal A.

B.
C.
D.
E.
Frekuensi pertemuan perencanaan, penyiapan

sarana/prasarana tatalaksana gizi buruk
Frekuensi pelatihan tatalaksana gizi buruk
Transport per petugas dinkes kab./kota (kegiatan)
Bahan pertemuan perencanaan penyiapan sarana &
prasarana perawatan balita gizi buruk
Frekuensi pelatihan tatalaksana balita gizi buruk
Jml angkatan pelatihan tatalaksana balita gizi buruk
Jumlah peserta pelatihan tatalaksana balita gizi buruk
Lama pelatihan tatalaksana balita gizi buruk
Jumlah peserta pelatihan tatalaksana balita gizi buruk
Jumlah narasumber lokal pelatihan penatalaksanaan
gizi buruk
Jumlah narasumber luar pelatihan penatalaksanaan
gizi buruk
per orang
gizi buruk
Lumpsum/honor/uang harian nara sumber lokal
pelatiahn per orang per hari
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
44
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS
A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Bahan pelatihan
G.
A.
B.
C.
D.
3. Pelayanan Kasus/Perawatan Balita Gizi

Buruk
Obat, Vitamin, Vaksin, BMHP dan Alkes
Transport petugas monitoring dan A.

B.
evaluasi (Dinkes)
C.
Transport petugas monitoring dan A.
B.
evaluasi (Puskesmas)
C.

Jumlah angkatan pelatihan tatalaksana balita gizi
buruk
gizi buruk
Lumpsum/honor/uang harian nara sumber luar
pelatiahn per orang per hari
buruk
Jumlah peserta pelatihan penatalaksanaan gizi buruk
gizi buruk
gizi buruk
buruk
Jumlah peserta pelatihan penatalaksanaan gizi buruk
Bahan pelatihan tatalaksana gizi buruk
Frekuensi monev ke Puskesmas (petugas Kabupaten)

Jumlah petugas monev (tenaga Dinkes)
Transport per petugas Puskesmas (kegiatan)
Frekuensi monev ke Desa (petugas Puskesmas)
Jumlah petugas monev (tenaga Puskesmas per
Puskesmas)
Transport per petugas Polindes/bidan (kegiatan)
A*B*C*D*E
A * B * C * (D + E + F) *G
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
45
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
: 11. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat
Pembilang
Penyebut
: Cakupan pemeriksaan kesehatan siswa SD dan setingkat adalah cakupan siswa SD dan setingkat yang diperiksa kesehatannya oleh
tenaga kesehatan atau tenaga terlatih (guru UKS/dokter kecil) melalui penjaringan kesehatan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
: Jumlah murid kelas 1 SD dan setingkat disatu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama.
: Jumlah seluruh balita gizi buruk yang ditemukan di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2010
: 100 %
5.
Rumus
:
Cakupan penjaringan
kesehatan siswa SD
& setingkat
6.
Langkah Kegiatan
7. Rujukan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
Jml murid SD dan setingkat yg diperiksa kesehatannya oleh tenaga kesehatan

atau tenaga terlatih disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Jumlah murid SD dan setingkat disatu wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama
x 100%
Pendataan
Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
Penjaringan kesehatan
Pelayanan kesehatan
: 1) Buku Pedoman UKS untuk Sekolah Dasar, tahun 2006;

2) Buku Pedoman Penjaringan Kesehatan, tahun 2001;
3) Buku Pedoman UKGS murid Sekolah Dasar, tahun 2006
46
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS

1
IK-11 Penjaringan Kesehatan Siswa SD & Setingkat
1. Penyedian USG Kit dan UKGS Kit
Penyediaan Peralatan
2. Perencanaan Kebutuhan Anggaran,
Logistik dan Pelatihan
Pertemuan Perencanaan Kebutuhan
Transport petugas
Anggaran
Akomodasi pertemuan

Logistik
A.
B.
C.
A.
B.
Bahan Pertemuan
C.
A.
B.
Transport petugas
C.
A.
B.
Akomodasi pertemuan
C.
A.
B.
Bahan Pertemuan

Pelatihan
(Lihat kebutuhan investasi)
C.
A.
B.
Transport petugas
C.
A.
B.
Akomodasi pertemuan
C.
A.
B.
Bahan Pertemuan
C.
A.
B.
C.
Frek. pertemuan perencanaan kebutuhan anggaran

Jumlah perserta pertemuan perencanaan anggaran
per 1 x pertemuan (siswa SD)
Bahan pertemuan perencanaan anggaran per orang
Frekuensi pertemuan perencanaan kebutuhan logistik
Jumlah perserta pertemuan perencanaan logistik per
1 x pertemuan (siswa SD)
Frek. pertemuan perencanaan kebutuhan pelatihan
Jumlah peserta pertemuan perencanaan pelatihan
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
47
3. Pelatihan Petugas, Guru UKS/UKGS dan

Dokter Kecil
Pelatihan Guru UKS/UKGS
Transport peserta
Uang harian peserta

kab./kota
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.

B.
C.
D.
E.
Akomodasi Pelatihan
Bahan Pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pelatihan guru UKS/UKGS

Jumlah angkatan pelatihan guru UKS/UKGS
Jml pesrta pelatihan guru UKS/UKGS per angkatan
Lama pelatihan guru UKS/UKGS
Jml pesrta pelatihan guru UKS/UKGS per angkatan
Uang harian pesrta pelatihan per peserta per orang
per hari
Jumlah narasumber lokal pelatihan guru UKS/UKGS
Jml NS luar pelatihan guru UKS/UKGS per angkatan
Transport narasumber luar dinkes kab./kota
pelatihan per orang
Jml NS lokal pelatihan guru UKS/UKGS per angkatan
Jml peseta pelatihan guru UKS/UKGS per angkatan
Jml NS lokal pelatihan guru UKS/UKGS per angkatan
Jml peseta pelatihan guru UKS/UKGS per angkatan
Bahan pelatihan guru UKS/UKGS per orang
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
A * B * C * (D + E + F) * G
A*B*C*D
48
Pelatihan Dokter Kecil
Transport peserta
Uang harian peserta

kab./kota
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.

B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi Pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Bahan Pelatihan
Pelatihan Petugas
Transport peserta
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pelatihan dokter kecil

Jumlah angkatan pelatihan dokter kecil
A*B*C*D
Jml NS lokal pelatihan dokter kecil per angkatan
Jml NS luar pelatihan dokter kecil per angkatan
A*B*C*D
per orang
Lama pelatihan dokter kecil
Jumlah narasumber lokal pelatihan dokter kecil per
A*B*C*D*E
angkatan
Jumlah narasumber luar pelatihan dokter kecil per
A*B*C*D*E
angkatan
Jumlah peserta dokter kecil per angkatan
Jumlah narasumber lokal pelatihan dokter kecil per
angkatan
A * B * C * (D + E + F) * G
Jumlah narasumber luar pelatihan dokter kecil per
angkatan
A*B*C*D
Jumlah peserta dokter kecil per angkatan
Bahan pelatihan dokter kecil per orang
Frekuensi pelatihan nakes
Jumlah angkatan pelatihan nakes
Jumlah peserta pelatihan petugas kesehatan per
A*B*C*D
angkatan
49
Uang harian peserta
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.

kab./kota
D.
A.
B.
C.
D.

B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi Pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Bahan Pelatihan
G.
A.
B.
C.
D.

Lama pelatihan nakes
A*B*C*D
angkatan
Jml NS lokal pelatihan petugas kesehatan per
A*B*C*D
angkatan
Transport nara sumber lokal pelatihan per orang
Jml NS luar pelatihan petugas kesehatan per
A*B*C*D
angkatan
Transport nara sumber luar dinkes kab./kota
pelatihan per orang
Jumlah narasumber lokal pelatihan petugas
A*B*C*D*E
kesehatan per angkatan
pelatihan per orang
Jumlah narasumber luar pelatihan petugas kesehatan
A*B*C*D*E
per angkatan
pelatihan per orang
Jml peserta pelatihan petugas kes. per angkatan
Jumlah narasumber lokal pelatihan petugas
A * B * C * ( D + E + F) * G
kesehatan per angkatan
Jumlah narasumber luar pelatihan petugas kesehatan
per angkatan
A*B*C* D
angkatan
Bahan pelatihan petugas kesehatan per orang
50
4. Pelayanan Kesehatan Murid SD
Transport pemeriksaan (tenaga

kesehatan)
Formulir
Buku register
A.
Frekuensi pemeriksaan kes. Siswa kls 1 SD,

guru/UKS/UKGS, dr. Kecil & nakes terlatih
B. Jumlah tenaga pemeriksaan kesehatan (nakes) siswa
SD per sekolah
C. Jumlah SD sederajat
D. Transport per petuga Puskesmas (kegiatan)
A. Jumlah pemeriksaan kes. siswa kls 1 SD ol
guru/UKS/UKGS, dr. kecil & nakes terlatih
B. Harga formilar pemeriksaan anak sekolah (murid SD)
C. Selembar formulir di pergunakan untuk mendata 15
murid SD
A. Harga Buku register anak sekolah (murid SD)
B. Jumlah SD
A*B*C* D
A*B/C
A*B
51
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
: 12. Cakupan peserta KB aktif

: Cakupan peserta KB aktif adalah jumlah peserta KB aktif dibandingkan dengan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah seluruh Pasangan Usia Subur di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2010
: 75 %
5.
Rumus
:
Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi di satu wilayah kerja pada

Jumlah Seluruh PUS di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
7.
Rujukan
: 1) Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K), tahun 2007;

2) Panduan Baku Klinis Program Pelayanan KB;
3) Pedoman Penanggulangan Efek Samping/Komplikasi Kontrasepsi;
4) Pedoman Pelayanan Kontrasepsi Darurat, tahun 2004
5) Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KB, tahun 2007;
6) Instrumen Kajian Mandiri Pelayanan KB, tahun 2007;
7) Panduan Audit Medik Pelayanan KB, tahun 2004;
8) Analisis Situasi & Bimbingan Teknis Pengelolaan Pelayanan KB, tahun 2007;
9) Pedoman Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu, tahun 2002.
x 100%
Pendataan Sasaran PUS.

Konseling KB untuk PUS.
Pelayanan Kontrasepsi sesuai standar.
Pengadaan Alat dan Obat Kontrasepsi (Alokon)
Pelatihan Klinis Pelayanan Kontrasepsi Terkini/Contraceptive Technical Update
Pelatihan Peningkatan Kinerja Pelayanan KB
Pelatihan Penggunaan Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) Ber-KB
Penguatan Sistem informasi pelayanan KB
Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
52
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS

1
IK-12 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1. Pengadaan Alat kontrasepsi
IUD
Suntik
Implant
Pil
Kondom
2. Pelatihan Contraceptive Technology
Update (CTU)
Transport peserta
A.
B.
A.
B.
C.
A.
B.
A.
B.
C.
A.
B.
A.
B.
C.
Lumpsum peserta
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
Jumlah akseptor IUD baru

Harga satuan IUD (CuT 308 A) per set
Jumlah akseptor Suntik baru
Harga satuan Suntik (DMPA) per ampul
4 kali suntikan per tahun
Jumlah akseptor Implant baru
Harga satuan Implant (Norplant) per set
jumlah akseptor Pil baru
Harga satuan Pil (mini pil atau pil kombinasi) per strip
12 strip per tahun
Jumlah akseptor kondom baru
Harga satuan Kondom per kotak
Frekuensi pelatihan Contraceptive Technology Update
(CTU)
Jumlah angkatan pelatihan Contraceptive Technology
Update (CTU)
Jumlah peserta pelatihan Contraceptive Technology
Update (CTU)
Frek. pelatihan Contraceptive Technology Update
(CTU)
Update (CTU)
Lama pelatihan pelatihan Contraceptive Technology
Update (CTU)
Update (CTU)
(CTU)
Update (CTU)
Jumlah narasumber lokal pelatihan Contraceptive
Technology Update (CTU)
Transport narasumber local pelatihan per orang
A*B
A*B*C
A*B
A*B*C
A*B
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D
53
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS

kab./kota
A.
B.
C.
D.

B.
C.
D.
E.
Lumpsum/honor narasumber luar A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

(CTU)
Update (CTU)
Jumlah narasumber luar pelatihan Contraceptive
per orang
(CTU)
Update (CTU)
Lama pelatihan Contraceptive Technology Update
(CTU)
(CTU)
Update (CTU)
(CTU)
(CTU)
Update (CTU)
(CTU)
Update (CTU)
Akoodasi pelatihan per orang per hari
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
A * B * C * (D + E + F) * G
54
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS
Bahan pelatihan
A.
B.
C.
D.
3. Pelatihan Peningkatan Kinerja
Transport peserta
Lumpsum peserta

kab./kota
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.

B.
C.
D.
E.
B.
C.
D.
E.

(CTU)
Update (CTU)
Update (CTU)
Bahan pelatihan CTU
Frekuensi pelatihan peningkatan kinerja
Jumlah angkatan pelatihan peningkatan kinerja
Jumlah peserta pelatihan peningkatan kinerja
Lama pelatihan peningkatan kinerja
Jumlah narasumber lokal pelatihan peningkatan
kinerja
Jumlah narasumber luar pelatihan peningkatan
kinerja
per orang
kinerja
kinerja
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
55
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Bahan pelatihan
4. Pelatihan Penggunaan Alat Bantu

Transport peserta
Pengambilan Keputusan (ABPK) Ber-KB
G.
A.
B.
C.
D.
A.
Lumpsum peserta
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.

kab./kota
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.

B.
C.
D.
E.

kinerja
kinerja
Bahan pelatihan peningkatan kinerja
Frekuensi pelatihan penggunaan Alat Bantu
Jumlah angkatan pelatihan ABPK Ber-KB
Jumlah peserta pelatihan ABPK Ber-KB
Lama pelatihan ABPK Ber-KB
Jumlah peserta pelatihan ABPK Ber-KB
Jumlah narasumber lokal pelatihan ABPK Ber-KB
Jumlah narasumber luar pelatihan ABPK Ber-KB
Transport narasumber luar dinkes kab./kotal
pelatihan per orang
Lama pelatihan ABPK Ber-KB
Jumlah narasumber lokal pelatihan ABPK Ber-KB
A * B * C * (D + E + F) * G
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
56
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS
Akomodasi pelatihan
Bahan pelatihan
5. Informasi Penyuluhan KB
Transport petugas
Leaflet
Poster
Radio spot

B. Jumlah angkatan pelatihan ABPK Ber-KB
C. Lama pelatihan ABPK Ber-KB
D. Jumlah narasumber luar pelatihan ABPK Ber-KB
E. Lumpsum/honor/uang harian narasumber luar
A. Frekuensi pelatihan penggunaan Alat Bantu
C. Lama pelatihan ABPK Ber-KB
D. Jumlah peserta pelatihan ABPK Ber-KB
E. Jumlah narasumber lokal pelatihan ABPK Ber-KB
F. Jumlah narasumber luar pelatihan ABPK Ber-KB
A. Frekuensi pelatihan penggunaan Alat Bantu
C. Jumlah peserta pelatihan ABPK Ber-KB
D. Bahan pelatihan penggunaan ABPK Ber-KB
A. Jumlah pasangan usia subur
B. Biaya pembuatan leaflet per lembar
A. Jumlah tenaga penyuluh KB
B. Biaya pembuatan poster per lembar
A. Frekuensi penyiaran selama setahun
B. Biaya Radio Spot per paket
Terintegrasi dengan cakupan bumil K4
A*B*C*D*E
A * B * C * (D + E + F) * G
A*B*C* D
A*B
A*B
A*B
57
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
:
:
:
:
4.
Target Tahun 2010
: 2/100.000 penduduk dibawah 15 tahun
5.
Rumus
13 A. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 100.000 penduduk < 15 tahun
Jumlah kasus AFP Non Polio yang ditemukan diantara 100.000 penduduk < 15 tahun pertahun di satu wilayah kerja tertentu.
Jumlah kasus AFP non Polio pada penduduk <15 tahun di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah Penduduk <15 tahun di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
Non Polio AFP rate per 100.000

penduduk
Jumlah kasus AFP non Polio yang dilaporkan

Jumlah Penduduk < 15 tahun
6.
Langkah Kegiatan
: 1) Sosialisasi
2) Pencarian kasus
3) Pengambilan spesimen
7.
Rujukan
: 1) Kepmenkes 483/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Surveilans Akut Flacid Paralysis;

2) Modul Pelatihan.
x 100%
58
JP
LANGKAH KEGIATAN
1
2
1 PELAYANAN KESEHATAN DASAR
IK-13 A. Acute Flacid Paralysis (AFP)
1a. Pertemuan Lintas Program
Transport peserta
Bahan Pertemuan
Akomodasi pertemuan
b. Pertemuan Lintas Sektor
Transport peserta
Bahan pertemuan
Akomodasi pertemuan
2. Pencarian/Penemuan Kasus
KOMPONEN
VARIABEL
3
Transport petugas
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
D.
Bahan administrasi
A.
B.
C.
3. Pengambilan & Pengiriman specimen Tinja Transport petugas

a. Pengambilan Specimen Tinja
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pertemuan lintas program

Jumlah peserta pertemuan lintas program
Transport per petugas dinkes kab./kota
(kegiatan)
Jumlah peserta pertemuan lintas program
Biaya bahan pertemuan/rapat LP AFP Non
Polio per peserta
Jumlah peserta pertemuan program
Biaya akomodasi pertemuan 1 orang
Frekuensi pertemuan lintas sektor
Jumlah peserta pertemuan lintas sektor
(kegiatan)
Biaya bahan pertemuan/rapat LP AFP Non
Polio per peserta
Biaya akomodasi pertemuan 1 orang
Frekuensi pencarian/penemuan kasus
Jumlah tenaga penemuan kasus per
Puskesmas
Jumlah puskesmas
Transport per petugas Puskesmas
(kegiatan)
Jumlah kasus AFP non polio pd penduduk
< 15 tahun yang ditangani
Harga bahan administrasi penemuan
kasus per paket
Cakupan kasus AFP non polio pd
penduduk < 15 tahun yang ditangani
Frekuensi pengambilan specimen tinja
Jumlah tenaga penemuan kasus per
Puskesmas
(kegiatan)
RUMUS
5
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C*D
A *B*C
A*B *C*D
59
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
b. Pemerikasaan Specimen Tinja
VARIABEL
3
Bahan administrasi
Transport petugas
Bahan administrasi
4. Pelaporan
Bahan
Formulir pencatatan dan pelaporan
KOMPONEN
4
Jumlah kasus AFP non polio pd penduduk
< 15 tahun yang ditangani
C. Frekuensi pengambilan specimen tinja
Frekuensi pengiriman/pemeriksaan
specimen ke laboratorium Harga bahan
administrasi penemuan kasus per paket
D. Biaya Bahan administrasi pemeriksaan
specimen
A. Cakupan kasus AFP non polio pd
penduduk < 15 tahun yang ditangani
B. Frekuensi pengiriman/pemeriksaan
specimen ke laboratorium
C. Jumlah petugas pengiriman/pemeriksaan
specimen ke laboratorium
D. Transport petugas
pengiriman/pemeriksaan specimen ke
laboratorium
Terintegrasi diatas
RUMUS
5
A.
B.
A*B *C*D
Terintegrasi di atas
60
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
: 13 B. Penemuan Penderita Pneumonia Balita

: Persentase balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan diberikan tatalaksana sesuai standar di Sarana Kesehatan di satu
wilayah dalam waktu satu tahun.
: Jumlah penderita Pneumonia Balita yang yang ditangani di satu wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun.
: Jumlah perkiraan penderita Pneumonia Balita di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2010
: 100%
5.
Rumus
:
Cakupan balita dengan
Pneumonia yang ditangani
Jumlah penderita pneumonia balita yang ditangani disatu

wilayah kerja pd kurun waktu satu tahun
Jumlah perkiraan penderita Pneumonia balita di satu Wilayah
kerja pada kurun waktu yg sama.
x 100%
6.
Langkah Kegiatan
: 1) Pelayanan penderita
Deteksi dini penderita pneumonia balita sesuai klasifikasi
Pengobatan
Fasilitasi penderita pneumonia berat yang memerlukan rujukan
Pembinaan care seeking

2) Penyediaan alat (Peralatan ISPA)
3) Pelatihan petugas
Pelatihan Peningkatan Manajemen Program ISPA
Pelatihan MTBS
Pelatihan Autopsi Verbal Balita
Pelatihan tata laksana pneumonia Balita

4) Penyuluhan ke masyarakat
5) Jejaring kerja dan Kemitraan
6) Pengumpulan, pengolahan, dan analisa data
7) Monitoring/Supervisi ke Sarana Kesehatan
8) Pertemuan Evaluasi
7.
Rujukan
: 1) KEPMENKES RI No. 1537A/MENKES/SK/XII/2002 tentang Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan
Akut untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita
2) Buku Tatalaksana Pneumonia Balita
61
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
IK-13 B. PENEMUAN PENDERITA PNEUMONIA BALITA
1. Pendataan
Terintegrasi dengan IK 1
2. Promosi
Transport Penyuluhan
KOMPONEN
4
A.
B.
C.
D.
B.
C.
Jumlah balita umur 2 bulan 5 bulan

Frekuensi penyuluhan
Biaya pembuatan leaflet per lembar
Jumlah tenaga penyuluh (tenaga
puskesmas)
Jumlah Puskesmas
Biaya pembuatan poster per lembar
Media elektronik
A.
B.
Frekuensi penyiaran selama setahun

Biaya penyiaran per 1 kali siar (radio spot)
Kotrimoksazol ped tab
A.
Parasetamol tab 100 mg
B.
C.
A.
B.
C.
Cakupan kasus Pneumonia balita yang

ditangani
Harga Kotrimoksazol ped tab
Dosis minum per hari
Cakupan kasus Pneumonia balita yang
ditangani
Harga Parasetamol tab 100 mg
Dosis minum per hari
A.
B.
C.
A.
B.
C.
Cakupan kasus yang di rujuk

Ampisilin serbuk injeksi im/v 500 mg/ml
Dosis
Cakupan kasus yang di rujuk
Harga Aqua steril 20 ml
Dosis penggunaan aqua steril per hari
A.
B.
C.
Frekuensi pelatihan
Leaflet
Poster
3. Peningkatan Kualitas
Tatalaksana/Pelayanan Penderita
Vitamin, BMPH dan Obat
Pelayanan Rujukan
Vitamin, BMHP dan obat pra rujukan
Ampisilin serbuk injeksi im/v 500

mg/ml
Aqua steril
4. Peningkatan SDM
Transport peserta pelatihan
A.
B.
C.
A.
Frekuensi penyuluhan
Jumlah tenaga penyuluh (tenaga
Puskesmas)
Jumlah Puskesmas
(kegiatan)
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
A*B
A*B*C
A*B*C
A*B*C
(A * B) * D
C
A*B*C*D
62
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
KOMPONEN
VARIABEL
3
D.
Lumpsum/honor/uang harian
peserta pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.

kab./kota
A.
B.
C.
D.
narasumber lokal
A.
B.
C.
D.
E.
narasumber luar
A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
4
Frekuensi pelatihan
Lama pelatihan per 1 x pelatihan
Uang harian peserta pelatihan per peserta
per hari
Frekuensi pelatihan
Jml narasumber lokal pelatihan tatalaksana pneumonia balita per angkatan
Transport narasumber lokal pelatihan per
orang
Frekuensi pelatihan
Jumlah narasumber luar pelatihan
tatalaksana pneumonia balita per
angkatan
Transport narasumber luar dinkes
kab./kota pelatihan per orang
Frekuensi pelatihan
Lumpsum/honor/uang harian narasumber
lokal pelatihan per orang per hari
Frekuensi pelatihan
Jml narasumber luar pelatihan tatalaksana
pneumonia balita per angkatan
luar pelatihan per orang per hari
Frekuensi pelatihan
Jml narasumber luar pelatihan tatalaksana
pneumonia balita per angkatan
RUMUS
5
A*B*C*D*E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
A * B * C * (D + E + F) * G
63
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
KOMPONEN
VARIABEL
3
G.
Bahan pelatihan
5. Surveilans
Transport petugas
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
Formulir surveilans
A.
B.
C.
Transport petugas Puskesmas
Transport petugas kab./kota
Formulir monev balita pneumonia
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
A.
B.
4
Biaya akomodasi pelatihan per orang per
hari
Frekuensi pelatihan
Biaya bahan pelatihan per peserta
Frekuensi surveilans
Jumlah tenaga surveilans (tenaga
kab./kota)
(kegiatan)
Frekuensi surveilan
Jumlah tenaga survelans (tenaga
Kab./Kota)
Transport per petugas dinkes kab/kota
(kegiatan)
Frekuensi monev
Jumlah tenaga monev Puskesmas per
Puskesmas
Jumlah Puskesmas
Frekuensi monev
Jumlah tenaga monev kabupaten
Transport per petugas dinas kab/kota
Jumlah kasus pneumonia
Harga formulir
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
A*B*C*D
A*B*C
A*B
64
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
: 13 C. Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif

: Angka penemuan pasien baru TB BTA positif atau Case Detection Rate (CDR) adalah persentase jumlah penderita baru TB BTA
positif yang ditemukan dibandingkan dengan jumlah perkiraan kasus baru TB BTA positif dalam wilayah tertentu dalam waktu satu
tahun.
: Jumlah pasien baru TB BTA Positif yang ditemukan dan diobati dalam satu wilayah selama satu tahun.
: Jumlah perkiraan pasien baru TB BTA (+) dalam satu wilayah pada waktu satu tahun.
4.
Target Tahun 2010
: 100%
5.
Rumus
:
presentase penemuan pasien baru TB
BTA positif TB BTA (+)
Jumlah pasien baru TB BTA positif yang ditemukan dan diobati

dalam satu wilayah selama satu tahun
Jumlah perkiraan pasien baru TB BTA positif dalam satu wilayah
dalam waktu satu tahun
6.
Langkah Kegiatan
: 1) Tatalaksana pasien TB baru
penemuan penderita TB baru
pengobatan penderita TB baru

2) Pemeriksaan sputum
3) Pelatihan
4) Penyuluhan
5) Pencatatan pelaporan
6) Monitoring dan Evaluasi
7.
Rujukan
: 1) Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis
x 100%
65
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
1
IK-13 C. PENEMUAN PENDERITA BARU PENDERITA TBC BTA +
1. Penemuan penderita
Pemeriksaan dahak
Pengobatan
2. Pencatatan dan pelaporan
3. Monitoring dan evaluasi
4. Penyuluhan
Bahan penyuluhan
5. Pelatihan
Transport penemuan penderita

Biaya pemeriksaan laboratorium
(BTA)
KOMPONEN
4
di laksanakan di sarkes
A. Perkiraan jumlah kasus penderita TBC
BTA +
B. Biaya 1 x pemeriksaan specimen dahak
C. 3 x pemeriksaan
Bahan laboratorium (specimen)
A. Perkiraan jumlah kasus penderita TBC
BTA +
B. Harga bahan laboratorium spesimen
Paket pengobatan TBC BTA +
A. Cakupan penderita TBC BTA + yg diobati
selama 6 bulan
B. Harga pengobatan TBC BTA+ selama 6
bulan
Formulir pencatatan dan pelaporan A. Cakupan penderita TBC BTA + yg diobati
B. Frekuensi pelaporan
C. Harga formular pencatatan & pelaporan
TB paru
Transport
Terintegrasi dengan IK-13B
Bahan formulir monev
Terintegrasi dengan formulir pencatatan dan
pelaporan
Transport penyuluhan
A. Frekuensi penyuluhan
B. Jumlah tenaga penyuluh per Puskesmas
C. Jumlah Puskesmas
D. Transport per petugas Puskesmas
Leaflet
A. Perkiraan jml kasus penderita TBC BTA +
B. Frekuensi pelatihan
C. Biaya pembuatan leaflet per lembar
Poster
A. Jumlah tenaga penyuluh per Puskesmas
B. Jumlah Puskesmas
C. Biaya pembuatan poster per lembar
Media elektronik
A. Frekuensi penyiaran selama setahun
B. Biaya penyiaran per 1 kali siar (radio
spot) per paket
RUMUS
5
A*B*C
A*B
A*B
A*B*C
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
A*B
66
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
: 13 D. Penderita DBD yang Ditangani

: Persentase penderita DBD yang ditangani sesuai standar di satu wilayah dalam waktu 1 (satu) tahun dibandingkan dengan
jumlah penderita DBD yang ditemukan/dilaporkan dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
: Jumlah penderita DBD yang ditangani sesuai standar operasional prosedur (SOP) di satu wilayah dalam waktu satu tahun.
: Jumlah penderita DBD yang ditemukan di suatu wilayah dalam waktu satu tahun yang sama
4.
Target Tahun 2010
: 100%
5.
Rumus
:
Penderita DBD
yang ditangani
Jumlah penderita DBD yang ditangani sesuai SOP di satu wilayah dalam
waktu satu tahun
Jumlah penderita DBD yang ditemukan di satu wilayah dalam waktu satu
tahun yang sama
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7.
Rujukan
: 1). Buku Pencegahan dan Pemberantasan Demam Berdarah Dengue di Indonesia, tahun 2005.
2). Buku Tatalaksana Demam berdarah Dengue di Indonesia, tahun 2004.
x 100%
Penegakkan diagnosis, pengobatan dan rujukan penderita di tingkat Puskesmas dan RS.
Pelatihan SDM
Penanggulangan kasus oleh puskesmas
Penyelidikan epidemiologi
Monitoring dan Evaluasi
67
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
1
IK-13 D. PENDERITA BERDARAH DENGUE (DBD) YANG DI TANGANI
1. Tatalaksana Penderita DBD di RS
Vitamin, BMHP dan obat
Na Cl 0,9% atau RL
KOMPONEN
4
3. Pencegahan DBD
Transport
A. Perkiraan jumlah kasus penderita DBD

B. Harga Na Cl 0,9% per botol
B. Harga glukosa 10% per botol
B. Harga infus set
B. Harga Reagen
C. Untuk 20 penderita
A. Transport tenaga penyemprotan DBD per fokus
B. Jumlah fokus
C. Frekuensi penyemprotan per fokus
A. Jumlah rumah/bangunan se kab./kota
B. Harga Larvasida per saset
C. 1 kg larvasida untuk 50 rumah
A. Jumlah insektisida
B. Jumlah rumah/bangunan se kab./kota
C. Untuk 1500 rumah
D. Frekuensi penyemprotan per fokus
A. Jumlah focus
B. Frekuensi penyemprotan per focus
C. Harga bahan campur insektisida (solar) per liter
D. Jumlah rumah/bangunan se kab./kota
E. Untuk 150 rumah
A. Jumlah focus
B. Frekuensi penyemprotan per focus
C. Harga BBM per liter
D. Jumlah rumah/bangunan se kab./kota
E. Untuk 45 rumah
4. Surveilans
5. KIE
Transport KIE

Glukosa 10%
Infus Set
Reagen
2. Pengelolaan logistik penyemprotan
Bahan penyemprotan
Transport petugas penyemprotan
Larvasida
Insektisida (1 galon untuk 1500)
Solar
BBM
Bahan KIE
Leaflet
A. Frekuensi penyuluhan KIE

B. Perkiraan jumlah kasus penderita DBD
RUMUS
5
A*B
A*B
A*B
A*B
C
A*B*C
A*B/C
(A * B) * D
C
A*B*C*D
E
A*B*C*D
E
A*B*C
68
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Poster
Media elektronik
6. Pelatihan
7. Kerjasama LS/LP
Transport peserta pertemuan

pokjanal
Akomodasi pertemuan pokjanal
Bahan pertemuan pokjanal

Bahan administrasi
KOMPONEN
4
A. Jumlah tenaga penyuluh KIE per puskesmas
B. Jumlah puskesmas
A. Frekuensi penanyangan di TV
B. Biaya penanyangan TV per paket
A. Frekuensi pertemuan pokjanal DBD
B. Jumlah peserta pokjanal DBD
C. Transport per petugas dinkes kab./kota (kegiatan)
A. Frekuensi Pertemuan pokjanal
B. Jumlah peserta pokjanal DBD
C. Biaya akomodasi pertemuan pokjanal per paket
A. Frekuensi pertemuan pokjanal
B. Jumlah peserta pokjanal
C. Biaya bahan pertemuan pokjanal per paket
A. Frekuensi monev
B. Bahan administrasi monev per paket
RUMUS
5
A*B*C
A*B
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
A*B
69
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
Penyebut
: 13 E. Penemuan Penderita Diare

: Penemuan penderita diare adalah jumlah penderita yang datang dan dilayani di Sarana Kesehatan dan Kader di suatu wilayah
tertentu dalam waktu satu tahun.
: Jumlah penderita diare yang datang dan dilayani di sarana Kesehatan dan Kader di suatu wilayah tertentu dalam waktu satu
tahun.
: Jumlah perkiraan penderita diare pada suatu wilayah tertentu dalam waktu yang sama
4.
Target Tahun 2010
: 100%
5.
Rumus
Pembilang
Penderita Diare
yang ditangani
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
7.
Rujukan
Jumlah penderita diare yang datang dan dilayani di sarana Kesehatan dan Kader di suatu
wilayah tertentu dalam waktu satu tahun
Jumlah perkiraan penderita diare pd satu wilayah tertentu dalam waktu yg sama (10%
dari angka kesakitan diare x jumlah penduduk)
x 100%
Tatalaksana Kasus
Penyediaan Formulir R/R
Pengumpulan, Pengolahan, dan analisa data
Pelatihan Petugas
Penatalaksana kasus
Manajemen Program
Promosi/penyuluhan
Jejaring kerja dan Kemitraan
Pertemuan Evaluasi
: 1). Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 1216/MENKES/SK/ XI/2001 pada tanggal 16 Nopember 2001 tentang Pedoman
Pemberantasan Penyakit Diare.
70
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
1
IK-13 E. PENEMUAN PENDERITA DIARE
1. Penyusunan dan penyediaan formulir R/R Formular R/R
2. Tatalaksana Penderita Diare
3. Pengelolaan Logistik
Pengobatan Penderita
Transport petugas pengiriman

logistik
Kartu logistik
4. Pencegahan Diare PSM
5. Surveilans Epidemiologi
6. KIE
Transport petugas pencegahan

diare PSM (LS/LP)
Transport KIE
Leaflet
Poster
7. Pelatihan
8. Kerjasama LS/LP
KOMPONEN
4
A. Harga formolir R/R diare

B. Perkiraan jumlah kasus penderita diare
A. Perkiraan jumlah kasus penderita diare
B. Paket obat, BMHP, dan alkes penderita
diare
C. Untuk 150 penderita
A. Frekuensi pengiriman logistik.
B. Jumlah petugas pengiriman logistic per
puskesmas
C. Jumlah puskesmas
D. Transport petugas pengiriman logistik
A. Biaya pembuatan kartu logistik diare per
lembar
A. Jumlah tenaga surveilans diare per
puskesmas
B. Jumlah puskesmas
C. Transport per petugas puskesmas
Terintegrasi dengan IK-13D
A. Perkiraan jumlah kasusu penderita diare
B. Frekuensi penyuluhan KIE
A. Jumlah tenaga penyuluhan KIE
B. Jumlah puskesmas
C. Biaya pembuatan poster per lembar
RUMUS
5
A*B
A * (B / C)
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
A*B*C
71
1.
Jenis Pelayanan
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
: 14. Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Pasien Masyarakat Miskin

: Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin adalah Jumlah kunjungan pasien masyarakat miskin di sarana
kesehatan strata pertama di satu wilayah kerja tertentu pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah kunjungan pasien maskin selama 1 tahun (lama dan baru).
: Jumlah seluruh maskin di wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2015
: 100%
5.
Rumus
:
Cakupan pelayanan
kesehatan dasar maskin
Jumlah kunjungan pasien maskin di Sarkes strata 1

Jumlah seluruh maskin di kab/kota
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
Pendataan penduduk, sarana kesehatan dan kunjungan ke sarana kesehatan

Jenis Pelayanan dasar maskin
Penyuluhan
Pelatihan
Monitoring dan evaluasi
7.
Rujukan
: 1)
2)
3)
Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat, 2008

Pedoman Unit Cost Pemberi Pelayanan Kesehatan, 2007
Pendataan Sosial Ekonomi 2005, Badan Pusat Statistik, 2006
x 100%
72
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS

IK-14 Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Pasien Masyarakat Miskin
1. Pendataan Maskin
Transport petugas
Bahan
2. Pendistribusian kartu maskin

a. Transport
Transport petugas
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pendataan maskin

Jml petugas pendataan maskin per Pusk.
Jumlah Puskesmas
Transport per petugas
Frekuensi pendataan maskin
Jumlah KK Miskin
Harga formulir per lembar
1 lembar formulir utk 15 maskin
A.
Jumlah petugas pendistribusian kartu

peserta (tenaga Pemda)
B.
b. Bahan
Kartu miskin
Formulir bukti penerimaan kartu
maskin
3. Pelayanan dasar masyarakat Miskin

a. Pelayanan rawat jalan
b. Pelayanan rawat inap
4. Sosialisasi/Penyuluhan
Biaya
Biaya
Transport petugas
Transport petugas
Bahan Monev
A. Jumlah KK Miskin
B. Harga per lembar kartu
A. Jumlah KK Miskin
B. Harga per lembar kartu
C. 1 lembar formulir utk 15 maskin
A.
B.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.
D.
A.
B.
Jumlah kunjungan rawat jalan dr maskin

Biaya pelayanan Rajal (Rata-2) per px
Jumlah kunjungan rawat inap dr maskin
Average Lenght of Stay per tahun
Biaya pelayanan Rawat inap per px
Frekuensi penyuluhan/sosialisasi
Jml petugas penyulhan/sosialiss per Pusk.
Jumlah Puskesmas
Frekuensi monev
Jumlah petugas monev per Puskesmas
Jumlah Puskesmas
Frekuensi monev
Cakupan kes. dasar maskin (dr jml
kunjungan rajal & rain) maskin
C. Jumlah petugas monev Dinkes Kab./Kota
D. Harga 1 lembar formulir
E. 1 lamber formulir dipergunakan 15 gakin
A*B*C*D
A*B*C/D
A*B
A*B
A*B/C
A *B
A *B*C
A*B *C*D
A*B *C*D
A*B *C*D/E
73
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
4. Pelaporan
Bahan
Formulir pencatatan dan pelaporan
KOMPONEN
RUMUS
A.
B.
Frekuensi pencatatan dan pelaporan

Jumlah petugas pencatatan & pelaporan
per Sarkes
C. Jumlah Puskesmas
D. Jumlah RSUD
E. Harga perlembar formulir
Terintegrasi di atas
A * B * (C + D) * E
74
1.
Jenis Pelayanan
: II. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
: 15. Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Masyarakat Miskin

: Cakupan rujukan pasien maskin adalah jumlah kunjungan pasien maskin di sarana kesehatan strata dua dan strata tiga pada
kurun waktu tertentu (lama & baru).
: Jumlah kunjungan pasien maskin selama 1 tahun (lama dan baru).
: Jumlah seluruh maskin di wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2015
: 100%
5.
Rumus
:
Cakupan
rujukan maskin
Jumlah pasien maskin di sarkes strata 2 dan strata 3

Jumlah masyarakat miskin (?)
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
Pendataan penduduk, sarana kesehatan dan kunjungan ke sarana kesehatan

Jenis pelayanan lanjutan/rujukan maskin
Penyuluhan
Pelatihan SDM
Pencataan dan Pelaporan
Monitoring dan evaluasi
7.
Rujukan
: 1)
2)
3)
Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat, 2008

Pedoman Unit Cost Pemberi Pelayanan Kesehatan, 2007
Pendataan Sosial Ekonomi 2005, Badan Pusat Statistik, 2006
x 100%
75
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
KOMPONEN
RUMUS
II PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

IK-15 Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Masyarakat Miskin
1. Pendataan Maskin
2. Pelayanan dasar masyarakat Miskin
a. Pelayanan rawat jalan
Biaya
Terintegrasi dengan IK-14
3. Sosialisasi/Penyuluhan
Jumlah kunjungan rawat jalan dr maskin

Biaya pelayanan Rajal (Rata-2) per px
Jumlah kunjungan rawat inap dr maskin
Average Lenght of Stay per tahun
Biaya pelayanan Rawat inap per px

5. Pelaporan

b. Pelayanan rawat inap
Biaya
A.
B.
A.
B.
C.
A *B
A *B*C
76
1.
Jenis Pelayanan
: II. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
:
:
:
:
4.
Target Tahun 2015
: 100%
5.
Rumus
16. Cakupan Pelayanan Gawat Darurat level 1 yang harus diberikan Sarana Kesehatan (RS) di Kab/ Kota
Pelayanan gadar level 1 yg hrs diberikan sarana kesehatan (RS) di kab/Kota.
Jumlah RS kab./kota yang mampu memberikan pelayanan gadar level 1.
Jumlah RS kabupaten/kota
Cakupan Desa
Siaga Aktif
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7.
Rujukan
: 1).
2)
3)
Pelayanan gawat darurat level 1

Jumlah RS kab/kota
x 100%
Standarisasi pelayanan gawat-darurat di Kabupaten dan Provinsi

Penyusunan Disaster Plan
Penghitungan biaya pelayanan pasien gawat-darurat (menurut service cost)
Pencarian sumber biaya (Askes, Jasa Raharja, Jamsostek, Badan Penanggulangan Bencana Pusat/Daerah, APBN, APBD
dan Bappenas)
Pencatatan
Diklat
Evaluasi tahunan
Standar Pelayanan Gawat-darurat RS (2007) SK Menkes tahun 2007
Pedoman penyusunan Disaster Plan Rumah Sakit SK Menkes tahun 2007
77
KOMPONEN
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
4
II PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
IK-16 Cakupan Pelayanan Gawat Darurat level 1 yang harus diberikan Sarana Kesehatan (RS) di Kab/ Kota
1. Pelatihan
a. Transport Pelatihan
Transport peserta
C. Jumlah peserta pelatihan per angkatan
peserta

Kab/Kota
narasumber lokal
narasumber luar
Frekuensi pelatihan
Lama pelatihan
Uang harian peserta pelatihan per
peserta per hari
C. Jml narasumber lokal pelatihan per angk.
D. Transport narasumber lokal pelatihan per
orang
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
Frekuensi pelatihan
Jml angk. pelatihan
Jml narasumber luar pelatihan per angk.
Transport narasumber luar pelatihan per
orang
A.
B.
C.
D.
E.
Frekuensi pelatihan
Lama pelatihan
Jml narasumber lokal pelatihan per angk.
Uang harian narasumber lokal pelatihan
per orang hari
Frekuensi pelatihan
Lama pelatihan
Jumlah narasumber luar pelatihan per
angkatan
luar pelatihan per orang hari
A.
B.
C.
D.
E.
RUMUS
5
A * B * C* D
A * B * C * D* E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
78
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
b. Akomodasi
VARIABEL
3
Akomodasi pelatihan
KOMPONEN
A.
B.
C.
D.
E.
F.
c. Bahan
Bahan pelatihan
G.
A.
B.
C.
D.
4
Frekuensi pelatihan
Lama pelatihan
Jumlah narasumber lokal pelatihan per
angkatan
Jumlah narasumber luar pelatihan per
angkatan
Frekuensi pelatihan
Bahan pelatihan
RUMUS
5
A * B * C * (D+E+F) * G
A*B*C*D
2. Bahan UGD
Bahan non Medis
Kebutuhan bahan non

medis/adminstrasi
Kebutuhan bahan rekam medik
Juklak/Juknis
Pedoman gawat darurat
3. Rapat Koordinasi
a. Pertemuan Rutin
Akomodasi pertemuan
Bahan pertemuan
A. Cakupan masy. yg dpt mengakses gawat

darurat level 1
B. Biaya Administrasi per pengakses gadar
A. Cakupan masy. yg dpt mengakses gawat
darurat level 1
B. Biaya bahan rekam medik per pasien
A. Cakupan sarkes dg kemampuan gawat
darurat level 1
B. Setiap sarkes yg mempunyai kemampuan
gadar level 1 mendapat 10 exemplar
C. Harga Juklak/juknis per exemplar
A. Cakupan sarkes dg kemampuan gawat
darurat level 1
B. Harga Pedoman gawat darurat
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
Frekuensi pertemuan
Transport per peserta per 1 x pertemuan
Frekuensi pertemuan
Biaya Akomodasi pertemuan 1 orang
Frekuensi pertemuan
Bahan pertemuan per peserta per 1 x
pertemuan
A*B
A*B
A*B*C
A*B
A*B*C
A*B*C
A*B*C
79
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
a. Pertemuan Lintas Sektoral
VARIABEL
3
Akomodasi pertemuan
Bahan pertemuan
KOMPONEN
D.
E.
F.
D.
E.
F.
D.
E.
F.
4
Frekuensi pertemuan
Frekuensi pertemuan
Frekuensi pertemuan
pertemuan
RUMUS
5
A*B*C
A*B*C
A*B*C
80
1.
Jenis Pelayanan
: III. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
: 17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang Dilakukan Penyelidikan Epidemiologi < 24 jam
: Cakupan Desa/kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam adalah Desa/kelurahan mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB)
yang ditangani < 24 jam oleh Kab/Kota terhadap KLB periode/kurun waktu tertentu.
: Jumlah kejadian Luar Biasa (KLB) di Desa/ Kelurahan yang ditangani < 24 jam periode/ kurun waktu tertentu.
: Jumlah Kejadian Luar biasa (KLB) yang terjadi pada wilayah Desa/ Kelurahan pada periode/kurun waktu yang sama.
4.
Target Tahun 2015
: 100%
5.
Rumus
:
Cakupan KLB Desa/
Kelurahan yang
ditangani < 24 jam
Jumlah KLB di desa/kelurahan yang ditangani <24 jam dalam periode

tertentu
Jumlah KLB di desa/kelurahan yang terjadi pada periode yang sama
x 100%
6.
Langkah Kegiatan
: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
Pengumpulan data;
Penyajian dan analisis data;
Diseminasi;
Pencegahan dan pengendalian KLB;
Monitoring dan evaluasi;
Pelatihan
7.
Rujukan
: 1)
2)
3)
UU nomor 4 tahun 1984 tentang wabah penyakit menular (sebagai referensi utk pembuatan SK Bupati/Walikota/Perda);
PP No. 40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
SK Menkes No. 949/Menkes/SK/VIII/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini KLB;
81
KOMPONEN
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
4
III PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB
IK-17 Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang Dilakukan Penyelidikan Epidemiologi < 24 jam
1. SKD-KLB
Transport petugas
A. Frekeuns SKD-KLB
B. Lama SKD-KLB per survey
C. Jumlah petugas SKD-KLB
D. Transport petugas SKD-KLB per orang per hari
Bahan / ATK SKD-KLB
A. Frekeunsi SKD-KLB
B. Lama SKD-KLB per survey
C. Jumlah petugas SKD-KLB
D. Biaya bahan SKD-KLB per survey
2 Pengolahan dan Analisis Data
Honor pengelola & analisis data
A. Frekeunsi SKD-KLB
B. Jumlah tenaga pengolahan & analisis data KLB
C. Jenis KLB
D. Frekuensi KLB
E. Honor petugas pengolah & analisis data (1xKLB)
Bahan ATK
A. Frekuensi KLB
B. Bahan ATK KLB per KLB
Tinta printer
A. Jenis KLB
B. Jumlah tenaga pengolahan an analisis data KLB
C. Harga tinta printer per unit
D. 1 satu petugas pengolah dan analisis data
memerlukan 1 tinta printer untuk 1 x klb
3 Desiminasi Informasi
Transport narasumber
A. Frekuensi KLB
B. Frekuensi Desiminasi KLB
C. Jumlah narasumber desiminasi informasi KLB
D. Honor narasumber desiminasi KLB per orang
Buletin epidemiologi
A. Frekuensi KLB
B. Cakupan desa/keluarahan mengalami KLB yang
ditangani < 24 jam
C. Harga satuan buletin epidemiologi
4 Penyelidikan KLB
Transport petugas Puskesmas
A. Frekuensi KLB
B. Jumlah petugas KLB (Puskesmas) per
Puskesmas
C. Jumlah Puskesmas
D. Transport petugas KLB (Puskesmas)
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B
(A * B * C) * D
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C*D*E
82
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
5 Pengelolaan dan Upaya Pencegahan

Penularan
6 Seminar Hasil
VARIABEL
3
Transport petugas Kab/Kota
Honor petugas pengelolaan dan

pencegahan penularan
Transport peserta seminar
KOMPONEN
4
A. Frekuensi KLB
B. Jumlah petugas KLB (Kab)
C. Transport petugas KLB (Kab)
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
D.
Frekeunsi SKD-KLB
Jumlah tenaga pengolahan & analisis data KLB
Jenis KLB
Frekuensi KLB
Honor petugas pengolah & analisis data (1xKLB)
Frekuensi seminar hasil
Jumlah peserta seminar hasil dari tk Puskesmas
Transport peserta seminar dari tk Puskesmas
KLB
Jumlah peserta seminar hasil dari tk Kabupaten
Transport peserta seminar dari tk Kabupaten
KLB
Biaya akomodasi seminar
A.
B.
C.
D.
A.
B.
C.

Biaya bahan seminar hasil
Frekeunsi rekomendasi dan tindak lanjut
Jumlah petugas rekomendasi dan tindak lanjut
Transport petugas rekomendasi & tindak lanjut
D.
E.
Akomodasi seminar
Bahan seminar
7 Rekomendasi dan tindak lanjuit
Honor petugas rekomendasi dan

tindak lanjut
RUMUS
5
A*B*C
A*B*C*D*E
(A * B * C) + (A* D* E)
A * (B + C) * D
A * (B + C) * D
A*B*C
83
1.
Jenis Pelayanan
: IV. PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
2.
Indikator
Pembilang
Penyebut
: 18. Cakupan Desa Siaga Aktif

: Cakupan Desa Siaga Aktif adalah desa yang mempunyai Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau UKBM lainnya yang buka setiap
hari dan berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan dasar, penanggulangan bencana dan kegawatdaruratan, surveilance
berbasis masyarakat yang meliputi pemantauan pertumbuhan (gizi), penyakit, lingkungan dan perilaku sehingga
masyarakatnya menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dibandingkan dengan jumlah desa siaga yang dibentuk.
: Jumlah desa siaga yang aktif di satu wilayah pada kurun waktu tertentu.
: Jumlah desa siaga yang dibentuk di satu wilayah pada kurun waktu tertentu.
4.
Target Tahun 2015
: 80%
5.
Rumus
:
Cakupan Desa
Siaga Aktif
Jumlah Desa siaga yg aktif

Jumlah Desa Siaga yg dibentuk
x 100%
6.
Langkah Kegiatan
: 1) Persiapan
a) Persiapan Petugas:
Pelatihan Bidan (1 desa: 1 Bidan)
Pelatihan Kader dan Toma (1 desa: 2 kader + 1 toma) selama 4 hari: 3 hari di kelas, 1 hari di lapangan
b) Persiapan Masyarakat:
Pembentukan forum melalui pertemuan Tingkat Desa (3 kali/tahun)
Survei Mawas Diri (pendataan ke lapangan atau pertemuan rembuk desa) 2 kali/tahun)
Musyawarah Masyarakat Desa: 2 kali/tahun

2) Pelaksanaan
a) Pelayanan kesehatan dasar;
b) Kader dan toma melakukan surveilan berbasis masyarakat (pengamatan sederhana) thd KIA, Gizi, Kesling, Penyakit,
PHBS, melakukan pendataan PHBS dengan survei cepat;
c) Pertemuan tindak lanjut penemuan hasil surveilans dalam rangka meningkatkan kewaspadaan dini masyarakat (1
bulan sekali)
d) Alih pengetahuan dan olah ketrampilan melalui pertemuan: 2 kali/tahun
e) Pertemuan Forum Masyarakat Desa untuk membahas masalah kesehatan dengan memanfaatkan forum yang ada di
desa (1bulan sekali).
7.
Rujukan
: 1). Kepmenkes Nomor 564/VIII tahun 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.
2) Juknis penggerakan dan pemberdayaan masyarakat dalam pengambangan desa siaga.
3) Juknis pengembangan dan penyelenggaraan Pos Kesehatan Desa
84
JP
LANGKAH KEGIATAN
VARIABEL
1
2
3
IV PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
IK-18 Cakupan Desa Siaga Aktif
1. Persiapan
A. Persiapan Petugas
- Pelatihan Bidan
Transport peserta
KOMPONEN
4
A.
B.
C.
peserta
D.
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.

Kab/Kota
A.
B.
C.
D.
narasumber lokal
A.
B.
C.
D.
E.
Frekuensi pelatihan Bidan (petugas Desi)

Jumlah angkatan pelatihan Bidan (petugas
Desi)
Jumlah peserta pelatihan Bidan (petugas
Desi) per angkatan
Desi)
Lama pelatihan Bidan (petugas Desi)
Desi) per angkatan
Uang harian peserta pelatihan per
peserta per hari
Desi)
Jml narasumber lokal pelatihan Bidan
(petugas Desi) per angk.
orang
Jml angk. pelatihan Bidan (petugas Desi)
Jml narasumber luar pelatihan Bidan
orang
Desi)
Jml narasumber lokal pelatihan Bidan
per orang hari
RUMUS
5
A * B * C* D
A * B * C * D* E
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
85
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
narasumber luar
KOMPONEN
A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Bahan pelatihan
G.
A.
B.
C.
- Pelatihan Kader dan Toma
Transport peserta
D.
A.
B.
C.
peserta
D.
A.
B.
C.
D.
E.
4
Desi)
Jumlah narasumber luar pelatihan Bidan
(petugas Desi) per angkatan
Desi)
Desi) per angkatan
Jumlah narasumber lokal pelatihan Bidan
Jumlah narasumber luar pelatihan Bidan
Desi)
Desi) per angkatan
Bahan pelatihan Bidan (petugas Desi)
Frekuensi pelatihan Kader dan Toma
Jumlah angkatan pelatihan Kader dan
Toma
Jumlah peserta pelatihan Kader dan Toma
per angkatan
Toma
Lama pelatihan Kader dan Toma
per angkatan
Uang harian peserta pelatihan per peserta
per hari
RUMUS
5
A*B*C*D*E
A * B * C * (D+E+F) * G
A*B*C*D
A * B * C* D
A * B * C * D* E
86
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
KOMPONEN
A.
B.
C.
D.

Kab/Kota
A.
B.
C.
D.
narasumber lokal
A.
B.
C.
D.
E.
narasumber luar
A.
B.
C.
D.
E.
Akomodasi pelatihan
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
4
Toma
Jml narasumber lokal pelatihan Kader dan
Toma per angk.
orang
Toma
Jml narasumber luar pelatihan Kader dan
Toma per angk.
orang
Toma
Jml narasumber lokal pelatihan Kader dan
Toma per angk.
per orang hari
Toma
Jumlah narasumber luar pelatihan Kader
dan Toma per angkatan
Jumlah angkatan pelatihan Kader & Toma
per angkatan
Jumlah narasumber lokal pelatihan Kader
Jumlah narasumber luar pelatihan Kader
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C*D
A*B*C*D*E
A*B*C*D*E
A * B * C * (D+E+F) * G
87
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
VARIABEL
3
Bahan pelatihan
KOMPONEN
A.
B.
C.
D.
Persiapan Masyarakat
Pembentukan Forum Desi

pembentukan forum Desi
Bahan adm. pembentukan forum
Desi
Akomodasi pertemuan
pembentukan forum Desi
Survei Mawas Diri (Pendataan/ Transport peserta pertemuan

Pertemuan Rembuk Desa)
survey mawas diri
Bahan adm. survei mawas diri
Akomodasi pertemuan survei

mawas diri
Musyawarah Masyarakat Desa Transport peserta musyawarah

masyarakat desa
Bahan adm. musyawarah

masyarakat desa
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
Akomodasi pertemuan musyawarah A.
masyarakat desa
B.
C.
2. Pelaksanaan
a. Pelayanan Kesehatan Dasar
4
Toma
per angkatan
Bahan pelatihan Kader dan Toma
Frekuensi pertemuan
Frekuensi pertemuan
pertemuan
Frekuensi pertemuan
Frekuensi survei mawas diri
Jumlah peserta
Transport per peserta per 1 x survei
Frekuensi survei mawas diri
Jumlah peserta
Bahan survei per peserta per 1 x survei
Frekuensi pertemuan
Frek. pertemuan musyawarah masy. desa
Jumlah peserta pertemuan musyawarah
masyarakat desa
Frekuensi musyawarah masyarakat desa
Jumlah peserta pertemuan musyawarah
masyarakat desa
Bahan per peserta per 1 x pertemuan
Frekuensi pertemuan
RUMUS
5
A*B*C*D
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
Teritegrasi dengan indikator sebelumnya
88
JP
1
LANGKAH KEGIATAN
2
b. Surveilan berbasis masyarakat
KOMPONEN
VARIABEL
3
Transport petugas surveilan
A.
B.
C.
A.
Bahan adm. surveilan
B.
C.
Akomodasi pertemuan surveilan
A.
berbasis mayarakat
B.
C.
c. Pertemuan tindak lanjut hasil surveilan Transport peserta pertemuan tindak A.
B.
lanjut hasil surveilan
C.
A.
Bahan adm. tindak lanjut hasil
surveilan
B.
C.
Akomodasi pertemuan tindak lanjut A.
hasil surveilan
B.
C.
d. Pertemuan (alih pengetahuan dan olah Transport peserta pertemuan
A.
keterampilan)
B.
C.
A.
Bahan adm.
B.
C.
Akomodasi pertemuan
A.
B.
C.
e. Pertemuan Forum Masyarakat Desa Transport peserta pertemuan forum A.
B.
masyarakat desa
Bahan adm. Forum masyarakat
desa
A.
B.
Akomodasi pertemuan forum

masyarakat desa
C.
A.
B.
C.
4
Frekuensi Surveilan berbasis masyarakat
Jumlah petugas surveilan berbasis masy.
Transport per peserta per 1 x survei
Frekuensi survei berbasis masyarakat
Jumlah peserta surveilan berbasis masy.
Frekuensi pertemuan
Frekuensi pertemuan
Frekuensi pertemuan
pertemuan
Frekuensi pertemuan
Frekuensi pertemuan
Frekuensi pertemuan
Bahan pert. / peserta / 1 x pertemuan
Frekuensi pertemuan
Frekuensi pertemuan forum masy. desa
Jml peserta pertemuan forum masy. desa
Frekuensi pertemuan forum masy. desa
Jumlah peserta pertemuan forum
masyarakat desa
Frekuensi pertemuan
RUMUS
5
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
A*B*C
89

Permenkes No 741 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permenkes No 741 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI

Himpunan Produk Hukum

PERMENKES NO. 741/MENKES/PER/VII/2008

Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan Dan Pengawasan

Hasil Rekomendasi Sidang Dewan Pertimbangan Otonomi Daerah

PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

Himpunan Produk Hukum

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Daerah Otonom selanjutnya disebut Daerah adalah kesatuan masyarakat hukum

1. Kabupaten/Kota menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai SPM Kesehatan.

Himpunan Produk Hukum

PERMENKES NO. 741/MENKES/PER/VII/2008

13) 13. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 100%

Bupati/Walikota bertanggungjawab dalam penyelenggaraan pelayanan

SPM Kesehatan yang ditetapkan merupakan acuan dalam perencanaan program

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Bupati/Walikota menyampaikan laporan teknis tahunan kinerja penerapan dan

Menteri Kesehatan melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penerapan SPM

Menteri Kesehatan memfasilitasi pengembangan kapasitas melalui peningkatan

Himpunan Produk Hukum

PERMENKES NO. 741/MENKES/PER/VII/2008

Fasilitasi pengembangan kapasitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa

Pendanaan yang berkaitan dengan kegiatan penyusunan, penetapan,

Menteri Kesehatan melakukan pembinaan teknis atas penerapan dan

Menteri Kesehatan dalam melakukan pengawasan teknis atas penerapan dan

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Gubernur selaku wakil pemerintah di daerah dalam melakukan pengawasan

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Himpunan Produk Hukum

Himpunan Produk Hukum

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

bahwa dalam rangka pembinaan sebagaimana tercantum dalam

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 100.05-76

: Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

di Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam lampiran

Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud diktum kesatu

Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Menteri

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)

Lampiran I Keputusan Menteri Kesehatan

Dalam menentukan rencana pencapaian dan penerapan SPM, pemerintah daerah

c. Perhitungan pembiayaan atas target pencapaian SPM, analisa standar belanja

Pengintegrasian rencana pencapaian SPM ke dalam RPJMD dilakukan dengan

Mekanisme perencanaan pembiayaan pencapaian SPM bidang kesehatan

3. pemerintah daerah menetapkan target tahunan pencapaian SPM mengacu

Adapun uraian kegiatan dan biaya dalam rangka penyusunan perencanaan

Puskesmas/ Rumah Sakit/ Balai/ praktek perorangan/swasta/ Unit

Lampiran Kepmenkes Nomor : 828/MENKES/SK/IX/2008

I. PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Jml Ibu Hamil yg memperoleh pelayanan

Lampiran Kepmenkes Nomor : 828/MENKES/SK/IX/2008

Lampiran Kepmenkes Nomor : 828/MENKES/SK/IX/2008

2. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

Lampiran Kepmenkes Nomor : 828/MENKES/SK/IX/2008

Jumlah Komplikasi kebidanan yang mendapat

Lampiran Kepmenkes Nomor : 828/MENKES/SK/IX/2008

13) Buku pedoman penyelenggaraan RS PONEK 24 jam;

Lampiran Kepmenkes Nomor : 828/MENKES/SK/IX/2008

3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi

Jumlah ibu bersalin yg ditolong oleh tenaga

Lampiran Kepmenkes Nomor : 828/MENKES/SK/IX/2008